臨床醫(yī)學實踐教學的現狀及對策探析
在臨床教學實踐中，臨床教學的人才隊伍建設非常重要，臨床醫(yī)學實踐教學的現狀及對策是怎樣的?
醫(yī)學生的臨床實習是醫(yī)學教育過程的重要組成部分，是醫(yī)學生通過臨床實踐活動將自身的基礎理論、基本知識和基本技能轉化為獨立幫助病人的能力的重要階段。一方面，臨床畢業(yè)實習效果的好差、實習質量的高低，對一個醫(yī)學生的醫(yī)學生涯至關重要，因為實踐性的學習就集中在這個階段，這對就業(yè)極其重要;另一方面，也是考核醫(yī)學院校和教學醫(yī)院的醫(yī)學教育質量、檢測醫(yī)學生是否達到培養(yǎng)目標的重要標準之一，關系到醫(yī)學院校的可持續(xù)發(fā)展。
醫(yī)學的終極目標是治病救人。一個醫(yī)師能否救死扶傷，尤其是急救醫(yī)學醫(yī)師，關鍵是臨床工作能力。醫(yī)學是一門實踐性極強的科學，對醫(yī)學生動手能力的培養(yǎng)是醫(yī)學教育的一個重要組成部分，應貫穿從基礎到臨床教學的全過程。第一階段早期是基礎課階段的眾多實驗課，如解剖、組胚、生理、生化等;后期主要是專業(yè)課的臨床見習，在臨床教師的帶領下，通過對各類急危重癥患者的問診、體格檢查，驗證課堂上的內容。第二階段是臨床實習，是理論聯系實踐、理論指導實踐并檢驗理論的重要階段，這個階段大多為1年時間，這是醫(yī)學院校本科生學制多為5年的重要原因。
一 急劇增長的臨床實習需求與臨床實習基地不足
我國自20世紀90年代以來，醫(yī)學院校在擴招政策的指引下，招生規(guī)模不斷地調整，部分單獨建制的醫(yī)學院校的招生專業(yè)和規(guī)模逐漸擴大，但是教學醫(yī)院的數量卻沒有相應地增加。由此產生了急劇增長的臨床實習需求與臨床實習基地不足的巨大矛盾。其直接后果是學生沒有足夠數量的實習基地，但是為了保證實踐教學的質量，也不能降低教學醫(yī)院的軟硬件條件，只能尋求模擬人或影像資料來代替臨床見習和實習，這也是各醫(yī)學院校的臨床技能培訓中心如雨后春筍般地建立起來的原因之一，可是由于疾病的多樣性和個體的差異性，如何保證見習和實習質量是我們面臨的巨大現實問題。在教學實踐中我們經�？吹降默F象是每位實習醫(yī)生管理的病床已經從要求的6～8張有所減少，沒有足夠的病例數量的積累，不可能達到實習要求、保證實習的質量，這樣培養(yǎng)出的醫(yī)學人才難以擔當維護人們健康的重任。
為了解決這個矛盾，各醫(yī)學院校領導奔波于全國各地為學生尋求合適的實習基地，可以看到一個現象：具有一定規(guī)模的三甲醫(yī)院往往掛上幾個醫(yī)學院校實習基地、教學醫(yī)院或者附屬醫(yī)院的牌子，經過資源整合，目前的附屬醫(yī)院、教學醫(yī)院、實習基地等就數目而言基本能滿足臨床實習的需求。用人單位的要求一般是：為人誠實、基礎扎實、工作踏實、作風務實等，對于部分地方院校的實踐教學效果而言，根據用人單位的信息反饋，還是有一定的差距。對于有傳統(tǒng)教學任務的教學醫(yī)院而言，僅僅是實習學生數目的增加，但是較多的具有很高臨床水平的新加入教學隊伍的醫(yī)院，對于教學的領導、管理經驗略顯不足，對教學質量造成一定的影響。雖然實習醫(yī)院設立了專門的教學管理部門，具體負責實習醫(yī)師的思想、學習、工作和生活情況，但是往往流于形式，互動性不強。因此，制訂切實可行的教學醫(yī)院督導檢查制度，定期對所有的教學醫(yī)院進行考核，實行相應的獎懲制度和末位淘汰制度等很有必要成為可能，通過建立長效機制，制訂相應的規(guī)范、標準、條例等，對實習醫(yī)院中存在的問題及時反饋，不斷提高教學管理質量。
