臨床藥師對不穩(wěn)定型心絞痛伴高血壓患者的用藥分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)
臨床藥師在不穩(wěn)定型心絞痛伴高血壓患者的治療過程中，對患者進(jìn)行用藥分析和用藥監(jiān)護(hù)。以下是小編J.L為大家分享的關(guān)于對不穩(wěn)定型心絞痛伴高血壓患者的用藥分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)之論文范文。
不穩(wěn)定型心絞痛是一種介于心絞痛和心肌梗死之間的心肌缺血綜合癥，實(shí)際上除了穩(wěn)定型心絞痛，其他任何類型的心絞痛都有可能在近期內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死，均屬于不穩(wěn)定型心絞痛的范疇。對于不穩(wěn)定型心絞痛患者的藥物治療的主要目的：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存;減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。改善預(yù)后的藥物有阿司匹林、氯吡格雷、B受體阻斷劑、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEi)。減輕癥狀或改善缺血的主要藥物包括三類：B受體阻斷劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑。臨床藥師參與了一不穩(wěn)定型心絞痛伴高血壓患者的診療過程，并對用藥進(jìn)行分析和藥學(xué)監(jiān)護(hù)。
1.病例摘要
患者，男，75歲，因“心前區(qū)不適1h”入院。該患1h前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)不適癥狀，胸骨后疼痛，呈針刺樣，未放散至后背，伴心悸、胸悶、氣短，伴乏力、出汗，伴頭暈、咳嗽，不伴頭痛、視物旋轉(zhuǎn)，惡心，嘔吐、腹痛，自服硝酸甘油后癥狀稍緩解，為求進(jìn)一步明確診斷，遂來我院就診。急診以“心悸待查”收入心血管科，該患病程中飲食、二便尚可，睡眠欠佳，體重未見明顯增減。
既往病史：既往高血壓病史多年，口服硝苯地平控釋片控制血壓，否認(rèn)糖尿病史，2008年診斷腦梗死，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。
入院查體：P：68次/min，Bp：160/80mm Hg，神清語明，口唇略發(fā)紺，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性噦音，心界不大，心率68次/min，節(jié)律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝脾未及，雙下肢無水腫。
輔助檢查：心電圖示ST-T下移。頸部彩超示雙側(cè)頸動脈多發(fā)斑塊形成，頸內(nèi)動脈血栓形成。冠脈CT回報(bào)：左前降支管腔中度狹窄，回旋支、右冠管腔輕度狹窄。心臟彩超：左室內(nèi)徑：47mm，EF61%。
入院診斷：冠心病不穩(wěn)定型心絞痛高血壓病2級極高危組陳舊性腦梗死
2.藥物治療經(jīng)過
患者入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷，給予擴(kuò)冠，單硝酸異山梨酯(南京白敬宇制藥股份責(zé)任公司，H32024005)，40mg，口服，1次/d;抗血小板聚集，阿司匹林腸溶片(德國拜耳，J20130078)100mg，口服，1次/d;氯吡格雷片(賽諾菲(杭州)制藥有限公司，J20130083)75mg，口服，1次/d;調(diào)脂，阿托伐他汀(阿斯利康制藥有限公司，J20120006)20mg，口服，1次/d;降壓，硝苯地平控釋片(揚(yáng)子江藥業(yè)，H32026198)30mg，口服，1次/d;苯磺酸氨氯地平(輝瑞制藥有限公司，H10950224)5mg，口服，1次/d;美托洛爾(AstraZeneca，J20100098)25mg，口服，1次/d等治療。病情逐漸平穩(wěn)出院。
3.用藥分析
該患者主要矛盾為不穩(wěn)定心絞痛，屬于急性冠脈綜合癥，介于穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死之間的一種不穩(wěn)定的心肌缺血綜合征，易發(fā)展為急性心肌梗死或猝死。治療主要有兩個目的：即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。因此要給予抗凝抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療、降壓、控制其他危險(xiǎn)因素等治療。
3.1擴(kuò)冠及抗血小板治療
該患者入院即給予阿司匹林0.1g qd po。入院第四日增加藥物為氯吡格雷75mg qd po和單硝酸異山梨酯40mg qd po。該患者人院給予阿司匹林抗血小板聚集，第2日頸部彩超和冠脈CT回報(bào)如下：頸部彩超：雙側(cè)頸動脈多發(fā)斑塊形成，頸內(nèi)動脈血栓形成。冠脈CT回報(bào)：左前降支管腔中度狹窄，回旋支、右冠管腔輕度狹窄。予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療。本例為不穩(wěn)定型心絞痛，使用單硝酸異山梨酯就是為了減輕急性的心肌耗氧量的增加，單硝酸異山梨酯可以擴(kuò)張冠狀動脈，降低阻力，增加冠狀循環(huán)的血流量;擴(kuò)張周圍血管，減少靜脈回流的血量，降低心室容積、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓，降低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。
