談辨體-辨病-辨證診療模式的臨床運用

　　“三辨”模式應以“辨體”為主的第二種情況是“未病先防”，即亞健康狀態(tài)的干預和某些慢性疾病的早期預防。以下是小編J.L為大家分享的關(guān)于辨體-辨病-辨證診療模式的臨床運用之論文范文。

　　診療模式是人們對于醫(yī)療活動內(nèi)在規(guī)律認知的反映，診療模式的實用性和先進性直接關(guān)系到臨床水平與療效。中醫(yī)界存在片面強調(diào)辨證論治的情況。事實上，中醫(yī)臨床診療模式不應是單一的，而應是多種診療模式相互結(jié)合應用。我們以中醫(yī)體質(zhì)學等中醫(yī)基礎(chǔ)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，將辨體、辨病、辨證相結(jié)合，建立了辨體-辨病-辨證診療模式( 簡稱三辨模式) ，可拓展臨床思維空間，豐富了中醫(yī)臨床診療體系�！叭�辨模式”應從何“辨”入手，施治應以何“辨”為主，我們通過分析“辨體為主” “辨病為主”“辨證為主”幾種情況，總結(jié)了“三辨模式”的常規(guī)應用模式。

　　1 “三辨模式”的理論基礎(chǔ)

　　“三辨模式”實際是“人-病-證”的綜合診斷，體現(xiàn)“體-病-證”的一統(tǒng)觀。多年來臨床存在單純強調(diào)辨證論治診療模式的現(xiàn)象，從某種意義上束縛了中醫(yī)工作者的診療模式和治療思路，因此，應用好“三辨模式”以提升臨床療效，首先要解放思想，通過臨床實踐來檢驗診療模式的效果。

　　1. 1 “主病主方論”是“三辨模式”的思想武器

　　根據(jù)清代徐靈胎《蘭臺軌范》中提出的“主病主方主藥”構(gòu)想，我們將主病主方的內(nèi)涵界定為: 高度針對貫穿整個疾病始終的主導病機，以一方為主，并可根據(jù)病情、證候、體質(zhì)的多樣性，據(jù)主方加味，體現(xiàn)“體-病-證”的一統(tǒng)觀。臨床實踐已經(jīng)證明了主病主方論的意義與價值，中醫(yī)應學會識病辨病、以病統(tǒng)證、據(jù)病施方，通過臨床實踐，嘗試深入研究“某病”，抓住“病”的主導病機，由博而約，不斷凝煉醫(yī)療經(jīng)驗，形成自己的“主方”。

　　辨病論治是“三辨模式”的關(guān)鍵所在，而“主病主方論”是辨病論治的理論基礎(chǔ)，也是“三辨模式”診療疾病的重要思想武器。用好“三辨模式”必須深刻理解“主病主方論”。沒有主病主方的思想， “辨病”就失去了支撐， “三辨模式”也就失去了穩(wěn)定與協(xié)調(diào)，難以在臨床上取效。

　　1. 2 中醫(yī)體質(zhì)學是“三辨模式”的理論基礎(chǔ)

　　辨體論治是以人的體質(zhì)為認知對象，從體質(zhì)狀態(tài)及不同體質(zhì)分類的特性，把握其健康與疾病的整體要素與個體差異，制定防治原則，選擇相應的治療。中醫(yī)體質(zhì)學是辨體論治的理論基礎(chǔ)，也是“三辨模式”最重要的理論基礎(chǔ)。中醫(yī)體質(zhì)學是中醫(yī)基礎(chǔ)理論中一門新興的學科。了解中醫(yī)體質(zhì)學是應用“三辨模式”的基本功，只有準確辨識患者的體質(zhì)，明晰中醫(yī)體質(zhì)與特定疾病的相關(guān)性，掌握中醫(yī)體質(zhì)調(diào)整的方法和手段，才能在臨床上用好“三辨模式”。