醫(yī)學院校也意識到了教學醫(yī)院發(fā)展的不平衡，對此想出了很多辦法，比如：2005年的本科教學評估之際，對教學醫(yī)院的規(guī)范化和管理制訂了詳盡的制度，起到了監(jiān)督、督促和指導的作用，不僅提高了教學醫(yī)院的帶教水平，對于教學醫(yī)院整體水平的提高也具有促進作用。2011年開始舉行的醫(yī)學生臨床技能操作比賽，在全國掀起了加強實習醫(yī)生技能培訓的熱潮，涌現出了很多出色的教學醫(yī)院和實習醫(yī)生，進一步推動了教學醫(yī)院對臨床實踐教學的重視。
二 教學醫(yī)院與教學隊伍不斷增長和擴大
在臨床教學實踐中，臨床教學的人才隊伍建設非常重要。面對不斷增加的醫(yī)學生，我們也在不斷地增加臨床學院、附屬醫(yī)院和教學醫(yī)院，但是傳統(tǒng)的醫(yī)學院校附屬醫(yī)院和教學醫(yī)院與新加入教學隊伍的醫(yī)院在教學理念和方法上存在差別。為了保證實習的質量，醫(yī)學院校要定期對臨床教學的骨干教師進行培訓和加強交流，統(tǒng)一思想，交流經驗，切磋技藝。
教學方法的更新是教學隊伍面臨的重要課題。對廣大醫(yī)學院校而言，各種PBL(problem-based learning)在基礎教學中作為新的教學模式日益為廣大教師所運用，此種教學方法是1968年加拿大麥克馬斯特大學醫(yī)學院首創(chuàng)，其核心是指以臨床問題作為激發(fā)學生學習的動力和引導學生把握學習內容的教學方法。在臨床實踐教學中，由此衍生出的CBL(case-based learning)或者CBS(case-based study)更具有不可替代的實效性，這就要求帶教老師要做好教學查房或者臨床病例討論。大多數老師對這些教學方法樂于接受，也頗受學生歡迎。教師課前要編寫病案，提出2～3個問題，然后向實習醫(yī)師布置課前預習內容，在教學查房實施過程中將疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現、治療原則等貫穿于這一典型病例中。還有專題式教學與之聯合應用，也取得了一定的實效。在“互聯網+”的背景下，大多數老師對慕課、網絡教學等也逐漸熟悉和掌握，進一步提高了師資隊伍的教學水平。
三 社會的需求和學生個人期望值之間存在差距
相對基礎學科而言，招聘高學歷人才有助于科研的后發(fā)優(yōu)勢，但對醫(yī)院而言，首要任務仍然是日常的臨床工作。然而社會上不良的風氣和導向，容易誤導學生認為高學歷等于高能力、學歷高于能力，部分醫(yī)院在招聘時均打出“非碩士、博士不要”的旗號，于是大部分醫(yī)學生在實習過程中紛紛忙于考研，無暇顧及必要的實習，忽視實踐教學。而大多數學生對畢業(yè)后的去向多為大型綜合性醫(yī)院，而這樣的醫(yī)院對人員的需求基本飽和。在臨床實習過程中，醫(yī)療糾紛對臨床工作的影響也對實習生產生了負面的影響，面對一些不夠理性的無理取鬧、法律與倫理的沖突，即便是資深的醫(yī)師也可能無能為力，這在某種程度上挫傷了一些學生實習的積極性。
醫(yī)生的臨床經驗，醫(yī)生在診療活動中積極的、主動的和充滿愛心以及責任心的實踐，是醫(yī)學的主流，是醫(yī)學效率、準確、可靠、安全和人性的保障。在醫(yī)學本科生的實習教學上，考慮到學校、醫(yī)院、社會和學生自身的各項因素，積極地加以革新、引導，充分發(fā)揮各方的優(yōu)勢，為社會輸送合格的醫(yī)學人才做保證。
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