緩慢性心律失常中醫(yī)辨治

　　緩慢性心律失常患者多伴有心悸、心慌、易驚、難寐之癥，多為心神虛所致，故診療中必須注意護(hù)養(yǎng)心神。因中成藥具有“便利、快捷、高效”的特點(diǎn)，可在辨證的基礎(chǔ)上，恰當(dāng)選用，如參附注射液、丹紅注射液、參仙升脈口服液、心寶丸等，因其使用便捷，可顯著提高救治效果。

　　摘要：

　　目的：探討緩慢性心律失常的中醫(yī)辨治方法。方法：通過(guò)多年臨床觀察，從中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)、辨病辨證、分型論治、診療中需注意的問(wèn)題等方面加以總結(jié)。結(jié)果：中醫(yī)辨證施治療效確切，即使重癥患者，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上配合中醫(yī)綜合治療，效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療，且能夠提高患者的生活質(zhì)量。結(jié)論：中醫(yī)藥對(duì)緩慢性心律失常的治療具有優(yōu)勢(shì)。

　　關(guān)鍵詞：

　　緩慢性心律失常;中醫(yī)病機(jī);辨證分型

　　緩慢性心律失常是指心律失常發(fā)生時(shí)以心率緩慢為特征的一大類心臟疾病，為臨床常見病癥，多為心系本身疾病所伴生，如冠心病、心肌炎、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，歸屬于中醫(yī)“心悸”“怔忡”范疇，其病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，標(biāo)本虛實(shí)難辨，中醫(yī)在本病治療方面有一定優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)歸納總結(jié)如下。

　　1中醫(yī)對(duì)本病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)

　　心悸包括驚悸和怔忡，是指病人自覺(jué)心中悸動(dòng)、驚惕不安，甚則不能自主的一種病證。臨床一般多呈陣發(fā)性，每因情志波動(dòng)或勞累過(guò)度而發(fā)作，且常與失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥同時(shí)并見[1]。《傷寒雜病論》正式提出“驚悸”病名;《金匱要略•驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》對(duì)“驚悸”的發(fā)病原因及審證求因的方法進(jìn)行了論述，如“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)則為驚，弱則為悸”;《濟(jì)生方》提出了“怔忡”病名，指出“夫怔忡者，此心血不足也”;《濟(jì)生方•怔忡論治》指出發(fā)病原因?yàn)?ldquo;真血虛耗，心帝失輔，漸成怔忡”，以及“五飲停蓄，湮塞中脘”;《丹溪心法》認(rèn)為當(dāng)“責(zé)之虛與痰”;《醫(yī)林改錯(cuò)•心慌》認(rèn)為瘀血內(nèi)阻亦能導(dǎo)致心悸怔忡�？傊�，其病機(jī)常與心虛膽怯、心血不足、心陽(yáng)衰弱、水飲內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)、濕熱阻滯等相關(guān)。

　　2辨病辨證撮要

　　2.1善于識(shí)脈

　　結(jié)脈、代脈、遲脈、緩脈、濡脈為緩慢性心律失常的特征性脈象。《傷寒論集注》中載：“結(jié)代之脈……皆氣血兩虛，而經(jīng)隧不通、陰陽(yáng)不交之故。”指出經(jīng)隧不通、陰陽(yáng)不交為病變之本質(zhì)。“結(jié)脈因氣血凝”，需著重行氣活血;“代脈因元?dú)馑?rdquo;，則重在補(bǔ)益元?dú)�。若出現(xiàn)成聯(lián)律的代脈，則心臟虛弱更明顯，古人有“結(jié)輕代重自殊途”之說(shuō)，這是識(shí)病的一般脈象規(guī)律。在此基礎(chǔ)上，又需善于認(rèn)識(shí)特殊情況，如損脈、敗脈在完全性房室傳導(dǎo)阻滯或較重的病態(tài)竇房結(jié)綜合征時(shí)出現(xiàn)，至于奪精脈幾乎僅見于心臟驟停時(shí)極慢的室性自身節(jié)律。臨床需知常達(dá)變，辨識(shí)出脈象的本質(zhì)意義。

　　2.2四診合參

　　首辨虛實(shí)。實(shí)證其脈遲而細(xì)弦，舌苔白膩，臨床表現(xiàn)胸悶氣急，或有胸痛徹背，面晦，神疲等，多為痰飲上犯，心陽(yáng)痹阻，兼挾瘀血者，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑;虛證其脈沉細(xì)，或大而無(wú)力，舌質(zhì)胖大或淡紫，苔白，面白唇紺，心慌、心痛、胸悶，氣短似喘，自汗怕冷，神疲懶言，此乃元?dú)馓擆H，心陽(yáng)不振，陽(yáng)微不運(yùn)之征。

