探究醫(yī)學(xué)生外科學(xué)臨床技能培訓(xùn)新模式
我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育體系不同于歐美各國(guó)，學(xué)生通過(guò) 高考進(jìn)入醫(yī)科院校學(xué)習(xí)。那么怎樣探索醫(yī)學(xué)生外科學(xué)臨床技能培訓(xùn)新模式?
臨床技能訓(xùn)練始終在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中占主要地 位，高等醫(yī)學(xué)教育要求在課程目標(biāo)中進(jìn)一步確立其重 要性，實(shí)現(xiàn)臨床技能訓(xùn)練與知識(shí)掌握兩個(gè)維度的結(jié) 合|1]。因此，強(qiáng)化臨床技能教學(xué)，已成為各大教學(xué)醫(yī) 院教學(xué)工作的主要內(nèi)容。
隨著《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》與《醫(yī)療糾紛 及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)，新的醫(yī)療服務(wù)模式已 從“純生物學(xué)”模式轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;生理-心理-社會(huì)-環(huán)境”模 式，醫(yī)患關(guān)系逐步從傳統(tǒng)的醫(yī)方主導(dǎo)、患者盲從的模式 向醫(yī)患平等、相互尊重的新型模式轉(zhuǎn)變，患者的維權(quán)意 識(shí)逐步提高，提供給教師進(jìn)行真人示教的機(jī)會(huì)就會(huì)逐 步減少。醫(yī)學(xué)生雖然具備了較豐富的理論知識(shí)，但與 患者交流和在患者身上進(jìn)行臨床操作訓(xùn)練的機(jī)會(huì)在日益減少。這些變化都極大地影響了臨床技能教學(xué)任務(wù) 的完成。
1國(guó)外臨床技能培訓(xùn)的現(xiàn)狀
國(guó)際上的醫(yī)學(xué)教育更加崇尚“精英”教育的精神， 不同于國(guó)內(nèi)，多以長(zhǎng)學(xué)制教育為主。以醫(yī)學(xué)教育較為 發(fā)達(dá)成熟的美國(guó)為例，醫(yī)學(xué)院校一般招收至少修完大 學(xué)3-4年課程并取得學(xué)士學(xué)位的畢業(yè)生，隨后繼續(xù)完 成4年醫(yī)學(xué)博士學(xué)位的學(xué)習(xí)(實(shí)習(xí)前教學(xué))畢業(yè)后才 能夠正式進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育，尤其是對(duì) 于臨床技能的培訓(xùn)始終走在國(guó)際前列，主要取決于其 內(nèi)因和外因。內(nèi)因即這些具有高等教育背景的醫(yī)學(xué)生 具有穩(wěn)定的專業(yè)思想和寬泛的自然或社會(huì)科學(xué)基礎(chǔ)， 心智等方面已經(jīng)非常成熟選擇醫(yī)學(xué)院深造是深思熟 慮的結(jié)果，有著較高的學(xué)習(xí)動(dòng)力和熱情。而外因則在 于美國(guó)的醫(yī)學(xué)院校始終堅(jiān)持將課堂理論教學(xué)與臨床教 學(xué)相結(jié)合121,采取同伴互助學(xué)習(xí)(PeenAssisted Lean- ng、小組學(xué)習(xí)(Woikhop Pcgm)13!、模擬教育14]等 教學(xué)模式整合外科臨床技能培訓(xùn)課程，并貫穿于4年 的實(shí)習(xí)前教學(xué)階段。通過(guò)2 — 3年的實(shí)習(xí)前臨床醫(yī)學(xué)基本技能與診療技術(shù)的強(qiáng)化訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)生自畢業(yè)后步 入臨床伊始，就已經(jīng)擁有了較熟練的臨床技能并因此 充滿自信|51，能以樂(lè)觀的心態(tài)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，從而較 快完成從醫(yī)學(xué)生到準(zhǔn)醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換，從而保證了醫(yī) 療質(zhì)量。
2國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)臨床技能教學(xué)模式的缺陷
我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育體系不同于歐美各國(guó)，學(xué)生通過(guò) 高考進(jìn)入醫(yī)科院校學(xué)習(xí)。高中生的心理尚不夠成熟 知識(shí)面相對(duì)狹窄，自主和創(chuàng)新學(xué)習(xí)能力欠缺，動(dòng)手實(shí)踐 能力低下，相對(duì)需要更為大量的教學(xué)時(shí)間和資源的投 入。但影響我國(guó)臨床技能教學(xué)效果更為重要的外因 是，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校普遍采用“在校學(xué)習(xí)(實(shí)習(xí)前教學(xué)) +臨床實(shí)習(xí)(臨床教學(xué))”兩階段相對(duì)獨(dú)立的培養(yǎng)模 式，客觀上影響了臨床技能教學(xué)課程體系的連貫性。
