論述臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育的新模式
由于每位學(xué)生的醫(yī)學(xué)本科教育水平良莠不齊，為保證臨床輪轉(zhuǎn)質(zhì)量，應(yīng)先接受短期的崗前培訓(xùn)，下面就來淺談臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育的新模式。
我國的研究生教育包括以臨床實踐為基礎(chǔ)的專業(yè)學(xué)位教育和以科研為基礎(chǔ)的學(xué)術(shù)學(xué)位教育;而在歐美國家一般沒有專門針對臨床醫(yī)療實踐的研究生教育，替而代之的是以臨床專業(yè)培訓(xùn)為目的的住院醫(yī)師培訓(xùn)，后者與醫(yī)學(xué)生前期接受的院校教育又是緊密銜接的[1]。住院醫(yī)師培訓(xùn)(Residency)是美國醫(yī)學(xué)生獨(dú)立行醫(yī)之前必須要經(jīng)歷的一個階段[2]。目前我國的住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃還處于探索階段，衛(wèi)計委規(guī)定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的對象是“從事或擬從事臨床工作的高等院校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科及以上層次畢業(yè)生”，這意味著臨床專業(yè)學(xué)位碩士及臨床專業(yè)學(xué)位博士畢業(yè)后均需面臨住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，只不過培訓(xùn)的時間稍微縮短。其實這部分學(xué)生在研究生教育期間大部分時間都在從事臨床工作，若畢業(yè)后仍要參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，這樣是不利于這部分醫(yī)生的成長的。為了能更好的處理好臨床專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)之間的銜接問題，近年來重慶、上海、武漢等地的諸多醫(yī)學(xué)院校相繼進(jìn)行改革，將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)統(tǒng)一起來，即研究生教育期間同時完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。國內(nèi)學(xué)者陳旻敏[3]研究認(rèn)為，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱“臨-住合一”)相結(jié)合是可行的，并且這種模式對專科醫(yī)師培養(yǎng)也是有利的。本文對國內(nèi)幾所高校推行“臨-住合一”的經(jīng)驗做一總結(jié)，希望這種全新的教育模式能得到很好的發(fā)展。
1 盡可能統(tǒng)一“臨-住合一”模式下研究生報考條件
發(fā)展“臨-住合一”的創(chuàng)新模式，首先要提高和統(tǒng)一專業(yè)學(xué)位研究生報考條件。各試點(diǎn)院校對報考學(xué)生的學(xué)歷要求為“全日制大學(xué)應(yīng)屆/往屆本科生”，且要求本科專業(yè)必須為“臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)”[4]。即便是如此嚴(yán)格的條件，報名專業(yè)學(xué)位的研究生仍由應(yīng)屆生和往屆生組成。由于往屆生已參加臨床工作，這部分人的臨床培訓(xùn)經(jīng)歷可能大不相同，有的可能已完成了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，有的卻從未接受過正規(guī)的住院醫(yī)師培訓(xùn)。如果所有的往屆生都要從新開始住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，這樣容易造成資源浪費(fèi)，唯一的解決辦法是將這兩部分人群區(qū)別對待：往屆畢業(yè)生若已取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段的合格證，在攻讀臨床專業(yè)學(xué)位的同時就直接進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二階段的�？婆嘤�(xùn);若從未參加或尚未完成住院醫(yī)師第一階段的規(guī)范化培訓(xùn)，可考慮同原單位協(xié)商繼續(xù)完成住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃第一階段后再進(jìn)入專業(yè)學(xué)位的培養(yǎng)程序。而對于應(yīng)屆畢業(yè)生報考臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生，錄取后可直接進(jìn)入“臨-住合一”計劃。
2 嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)、定期考核淘汰制、改變臨床轉(zhuǎn)博方案