3.2調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊治療
該患者給予阿托伐他汀20mg qd po。該患者根據(jù)危險(xiǎn)分層決定治療方案和血脂目標(biāo)值，有高血壓危險(xiǎn)因素，LDL是降脂治療的.首要目標(biāo)，首選他汀類藥物。LDL-C目標(biāo)值<2.07mmol/L(80mg/dL)。MIRACL、IDEAL等臨床試驗(yàn)證明急性冠狀動脈綜合征患者早期應(yīng)用他汀類藥物治療可顯著減少心肌缺血事件再發(fā)。不穩(wěn)定心絞痛的產(chǎn)生機(jī)制主要在于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降�；颊唛L期高脂血癥病史，增加了斑塊形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此，不論血脂是否異常均應(yīng)服用他汀類藥物，一方面降低血液中LDL的含量，另一方面還可以穩(wěn)定斑塊，抗炎。阿托伐他汀可調(diào)脂及改善血管粥樣硬化情況。
3.3降壓治療
該患者給予硝苯地平控釋片30mg qd po，美托洛爾25mg qd po，使用日后，血壓降低過快，臨床藥師建議更換為氨氯地平5mg qd po，醫(yī)生采納。目前，在國內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)中，對于原發(fā)性高血壓的藥物治療以鈣拮抗劑為主，以氨氯地平、硝苯地平控釋片為代表。硝苯地平控釋片(拜新同)作為一種新型的高度血管選擇性鈣離子拮抗劑，其藥物機(jī)理是通過藥物分子迅速進(jìn)入患者血液循環(huán)系統(tǒng)，進(jìn)而起到降低患者血管平滑肌外部阻力的效果，具有較為理想的降壓效果;氨氯地平(絡(luò)活喜)也是近年研發(fā)和應(yīng)用的一種鈣離子拮抗劑，藥物機(jī)理與硝苯地平控釋片(拜新同)略有不同，其主要是通過藥物分子選擇性擴(kuò)張患者小動脈，進(jìn)而達(dá)到理想的降壓效果，其對于血管的作用明顯強(qiáng)于對心臟功能的影響，所以極少影響到患者的心臟傳導(dǎo)和收縮功能，安全性較高。硝苯地平控釋片不良反應(yīng)是導(dǎo)致低血壓�？紤]降壓過快，患者有不適癥狀，改為氨氯地平。兩者都是鈣離子拮抗劑，但氨氯地平不導(dǎo)致低血壓。在改善急性癥狀后進(jìn)入緩解期的治療，要盡量避免各種確知足以誘發(fā)的因素。藥物上選用作用持久的抗心絞痛藥物，以改善心肌供氧，氨氯地平口服可達(dá)到上述目的，但氨氯地平不宜單獨(dú)使用，最好與B受體阻斷劑合用，以減少交感神經(jīng)激活所引起的不良反應(yīng)。該患者降壓使用氨氯地平和倍他樂克聯(lián)合使用。
4.藥學(xué)監(jiān)護(hù)
臨床藥師參與臨床藥物治療過程中，針對治療方案提出藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，根據(jù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃對患者用藥的療效和不良反應(yīng)等進(jìn)行監(jiān)測。予以抗血小板治療，服用阿司匹林期間注意監(jiān)護(hù)患者有無牙齒異常的出血或瘀傷、皮下出血、鼻衄、血尿、黑便或嚴(yán)重的頭痛等臨床表現(xiàn)，注意阿司匹林的過敏反應(yīng)：皮疹。如果在用藥過程中出現(xiàn)過敏性皮疹，應(yīng)立即停藥。硫酸氫氯吡格雷片主要加強(qiáng)患者的抗血小板聚集功能，防止血栓的形成。主要不良反應(yīng)為出血，應(yīng)密切觀察患者有無紫癜等現(xiàn)象。雙聯(lián)抗血小板治療，密切觀察血常規(guī)、凝血功能變化。使用他汀類藥物后，應(yīng)注意關(guān)注患者有無肝功能損害及橫紋肌溶解等他汀類可能引起的不良反應(yīng)癥狀，1個月后復(fù)查肝功。硝苯地平緩釋片的不良反應(yīng)是頭痛，面部和皮膚潮紅，燥熱，心動過速，心悸，頭昏，倦怠等。氨氯地平較常見的副反應(yīng)是頭痛、水腫、疲勞、失眠、惡心、腹痛、面紅、心悸和頭暈。應(yīng)密切觀察患者有無頭痛等現(xiàn)象。單硝酸異山梨酯治療初期常有頭痛。在治療初期及加大劑量后可見血壓降低、眩暈及乏力。
綜上所述，由于冠心病的發(fā)病機(jī)制和血壓升高對于灌裝動脈粥樣硬化進(jìn)程的影響，在冠心病合并高血壓的患者采取藥物降壓治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)以降低血壓為首要目的，其次應(yīng)綜合考慮降壓藥物的不良反應(yīng)，與其他治療用藥之間的相互作用及其在發(fā)揮降低血壓作用同時(shí)而產(chǎn)生的額外受益，患者入院后經(jīng)過擴(kuò)血管、穩(wěn)定斑塊、抗凝、降壓等治療后，心絞痛癥狀緩解。
臨床藥師在不穩(wěn)定型心絞痛伴高血壓患者的治療過程中，對患者進(jìn)行用藥分析和用藥監(jiān)護(hù)。從藥物作用機(jī)理、最新的相關(guān)治療指南、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、藥物相互作用等方面進(jìn)行闡述。臨床藥師在診療過程中得到了鍛煉和成長，也得到了心血管科醫(yī)生的肯定，發(fā)揮了臨床藥師的作用。
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