以軍醫(yī)大學(xué)的外科學(xué)臨床教學(xué)為例，近年來(lái)對(duì)于 臨床醫(yī)學(xué)五年制專業(yè)采取“3 + 2”的培養(yǎng)模式，即3年 基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)+2年臨床實(shí)習(xí)。學(xué)生僅于第3學(xué)年完 成動(dòng)物外科(手術(shù)學(xué)基礎(chǔ))、物理診斷學(xué)和衛(wèi)勤演習(xí) (包含野戰(zhàn)手術(shù)、清創(chuàng)等操作)3門與臨床技能相關(guān)的 課程，此后大多在進(jìn)入附屬醫(yī)院學(xué)習(xí)的第2年才開(kāi)始 接觸外科學(xué)相關(guān)科室，嚴(yán)重缺乏外科臨床技能的訓(xùn)練。 實(shí)習(xí)學(xué)員面對(duì)大量的外科臨床基本技能操作，明顯感 到力不從心。醫(yī)院不得不花費(fèi)大量的人力、物力對(duì)實(shí) 習(xí)學(xué)員重新進(jìn)行外科臨床技能的培訓(xùn)，而學(xué)員面臨著 畢業(yè)分配、考研究生的巨大壓力，由此產(chǎn)生畏懼、厭惡 感，從而逃避實(shí)習(xí)，影響了臨床教學(xué)的效果。
因此，對(duì)比國(guó)外知名醫(yī)學(xué)院校課程培養(yǎng)體系151, 我國(guó)外科學(xué)臨床技能教學(xué)模式目前主要存在三方面的 問(wèn)題。
在實(shí)習(xí)前教學(xué)階段，課程設(shè)置不夠合理，臨床技能 相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容較少，通常僅有外科手術(shù)基礎(chǔ)等課程， 未能充分利用實(shí)習(xí)前階段相對(duì)充裕的學(xué)習(xí)時(shí)間，使學(xué) 生在進(jìn)入臨床前無(wú)法扎實(shí)、熟練地掌握教學(xué)大綱所要 求的外科臨床基本操作技能，在實(shí)習(xí)后難以在短時(shí)間 內(nèi)適應(yīng)臨床工作的要求。此外，各院校間教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)不 統(tǒng)一，理論教材、手術(shù)演示錄像等均較為陳舊，學(xué)生在 實(shí)踐中缺少標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)模板，因此難以保證實(shí)踐課程 教學(xué)的規(guī)范性。
在臨床教學(xué)階段，院校對(duì)于臨床各科室教學(xué)水平 的監(jiān)督和評(píng)價(jià)尚不規(guī)范，導(dǎo)致各教學(xué)醫(yī)院、各科室的教 學(xué)質(zhì)量參差不齊。其次，國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)大的臨床教學(xué) 中心有能力組織開(kāi)展規(guī)范的模擬化教學(xué)，學(xué)生依靠實(shí) 習(xí)工作，不能滿足強(qiáng)化和提高臨床技能的需要。因此， 如何為實(shí)習(xí)學(xué)員提供更多的臨床病例以外的實(shí)踐機(jī) 會(huì)，并組織其嚴(yán)格進(jìn)行訓(xùn)練，最終制度化、規(guī)范化和科學(xué)化，已越來(lái)越被界內(nèi)人士甚至社會(huì)關(guān)注。長(zhǎng)海醫(yī)院在國(guó)內(nèi)大型教學(xué)醫(yī)院中較早開(kāi)展模擬人或模型教學(xué)，收到了良好效果。但由于外科各相關(guān)科室均缺乏對(duì)于實(shí)習(xí)生進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范化模擬人或模型教學(xué)的計(jì)劃，影響了學(xué)生參與模擬教學(xué)的效果和積極性。此外，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的臨床技能考核制度普遍欠客觀，只有包括我院在內(nèi)的少數(shù)單位開(kāi)展了客觀規(guī)范化考核(OCE)。傳統(tǒng)的考核方式易受病例選擇、分組抽簽和評(píng)分等多種混雜因素的影響，缺乏規(guī)范性和嚴(yán)密性難以客觀反映學(xué)員對(duì)外科臨床技能的實(shí)際掌握水平。
實(shí)習(xí)前教學(xué)與臨床教學(xué)的連貫性較差，缺少一套完整的臨床技能教學(xué)體系。學(xué)生在進(jìn)入外科實(shí)習(xí)前，對(duì)手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)的大部分知識(shí)內(nèi)容已經(jīng)遺忘或者熟練度明顯減低，并且將以往未能得到及時(shí)糾正的不良操作習(xí)慣帶入臨床工作中，因此常常因操作欠規(guī)范、不熟練而使自信心受到打擊。為了盡快適應(yīng)并承擔(dān)外科實(shí)習(xí)的工作，實(shí)習(xí)生不得不反攻，重新花費(fèi)大量精力復(fù)習(xí)理論、練習(xí)技能，大大影響了實(shí)習(xí)教學(xué)的進(jìn)度。
3探索外科臨床技能教學(xué)的新模式