　　2 “三辨模式”的常規(guī)應用模式

　　我們將“三辨模式”常規(guī)應用模式總結(jié)為:先病后體，結(jié)合辨證，序貫用方。其含義是: 在臨床病情明確的常規(guī)情況下應用“三辨模式”應以“辨病”為先，抓住疾病主要病機，明確“主病”，制定“主方”，配合“專藥”，同時結(jié)合患者體質(zhì)特征和證候特點加減用藥; 隨著疾病病程的變化，當癥狀緩解、疾病表現(xiàn)已不突出時，逐漸轉(zhuǎn)向以辨體為主，結(jié)合辨證辨病，鞏固療效，調(diào)整體質(zhì)，治本防復。以潰瘍性結(jié)腸炎為例說明。患者，男，55 歲，2001 年7 月31 日初診。主訴: 腹痛、腹瀉、黏液便間斷發(fā)作15 年�，F(xiàn)病史:每日晨起腹瀉、黏液便，伴左少腹隱痛，三餐后半小時復又臨廁，夜間大便2 ～ 3 次，腹部脹氣，腸鳴排氣，里急后重，反復發(fā)作。西醫(yī)診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。處方: 桂枝10 g，烏梅15 g，細辛3 g，黨參10 g，生姜3 片，黃芪15 g，白芍10 g，炙甘草6 g，防風10 g，陳皮6 g，蒲公英15 g，黃連3 g，馬齒莧15 g，神曲10 g，白術(shù)10 g，飴糖適量( 1 湯匙) 沖入。30 劑，水煎服，每日1 劑。2001 年9月21 日二診: 前方投烏梅丸合黃芪建中湯、痛瀉要方合劑，下泄黏凍物減少。處方: 黃芪15 g，補骨脂10 g，白術(shù)10 g，防風10 g，烏梅15 g，仙鶴草15 g，吳茱萸10 g，地榆10 g，罌l殼10 g，白頭翁10 g，石榴皮10 g，白及10 g，五倍子10 g，兒茶6 g，木香6 g ( 后下) ，馬齒莧15 g，赤石脂10 g ( 布包) ，訶子10 g。30 劑，水煎服，每日1劑。2001 年10 月15 日三診: 大便次數(shù)由每天十余次到目前的六、七次，大便形狀由稀便有黏液到成型，腸黏膜脫落現(xiàn)象由明顯減少，伴腹脹、矢氣、時有腹痛，仍感里急后重。處方: 烏梅15 g，黃芪20 g，補骨脂10 g，白術(shù)10 g，防風10 g，仙鶴草15 g，吳茱萸10 g，地榆10 g，白頭翁10 g，石榴皮10 g，秦皮15 g，赤石脂15 g ( 布包) ，白及15 g，馬齒莧15 g，厚樸10 g，生姜3 片，罌l殼10 g，肉豆蔻6 g ( 后下) 。30 劑，水煎服。藥后患者排便次數(shù)顯著減少，大便溏薄、黏液狀態(tài)減少，逐漸成形。仍宗前法加減調(diào)治，前后歷六診而治愈。按: 此例患者診斷明確為潰瘍性結(jié)腸炎，在臨床診治時即以辨病為主，以“主病主方論”為指導，選用烏梅丸、黃芪建中湯及痛瀉藥方合方論治，并以此為主導思路前后據(jù)證加減化裁。待病情控制后，仍以烏梅丸兼以調(diào)治其體質(zhì)。此外，臨床中還有兩種情況應采用辨病為主，結(jié)合辨體、辨證的方式加以治療。一是病情緊急且進展迅速，此類情況一般起病急驟、癥狀突出、病情發(fā)展迅速，此時務(wù)必采用辨病施治，力求快速有效阻止病情發(fā)展，緩解癥狀，如腦卒中、功能性子宮出血、急性胰腺炎等。二是診斷明確又無證可辨，此類情況患者往往西醫(yī)診斷明確，但是無明顯證候可辨，此時也應以辨病為主，如神經(jīng)官能癥、頸椎病等。模式一詞是指“事物的標準樣式”，但模式不是機械的、一成不變的，特別是在“三辨模式”的臨床實踐中，廣大醫(yī)生多數(shù)情況下可參考使用“先病后體，結(jié)合辨證，序貫用方”的常規(guī)模式，但同時也應注意根據(jù)具體的情況靈活運用。

　　3 何時以“辨證”為主

　　辨證論治是運用中醫(yī)理論觀察分析診斷疾病，確定治療疾病的原則和方法。作為中醫(yī)診療的一大特色，無論是在理論上還是臨床實踐中，辨證論治都具有十分重要的意義�！叭�辨”模式是辨體、辨病、辨證的綜合運用，能夠更好地發(fā)揮辨證論治的特點和優(yōu)勢。在臨床應用“三辨模式”時，以下兩種情況應以辨證為主，結(jié)合辨病、辨體進行診療。