　　2.3結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)檢查

　　識(shí)別清“病”，如查心電圖、或24h動(dòng)態(tài)心電圖，心臟多普勒、心電生理檢查、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等，分清楚是“器質(zhì)型”，抑或“功能型”，以及伴隨的基礎(chǔ)病、危險(xiǎn)分型、預(yù)后判斷等。

　　3分型論治舉要

　　辨病是基礎(chǔ)，辨證是關(guān)鍵，在辨清“證”的前提下，制定出恰當(dāng)?shù)闹畏�。茲將臨床常見治法歸納如下。

　　3.1益氣升清法

　　癥見腦空、眩暈、耳鳴、掉搖欲仆，或卒然暈厥，伴有短氣似喘、心悸、胸悶，舌質(zhì)淡胖、苔薄，脈遲或損脈、敗脈。證屬上氣不足、心肺氣虛，治宜益氣升陷，方用升陷湯。氣虛甚者，加人參、黃芪，山萸肉酸斂，可防升散太過(guò)。

　　3.2益氣溫中法

　　癥見心悸眩暈，腹部冷痛，嘔吐泄瀉，虛煩勞熱，肢體倦怠，四肢不溫，舌體淡胖，苔白，脈遲而軟或損脈，或伴結(jié)脈、代脈。證屬宗氣不足、脾胃虛寒，治宜益氣溫中，在脾用附子理中湯加減，在胃用小建中湯加減。氣虛者加黃芪，名黃芪建中湯，血虛者加當(dāng)歸，名當(dāng)歸建中湯。

　　3.3溫陽(yáng)化飲法

　　癥見胸脅滿悶，心悸、眩暈，短氣而喘，或腰膝酸軟，水腫尿少，舌淡紫，苔膩白滑，脈遲而滑等。證屬陽(yáng)虛飲停、胸陽(yáng)不振，治宜溫陽(yáng)化飲。在脾用苓桂術(shù)甘湯，在腎用五苓散。

　　3.4溫經(jīng)散寒法

　　癥見怕冷，肢清或微發(fā)熱，頭暈頭痛，脈沉遲。證屬表里兩寒，治宜溫陽(yáng)散寒，方用麻黃附子細(xì)辛湯。陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣衰微者，應(yīng)回陽(yáng)救逆，方用四逆湯化裁。

　　3.5溫通胸陽(yáng)法

　　癥見胸脘痞悶，心悸眩暈，痰多氣短，形寒肢冷，或胸痛徹背，背寒冷如掌大，或浮腫，小便短少，惡心吐涎，苔白膩滑，脈弦遲，或短、代、結(jié)。證屬痰濁痹阻、心陽(yáng)不振，治宜溫通心陽(yáng)、化痰蠲濁，方用瓜蔞薤白半夏湯加附桂化裁。

　　3.6溫補(bǔ)心腎法

　　癥見胸悶、心悸、氣短，畏寒、怕冷，眩暈、乏力，腰酸，小便清長(zhǎng)，舌苔灰黑，脈遲緩無(wú)力。證屬心腎陽(yáng)虛、神失內(nèi)守，治宜溫通心腎，方用右歸丸化裁。

　　3.7活血化瘀法

　　癥見心悸、心痛，舌紫，脈遲澀或結(jié)代。證屬瘀血阻絡(luò)、心脈不暢，治宜活血化瘀、舒心通脈，方用血府逐瘀湯合丹參飲化裁。

　　3.8清化濕熱法

　　癥見胸悶、心悸，脘痞、納呆、乏力，汗出不暢，尿少色黃，大便不爽，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃膩，脈濡。證屬濕熱阻滯、心陽(yáng)被遏，治宜清化濕熱，方用三仁湯化裁。

　　4診療中需注意的幾個(gè)問(wèn)題

　　4.1堅(jiān)持辨病與辨證相結(jié)合的原則

　　引起緩慢性心律失常的原因很多，需借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)檢查，明確診斷，進(jìn)行危險(xiǎn)分層、預(yù)后判斷等，對(duì)重癥需中西醫(yī)結(jié)合治療，如心臟起搏器的急診植入，基礎(chǔ)病的救治等，在此基礎(chǔ)上，辨證處以中醫(yī)綜合治療。