由于每位學(xué)生的醫(yī)學(xué)本科教育水平良莠不齊，為保證臨床輪轉(zhuǎn)質(zhì)量，在臨床輪轉(zhuǎn)前，應(yīng)先接受短期的崗前培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要是本科階段必須掌握的基本技能。崗前培訓(xùn)結(jié)束后由學(xué)校統(tǒng)一組織考核，只有考試合格后才能進(jìn)入正式的臨床輪轉(zhuǎn)。進(jìn)入臨床輪轉(zhuǎn)后，學(xué)生會面臨出科考核、階段考核、畢業(yè)考核等諸多方式的評估，雖然各高校都制定了詳細(xì)的考核方案，但仍有部分學(xué)生對臨床輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)不重視，學(xué)習(xí)積極性不高。為此，華中科技大學(xué)制定了“定期考核淘汰制度”，如果學(xué)生在上述各種考核中未能通過，將被從“臨-住合一”計劃中淘汰，即使完成了學(xué)位課程、通過了答辯也不能拿到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證。衛(wèi)計委近年頒布的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》將培訓(xùn)分為兩個階段，第一階段時間為3年，主要是二級學(xué)科內(nèi)培養(yǎng);第二階段2年，主要是專科培養(yǎng)。為了能更好的適應(yīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，華中科大學(xué)在臨床專業(yè)學(xué)位碩士轉(zhuǎn)博士方案上也做了很大的調(diào)整：由以往的“2+3”模式變?yōu)?ldquo;3+2”，即專業(yè)學(xué)位碩士臨床轉(zhuǎn)博時間為碩士畢業(yè)當(dāng)年而非以往的畢業(yè)前一年，轉(zhuǎn)博后繼續(xù)攻讀2年博士學(xué)位，這2年即為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二階段的�？漆t(yī)師培養(yǎng)，這樣碩士及博士階段基本上同住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的兩個階段形成完美的融合。
3 統(tǒng)一臨床輪轉(zhuǎn)要求
各試點(diǎn)高校臨床輪轉(zhuǎn)計劃大同小異，合理的臨床輪轉(zhuǎn)計劃是培養(yǎng)高質(zhì)量的“臨-住合一”學(xué)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床輪轉(zhuǎn)的安排不僅要滿足國家對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的要求，同時要滿足住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求。以重慶醫(yī)科大學(xué)為例，碩士研究生入學(xué)后即進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)一年半，之后的一年半時間是專業(yè)所屬科室的臨床能力定向培養(yǎng)，臨床輪轉(zhuǎn)時間不少于33個月，其中至少要有6個月的時間擔(dān)任24h住院醫(yī)師，即住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段的要求[4]。而華中科技大學(xué)的輪轉(zhuǎn)計劃截然不同，專業(yè)學(xué)位碩士只能以二級學(xué)科身份參加“臨-住合一”計劃，換言之，讓專業(yè)學(xué)位碩士淡化以三級學(xué)科為主的培養(yǎng)模式，這種輪轉(zhuǎn)安排幾乎完全貼近住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院的內(nèi)科學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士臨床輪轉(zhuǎn)時間安排見表1。至于上述哪種臨床輪轉(zhuǎn)安排更為合理，對學(xué)生未來的臨床實踐和科研發(fā)展更有利，有待進(jìn)一步積累經(jīng)驗和總結(jié)分析。
4 嚴(yán)格的臨床能力考核體系
“臨-住合一”學(xué)生臨床能力培養(yǎng)質(zhì)量成為眾多改革試點(diǎn)院校擔(dān)心的問題，為了能為社會培養(yǎng)高校出一批高水準(zhǔn)的住院醫(yī)師，各試點(diǎn)高校制定了各種考核辦法。如重慶醫(yī)科大學(xué)制定了崗前培訓(xùn)、集中出科考核、階段考核及年度考核等各種嚴(yán)格的考核辦法，在培訓(xùn)的各個階段都做了詳細(xì)的要求。無論是如何嚴(yán)格的出科考試制度，部分院校仍然將出科考核權(quán)利交給培養(yǎng)科室，如果科室的出科考試過于形式，學(xué)生臨床培養(yǎng)過程中壓力變小，不能學(xué)到真正的臨床技能，將嚴(yán)重影響培養(yǎng)質(zhì)量。出現(xiàn)這些問題的關(guān)鍵在于臨床科室?guī)Ы汤蠋熂把芯可救瞬荒苷嬲斫?quot;臨-住合一"培養(yǎng)模式對受訓(xùn)者今后獨(dú)立進(jìn)行臨床實踐的重大意義。因此，嚴(yán)把出科考試及階段考核關(guān)是保證臨床培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵，學(xué)校應(yīng)加大宣傳力度，讓培養(yǎng)醫(yī)院科室、帶教老師、專業(yè)學(xué)位研究生、用人單位能全面了解這種創(chuàng)新模式的前景。5 加強(qiáng)臨床科研訓(xùn)練