　　3. 1 多病混雜，主證明確

　　臨床中常見患者身患多種疾病，各種癥狀都存在。此類情況下應用“三辨模式”應以“辨證”為主，通過望、聞、問、切，尋找主證，抓住主要病機，辨證論治，結(jié)合辨病、辨體，加減用藥。以血瘀證為例說明。

　　患者，女，48 歲，2010 年12 月8 日初診�；颊呓箲]、易心煩，因受驚嚇后出現(xiàn)焦慮癥狀服抗焦慮藥，兩年后停用�？淘\: 胸悶、心悸，失眠，入睡困難，寐差多夢，晨起疲乏; 納差，食欲不振，帶下時白時黃，外陰瘙癢，小腹疼，現(xiàn)月經(jīng)40 日一行，色正常�；颊�1 個月前查出子宮壁厚，面色暗，舌質(zhì)紫、苔白稍膩，脈弦。處方: 北柴胡12 g，枳殼10 g，桔梗10 g， 川牛膝10 g， 桃仁10 g，紅花6 g，赤芍10 g，川芎10 g，干地黃15 g，刺五加15 g，甘松10 g，丹參15 g，苦參10 g。21劑，水煎服，每日1 劑。2011 年3 月16 日二診:焦慮顯減，胸悶已暢，睡眠可達6 小時( 原2 ～ 3小時) ，外陰瘙癢。仍宗前法調(diào)治，另以外洗方治外陰瘙癢( 百部15 g，蛇床子15 g，苦參10 g) 30劑，煎水外洗，每日1 劑。按: 此例患者癥狀繁雜，涉及多個臟腑多種疾病，故而在治療時應以辨證為主，尋繹其主導病機�；颊呙嫔�暗、舌質(zhì)紫、月經(jīng)后期，此皆為血瘀證表現(xiàn)。另外，患者性情急躁、寐差多夢，《醫(yī)林改錯》曰: “急躁，平素和平，有病躁急，是血瘀，一二副必好”; “夜睡夢多，是血瘀，此方一兩副痊愈。外無良方”。故而據(jù)此選用血府逐瘀湯治療，提綱挈領(lǐng)而諸癥得減。

　　3. 2 無病可辨，癥狀突出

　　當患者自訴一系列不適癥狀，各項西醫(yī)檢查指標均正常，西醫(yī)中醫(yī)都無法診斷為何種疾病，此類情況下應用“三辨模式”，應以“辨證”為主，通過對患者臨床表現(xiàn)和資料分析，判斷為某證，結(jié)合辨體、辨病，合理施治，如百合病、臟躁等。

　　4 何時以“辨體”為主

　　與辨病、辨證不同，辨體的目標是“人”，通過辨識人體的各項特征與狀態(tài)和體質(zhì)分類，進行“因人制宜”的治療。辨體論治既體現(xiàn)了個體化診療和精準醫(yī)學的思想，同時也體現(xiàn)了中醫(yī)“治病求本”這一基本原則。在臨床應用“三辨模式”時，以下3 種情況應以“辨體”為主，結(jié)合辨病、辨證進行診療。