　　4.2正確處理“標(biāo)”與“本”的關(guān)系

　　遵循“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，陽(yáng)虛(氣虛)為發(fā)病之本，痰濁、瘀血、濕熱為標(biāo)。亦需處理好溫陽(yáng)與補(bǔ)氣的關(guān)系，若以陽(yáng)虛為主者，應(yīng)在溫陽(yáng)的基礎(chǔ)上，兼以補(bǔ)氣;若以氣虛為主者，可在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上，兼以溫陽(yáng)，因?yàn)?ldquo;陽(yáng)為氣之漸，氣為陽(yáng)之基”，在臨床上，兼顧二者的關(guān)系，相使用藥。對(duì)慢性或恢復(fù)期患者，需用藥緩圖，以逐漸改善患者的體能，提高療效。

　　4.3運(yùn)用好療效確切的中成藥

　　因中成藥具有“便利、快捷、高效”的特點(diǎn)，可在辨證的基礎(chǔ)上，恰當(dāng)選用，如參附注射液、丹紅注射液、參仙升脈口服液、心寶丸等，因其使用便捷，可顯著提高救治效果。

　　4.4制定出適合患者個(gè)體的“組合拳”治療、康復(fù)方案

　　如“藥物治療+康復(fù)訓(xùn)練+食物療法+戒煙限酒”等，以提高療效，改善患者體質(zhì)，提高生活質(zhì)量。

　　4.5要善于養(yǎng)心神

　　緩慢性心律失�；颊叨喟橛行募隆⑿幕�、易驚、難寐之癥，多為心神虛所致，故診療中必須注意護(hù)養(yǎng)心神。如心氣虛者，選用歸脾丸、錢氏養(yǎng)心丸;心陰虧虛者，選用甘麥大棗湯、天王補(bǔ)心丹等;心之陰陽(yáng)氣血皆虧者，常用復(fù)脈湯。

　　5驗(yàn)案舉例

　　王某，女，56歲，教師，2010年4月2日初診。自訴曾因反復(fù)暈厥伴眩暈、心悸3個(gè)月，加重5天而住院治療。查心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性心律不齊，竇性靜止。最慢心率43次/min。阿托品試驗(yàn)后見竇性心律不齊，結(jié)性逸搏，最快心率86次/min。查血色素62g/L。中醫(yī)診斷為虛勞(脾胃虛寒、氣血兩虛型);西醫(yī)診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征(慢心率)，中度貧血。經(jīng)住院治療16天，一般情況改善，但心率改善不明顯，出院1周后病情反復(fù)，遂來(lái)門診求治�？淘\見：神疲乏力，面色萎黃，食欲不振，爪甲無(wú)華，畏寒踡臥，舌胖苔白，脈細(xì)沉遲。四診合參，辨證為脾胃虛寒、氣血兩虧。治以溫中補(bǔ)虛、養(yǎng)血活血之法，方用四物湯合桂枝湯、麻黃附子細(xì)辛湯化裁。處方：熟地15g，當(dāng)歸10g，赤芍15g，白芍15g，桂枝10g，炙甘草6g，大棗6g，阿膠6g，麻黃6g，附片6g，細(xì)辛3g，砂仁5g，干姜6g。3劑，2日1劑，水煎分服。二診：脈搏48～56次/min，精神好轉(zhuǎn)，仍食欲不振。陽(yáng)氣有所振奮，氣血一時(shí)尚難恢復(fù)，效不更方，守原方7劑，煎服法不變。三診：服藥2周后，脈搏52～64次/min，癥狀大減，食納增加明顯。此為脾胃生化之機(jī)得復(fù)，宗氣有源，心脈鼓動(dòng)有力，血運(yùn)得以通暢。故于前方去麻黃、附片、細(xì)辛，加黨參15g、白術(shù)15g，阿膠每劑增至10g，以加強(qiáng)益氣健脾補(bǔ)血之用，續(xù)進(jìn)7劑。四診：精神、飲食如常，脈率穩(wěn)定在62次/min以上。在三診方基礎(chǔ)上，加丹參15g、柏子仁15g，5劑，2日1劑，水煎分服。囑勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉，飲食以富含營(yíng)養(yǎng)易消化為宜，避免感冒，調(diào)暢情志。服藥結(jié)束后，脈率穩(wěn)定在64～68次/min，復(fù)查心電圖示：竇性心律。血色素恢復(fù)正常。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1]張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上�？萍汲霭嫔�，1985：103.

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