經(jīng)過(guò)充分考察我國(guó)外科臨床技能教學(xué)現(xiàn)狀，針對(duì)存在的不足，在總結(jié)以往教學(xué)工作，廣泛借鑒國(guó)內(nèi)外著名醫(yī)科院校的成功做法、經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上161，對(duì)軍醫(yī)大學(xué)外科臨床技能教學(xué)模式進(jìn)行了創(chuàng)新性的探索和實(shí)踐，主要以實(shí)習(xí)前階段和臨床教學(xué)階段為切入點(diǎn)，優(yōu)化教學(xué)方法和手段，并對(duì)兩個(gè)教學(xué)階段進(jìn)行合理的銜接與整合，建立較為完善的外科學(xué)臨床教學(xué)模式。
3 1積極開(kāi)展臨床模擬教學(xué)項(xiàng)目建設(shè)
根據(jù)教學(xué)大綱和醫(yī)院的具體條件，在教學(xué)管理部門的主持下多次召開(kāi)各教學(xué)科室的專門教學(xué)會(huì)議，建設(shè)和擴(kuò)展實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練項(xiàng)目。目前，中心可開(kāi)展的教學(xué)訓(xùn)練項(xiàng)目合計(jì)有34項(xiàng)，其中，臨床技能模擬訓(xùn)練中心實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目涉及診斷學(xué)、無(wú)菌術(shù)、內(nèi)科、外科學(xué)、急救醫(yī)學(xué)、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、眼科、兒科和神經(jīng)內(nèi)科等操作。可以認(rèn)為，臨床教學(xué)中心建成后全面加強(qiáng)了臨床技能教學(xué)，促進(jìn)了學(xué)生對(duì)臨床技能操作等內(nèi)容的學(xué)習(xí)和掌握。
臨床技能中心實(shí)行開(kāi)放式的制度，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床教師具體指導(dǎo)，給學(xué)生創(chuàng)造反復(fù)模擬練習(xí)臨床技能的機(jī)會(huì)，培養(yǎng)學(xué)生各種規(guī)范化操作技能和臨床思維能力，以彌補(bǔ)目前實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐的不足。教學(xué)中心由醫(yī)院教務(wù)科下達(dá)教學(xué)任務(wù)，服務(wù)于臨床各教研室，提高了臨床技能中心的利用率，優(yōu)化了教育資源，符合高校實(shí)驗(yàn)室改革的方向，為同類實(shí)驗(yàn)室的管理體制改革積累了經(jīng)驗(yàn)。
3.2建設(shè)精品課程和配套的特色教材
面向處于實(shí)習(xí)前階段的醫(yī)學(xué)生，有針對(duì)性地開(kāi)設(shè)• 601°了 “臨床基本操作技能”選修課，組織臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的 教學(xué)專家編寫(xiě)了配套教材，并引進(jìn)國(guó)外的相關(guān)教學(xué)素 材，制作了示范光盤。全程使用雙語(yǔ)授課，增強(qiáng)學(xué)生臨 床應(yīng)用型英語(yǔ)的聽(tīng)說(shuō)能力。以申報(bào)國(guó)家級(jí)精品課程為 契機(jī)，架設(shè)了網(wǎng)絡(luò)授課系統(tǒng)，在線投放授課教案、幻燈 片，手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)多媒體教學(xué)錄像，并由學(xué)校網(wǎng)絡(luò) 部門負(fù)責(zé)定期進(jìn)行維護(hù)、更新。此外，還組織一線臨床 教師，重新編寫(xiě)了手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)課程的規(guī)范化教學(xué)材料， 撰寫(xiě)手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)配套視聽(tīng)材料的大綱和腳本并對(duì)全 部示范手術(shù)進(jìn)行了分鏡頭拍攝和錄制，以彌補(bǔ)目前國(guó) 內(nèi)該教學(xué)素材的缺乏。
3.3促進(jìn)OSCE的實(shí)施
OSCE：61是一種以客觀的方式評(píng)估臨床能力的考 核方法，即在模擬臨床場(chǎng)景下，使用模型、標(biāo)準(zhǔn)化病人 (SP)甚至病人來(lái)測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，同時(shí)它也 是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的綜合能力評(píng)估方法。 在臨床醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，與傳統(tǒng)的技能操作考試和床邊 考試等方法相比，OSE能夠更全面、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)臨床能 力，同時(shí)通過(guò)統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，弱化主考教師主觀評(píng)分差 異和縮小SP表現(xiàn)差異等措施來(lái)提高評(píng)價(jià)的客觀 性171，因而它已經(jīng)發(fā)展成為當(dāng)前公認(rèn)的最有效的臨 床醫(yī)學(xué)綜合能力評(píng)價(jià)方法。