“臨-住合一”研究生的臨床科研水平也是衡量這種創(chuàng)新模式的重要指標(biāo)。同濟(jì)大學(xué)對2010 年參加“臨-住合一”計劃的研究生培訓(xùn)情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)近半數(shù)的學(xué)生沒有參加過任何學(xué)術(shù)活動，僅有1/3的學(xué)生參與過普通科研學(xué)術(shù)活動[5]。為了解決“臨-住合一”研究生臨床科研能力薄弱的問題，華中科技大學(xué)的做法是讓這部分學(xué)生在該校的附屬醫(yī)院進(jìn)行培養(yǎng)，不推薦學(xué)生到無基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育的三甲醫(yī)院培養(yǎng)，這樣學(xué)生就可以有更多的機(jī)會參加學(xué)�；蚺囵B(yǎng)教學(xué)醫(yī)院組織的各種學(xué)術(shù)交流以及帶教老師的科研活動，為這批學(xué)生進(jìn)行臨床科研訓(xùn)練提供了平臺。學(xué)生可以利用周末、節(jié)假日到實驗室進(jìn)行短期的培訓(xùn)，可以初步了解實驗室的常見操作。如果學(xué)生的積極性很高的話，可以參與一些科研課題，學(xué)習(xí)基本的實驗技術(shù)。學(xué)校也應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生正確處理臨床與科研訓(xùn)練的關(guān)系，鼓勵專業(yè)學(xué)位研究生多參加科研活動。臨床輪轉(zhuǎn)過程中，帶教老師可以有意識地培養(yǎng)學(xué)生臨床科研思維能力，通過查閱文獻(xiàn)、收集病例、撰寫綜述或病例報道等基本工作提供科研素質(zhì)。
6 適當(dāng)?shù)膶W(xué)位論文要求
臨床專業(yè)學(xué)位研究生與科學(xué)學(xué)位研究生培養(yǎng)目標(biāo)截然不同，前者注重應(yīng)用型人才的培養(yǎng)，后者注重研究型人才的培養(yǎng)。因此在畢業(yè)論文的要求上也截然不同，各高校臨床專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)論文要求各不相同，但大致都是以發(fā)表一篇綜述或病例報道為畢業(yè)要求。臨床專業(yè)學(xué)位畢業(yè)論文要求更趨向于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)的要求，這種畢業(yè)論文要求標(biāo)準(zhǔn)是過高還是偏低，還有待于定論。
7 提高導(dǎo)師與學(xué)生對“臨-住合一”創(chuàng)新模式的認(rèn)識
毋庸置疑，“臨-住合一”這種新型的培養(yǎng)模式有助于培養(yǎng)高質(zhì)量的專業(yè)學(xué)位研究生和有堅實臨床基礎(chǔ)的優(yōu)秀住院醫(yī)師。作為攻讀臨床專業(yè)學(xué)位的研究生應(yīng)該深入了解這種培養(yǎng)政策，始終牢記自己的雙重身份。大部分學(xué)生很不在乎住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)這重身份，這樣容易使自己在臨床輪轉(zhuǎn)過程中掉以輕心，特別是輪轉(zhuǎn)非本專業(yè)的科室時學(xué)習(xí)積極性不高。從華中科技大學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士輪轉(zhuǎn)安排來看，盡量以二級學(xué)科培養(yǎng)為主，淡化三級學(xué)科培養(yǎng)形式，其目的就是能讓學(xué)生體會到二級學(xué)科中的任何科室都是很重要的。此外，長期以來很多臨床帶教導(dǎo)師對攻讀專業(yè)學(xué)位與科學(xué)學(xué)位的研究生沒有明確定位，他們認(rèn)為研究生培養(yǎng)就僅限于培養(yǎng)學(xué)生的科研能力，導(dǎo)致很多導(dǎo)師本人對專業(yè)學(xué)位學(xué)生的臨床能力培養(yǎng)不重視。因此，只有學(xué)生與導(dǎo)師都能充分認(rèn)識這種創(chuàng)新模式的意義所在，未來臨床專業(yè)學(xué)位研究生通過“臨-住合一”模式培養(yǎng)的質(zhì)量才會有大幅度提高。
綜上所述，在我國醫(yī)學(xué)教育體系中推行“臨-住合一”的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式具有里程碑式的意義，是我國醫(yī)學(xué)研究生教育改革的重要環(huán)節(jié)。但目前全國部分醫(yī)學(xué)院校試行的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”方案，都還處于初步探索階段，仍有諸多問題仍需在不斷總結(jié)經(jīng)驗的過程中解決和完善。
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