　　4. 1 體質(zhì)與疾病相關(guān)性強

　　體病相關(guān)是中醫(yī)體質(zhì)學說的核心思想之一。臨床中常見患者體質(zhì)與疾病密切相關(guān)的情況，比如痰濕體質(zhì)者易患冠心病、原發(fā)性高血壓病、腦卒中和糖尿病等疾病，特稟體質(zhì)者易患各種過敏性疾病。在發(fā)現(xiàn)患者所患疾病與其體質(zhì)密切相關(guān)時， “三辨”模式應以“辨體”為主，充分考慮患者體質(zhì)狀態(tài)，以調(diào)體治本之法，結(jié)合辨病、辨證進行診療。以過敏性蕁麻疹合并過敏性鼻炎為例說明�；颊�，男，34 歲，2014 年7 月16 日初診。患過敏性蕁麻疹8 年及過敏性鼻炎1 年�；颊�2006年出現(xiàn)過敏性蕁麻疹，每次發(fā)病時遍布全身，瘙癢，1 ～ 2 小時可自行消退，嚴重時出現(xiàn)休克，后雖經(jīng)激素治療，仍反復發(fā)作遷延不愈。2013 年出現(xiàn)過敏性鼻炎，流涕噴嚏，每日早晨發(fā)作，對面食過敏。幼時曾行扁桃體切除術(shù)、氣胸手術(shù)。舌淡紅、苔薄白， 脈弦細。處方: 烏梅20 g， 蟬蛻10 g，靈芝10 g，制何首烏20 g，紫草15 g，天麻10 g，蒺藜9 g，徐長卿20 g，辛夷10 g，防風15 g，蒼耳子6 g。30 劑，每日1 劑，水煎服。2014 年9月3 日二診: 鼻炎已基本控制，仍有流清涕、打噴嚏; 蕁麻疹近期未發(fā)作，偶有瘙癢，病情已大減。處方: 烏梅20 g，蟬蛻10 g，靈芝10 g，紫蘇葉15 g，女貞子30 g，紫草15 g，荊芥10 g， 防風10 g，石膏50 g，藿香9 g。7 劑，每日1 劑，水煎服。2014 年9 月10 日三診: 近期食用面食已不過敏，諸癥得以控制。上方加連翹20 g、葛根15 g，14 劑，每日1 劑，水煎服，以鞏固療效。按: 本案患者為過敏體質(zhì)，過敏體質(zhì)者易發(fā)多種過敏性疾病，常相兼發(fā)病。對于此類患者應以辨體為綱要，在調(diào)治體質(zhì)的基礎(chǔ)上兼顧辨病、辨證。如本案患者兼有過敏性蕁麻疹和過敏性鼻炎，治療時以烏梅、蟬蛻、靈芝、制何首烏為主方調(diào)其體質(zhì); 以紫草、天麻、蒺藜、徐長卿涼血疏風兼治其蕁麻疹; 以辛夷、防風、蒼耳子祛風通竅以治療過敏性鼻炎。臨床用藥隨著病情變化靈活加減，而調(diào)整體質(zhì)原則應貫穿病程始終。

　　4. 2 未病先防

　　“三辨”模式應以“辨體”為主的第二種情況是“未病先防”，即亞健康狀態(tài)的干預和某些慢性疾病的早期預防。對于很多已有癥狀但尚未處于疾病狀態(tài)的患者或是處于慢性疾病早期的患者，臨床應從辨體論治入手，盡早干預，可以從根本上逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)展。如季節(jié)性過敏性疾病應在發(fā)病前調(diào)體以防止疾病發(fā)生或降低其劇烈程度; 另如痰濕體質(zhì)尚未發(fā)生代謝綜合征時，提前通過調(diào)整飲食、起居、運動等方面來預防出現(xiàn)高血壓病、糖尿病、高脂血癥等多種相關(guān)疾病。

　　4. 3 瘥后防復

　　對于患者瘥后防復方面也應以辨體論治為主，從根本上改變疾病發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。比如，陽虛體質(zhì)患者相關(guān)疾病在臨床癥狀控制后，應當注意調(diào)理其陽虛體質(zhì)，忌生冷之品，多食羊肉、韭菜、生姜等溫補陽氣的食物，并適量運動以溫振人體之陽氣，改變偏頗體質(zhì)的土壤，防止相關(guān)疾病的復發(fā)。

　　5 小結(jié)

　　需要說明的是， “三辨模式”的優(yōu)勢在于辨體、辨病、辨證的綜合應用，應全面認識疾病的本質(zhì)，文中提出“何辨為主”的幾種情況，臨證時務(wù)必要注意“三辨”結(jié)合。當然，疾病是復雜的，任何診療模式都不能機械應用，任何臨床經(jīng)驗都切忌生搬硬套，根據(jù)現(xiàn)實情況權(quán)衡斟酌，恰當應用“三辨模式”，才能取得滿意療效。中醫(yī)療效的提高需要在實踐中積累經(jīng)驗，更需要不斷解放思想，跳出窠臼，創(chuàng)新理論。臨床實踐說明，“三辨模式”較單一的辨證、辨病或辨體更有優(yōu)勢，更能適應復雜的病情，取得療效。

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