隨著臨床技能模擬訓(xùn)練中 心的建立，我們?cè)谥行脑O(shè)立了臨床多站考試中心，作為 臨床出科考試和O9CE的考場(chǎng)。平時(shí)擇優(yōu)選拔實(shí)習(xí)生 作為標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)的培訓(xùn)對(duì)象，進(jìn)行系統(tǒng)、全面的 SP培訓(xùn)，同時(shí)結(jié)合模擬設(shè)備進(jìn)行技能教學(xué)和訓(xùn)練，考 試時(shí)分作5 — 6個(gè)考站，進(jìn)行OSE主要包括采集病 史、全身體格檢查(選部分內(nèi)容)、物理診斷和實(shí)驗(yàn)室 檢查、臨床基本技能操作、術(shù)前準(zhǔn)備、診斷能力、制定治 療計(jì)劃、圍手術(shù)期處理、與患者交流和教育咨詢能力等 方面的考核。在今后的考核中，增加模擬臨床情景的 急診急救環(huán)境、問(wèn)題和設(shè)備，進(jìn)行模擬現(xiàn)場(chǎng)考核。充分 發(fā)揮臨床技能模擬訓(xùn)練中心的作用，制定詳細(xì)的訓(xùn)練 計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)，為學(xué)生開(kāi)放技能訓(xùn)練中心，不斷提高學(xué)生 的臨床基本技能水平，為臨床實(shí)習(xí)和實(shí)際操作打下良 好的基礎(chǔ)，保證臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)質(zhì)量，為社會(huì)培養(yǎng) 更多優(yōu)秀的臨床醫(yī)學(xué)人才。
3.4外科學(xué)臨床技能教學(xué)新模式的實(shí)踐效果
通過(guò)采取以上措施，逐步形成了集臨床前教學(xué)、臨 床實(shí)習(xí)教學(xué)和畢業(yè)前考核方法為一體“規(guī)定性”和 “自主性”實(shí)踐項(xiàng)目有機(jī)結(jié)合，模擬教學(xué)與床邊真人教 學(xué)相互補(bǔ)充，實(shí)際操作配以計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)輔之的 醫(yī)學(xué)生外科臨床技能教學(xué)體系。新的外科臨床技能教 學(xué)體系的實(shí)施激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情，有效提 高了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性;同時(shí)，也推動(dòng)了教師教育思想 的轉(zhuǎn)變，使其更加重視實(shí)踐教學(xué)和對(duì)學(xué)生實(shí)際工作能 力的培養(yǎng)，有效促進(jìn)了醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力和綜合素質(zhì)的提高。
新的實(shí)踐教學(xué)體系顯著增強(qiáng)了學(xué)生的參與性、自 主性，體現(xiàn)了學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的主體地位，受到學(xué)生 的廣泛歡迎和好評(píng)。近2年來(lái)的教學(xué)質(zhì)量測(cè)評(píng)結(jié)果顯 示，學(xué)生對(duì)于實(shí)踐性課程包括臨床前課程及臨床實(shí)踐 課程的滿意度逐年增高，并顯著高于同期對(duì)理論課教 學(xué)給出的評(píng)分。選修臨床基本技能選修課程的學(xué)生人 數(shù)顯著增多，極大促進(jìn)了教師參與其中的興趣和積極 性。隨著學(xué)生參與意識(shí)的增強(qiáng)、參與程度的加深、參與 過(guò)程的延展，在不斷的學(xué)習(xí)、實(shí)踐中，教師的教育思想、 教學(xué)理念也發(fā)生了深刻的轉(zhuǎn)變，逐步擺脫了傳統(tǒng)的過(guò) 分重視知識(shí)傳承的教學(xué)觀念，更加重視實(shí)踐教學(xué)和對(duì) 學(xué)生實(shí)際工作能力的培養(yǎng)。
教學(xué)改革是學(xué)校教學(xué)建設(shè)永恒的主題，不斷提高 人才培養(yǎng)質(zhì)量以滿足醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要是醫(yī)學(xué)院校義不 容辭的社會(huì)責(zé)任。因此，必須長(zhǎng)期堅(jiān)持醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐 教學(xué)的改革和建設(shè)，主動(dòng)適應(yīng)社會(huì)的變化與發(fā)展，努力 培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才。
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