淺談急診醫(yī)學漸進式教學實踐

時間：2024-09-13 23:07:37 醫(yī)藥學我要投稿

淺談急診醫(yī)學漸進式教學實踐

　　在急診醫(yī)學教學中采用“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學，以癥狀、疾病、急救技能為核心，與各�？菩纬苫パa。

淺談急診醫(yī)學漸進式教學實踐

　　摘要：傳統(tǒng)急診醫(yī)學教學存在“重理論、輕實踐;內容多、教法少”等問題，在急診醫(yī)學教學中對傳統(tǒng)教學方式進行改革，采用“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學模式，以癥狀為綱、以疾病為重點、以急救技術為關鍵，激發(fā)學生的學習興趣，提高其參與度，可收到良好的教學效果。

　　關鍵詞：“癥狀-疾病-急救技能”;急診醫(yī)學;漸進式教學

　　急診醫(yī)學是在醫(yī)學領域中的一門具有多專業(yè)性質的臨床邊緣學科，有著不可替代的特點和規(guī)律性。同樣，隨著現(xiàn)代急診醫(yī)學的飛速發(fā)展，原有的急診醫(yī)學教學模式已難以適應急診醫(yī)學教學發(fā)展的需要。本文就“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學在急診醫(yī)學教學中的實施做一簡述。

　　1現(xiàn)階段急診醫(yī)學教學

　　急診醫(yī)學作為臨床醫(yī)學的二級學科，不是以獨立的器官系統(tǒng)來界定自己的專業(yè)范圍，而是以疾病的急緩和危重程度來界定[1]。在現(xiàn)階段，急診醫(yī)學存在著許多突出的弱項，特別是急診醫(yī)學教育的薄弱更加成為阻礙急診醫(yī)學全面發(fā)展的主要因素[2]。醫(yī)院急診科作為急診醫(yī)學的主體，肩負著急診臨床教學和研究的重要任務[3]。

　　臨床工作是急救醫(yī)學的重點，在具體工作中，急診醫(yī)師需要應對各種突發(fā)事件和各類急危重癥患者，因此對于急診醫(yī)師個人的綜合素質有著嚴格的要求[4]。傳統(tǒng)的急診醫(yī)學教學方法以教師教、學生學的“填鴨式”教學方法為主，教學形式單一，互動性差，實踐性不強，學生缺乏積極性和主動性，其分析能力、推理能力、創(chuàng)新能力以及對知識的拓展能力明顯不足，不利于培養(yǎng)急診醫(yī)師的創(chuàng)造能力和現(xiàn)代醫(yī)學思維[5]。

　　另外，在目前的醫(yī)療環(huán)境中，實習醫(yī)生、進修醫(yī)生在進行急診醫(yī)學臨床實踐學習時，因現(xiàn)實環(huán)境所限，缺少實踐的機會。患者經急診搶救后很快轉至�？浦委煟瑐鹘y(tǒng)教學方法在這里受到限制。

　　2“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學模式的具體實施

　　急診醫(yī)學的教學首先要讓學生思考如何去面對臨床急診問題，應將敏銳的觀察能力、快速決策能力與綜合搶救能力作為一名急診醫(yī)生必須具備的專業(yè)素質來著重培養(yǎng)。因此，急診教學課程建設的重點應放在培養(yǎng)學生在“急診”這一特殊環(huán)境下快速判斷病情、建立診療思路、完善相關檢查、做出相應處理、綜合急癥救治的能力。

　　2.1以癥狀為綱

　　新的課程建設中，打破以病種為綱的內容編排，教學內容以癥狀為綱。設置急診常見的臨床癥狀，如：呼吸困難、胸痛、腹痛、昏迷等。

　　盡管學生已在診斷學、內科學、外科學、婦產科學等課程中學習了以急性腹痛為發(fā)病癥狀的相關疾病，但學生并不清楚在面對一位以腹痛為主訴的患者時，如何厘清臨床診療思路，并運用所學的診斷學、內科學、外科學、婦產科學等學科知識做出初步診斷，進而實施檢查并進行有效治療。

　　因此在教學內容設置上，就以腹痛為教學內容，模擬醫(yī)生在急診室的實際工作場景，對上述癥狀進行引導性教學，以教師豐富的臨床經驗作為指導，培養(yǎng)學生的臨床思維，讓學生在回顧已學知識的基礎上，積極思考如何做出正確的臨床判斷、如何進行快速診斷與鑒別診斷，從而提高學生的邏輯分析能力和快速判斷能力(見案例1~2)。

　　通過設置這樣的學習內容，采用相應的教學方法，如問題導入式教學、PBL教學等，使學生在學習腹痛這一內容后，能夠在臨床、在急診遇到腹痛患者時不至于感覺無從下手，并隨著其臨床經驗的積累，對腹痛這一常見急診病癥有清晰的臨床診療思路、準確的臨床判斷和正確的診治處理。案例1：急性腹痛。病史：李某，男，33歲，因“上腹痛2天”入院。

　　患者于2天前在正常飲食情況下，無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，且持續(xù)性脹痛，初始尚可忍受，至次日晨加重，并出現(xiàn)左腰背放射性痛，進食后加重。遂急送當地醫(yī)院診治(具體資料不詳)，腹痛不能緩解，故急送我院急診內科。患者自發(fā)病以來精神欠佳，睡眠極差，近兩天未進食水，小便偏少，大便未排，體力下降。既往無特殊病史。

　　體格檢查：T：37.2℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。神志清，營養(yǎng)中等，精神差，自主體位，急性面容，面部無紅斑，眼瞼無水腫。皮膚、鞏膜無黃染和出血點，全身各淺表淋巴結未觸及腫大，口唇無發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍。瞳孔等大等圓，對光反射正常，咽無充血，雙側扁桃體無腫大，頸無抵抗感。心肺查體無明顯異常。腹平，腹肌稍緊張，劍突下壓痛明顯，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無叩擊痛，Murphy’s征陰性，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音減弱。生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC：27.9×109/L，N：0.88，L：0.10，Hb：117g/L，Plt：88×109/L;ESR：63mm/h;尿常規(guī)：RBC(+)，WBC(-)，Pro(+)，比重：1.030，pH：5.5，尿糖(+);尿淀粉酶：5417IU/L;糞常規(guī)正常;血清生化顯示：ALT：68U/L，AST：101U/L，TP：59.2g/L，ALB：34.9g/L，Pre-ALB：62mg/L，TB：17.2umol/L，DB：2.80umol/L，ALP：39U/L，r-GT：6U/L，TCH：3.22mmol/L，LDH：838U/L，K+：4.79mmol/L，Na+：133.4mmol/L，Cl-：94.0mmol/L，Ca2+：1.65mmol/L，Mg2+：0.92mmol/L，BUN：18.14mmol/L，Scr：110.40umol/L，UA：470.1umol/L，Glu：12.69mmol/L，HCO32-：18.80mmol/L，AMs：1147.0IU/L。

　　胸部X線顯示：雙肺紋理增粗，考慮感染;心電圖顯示：竇性心動過速;腹部B超顯示：胰腺體積增大，局部液體積聚，建議CT檢查;腹部平片：腸腔氣體積聚，余無明顯異常。

　　(1)根據現(xiàn)病史，請學生學習和思考：①引起腹痛的常見原因有哪些?②該患者上腹痛的病因可能是什么?③上腹痛的診斷思路是什么?④為了進一步明確診斷，還需要做哪些檢查?⑤作為急診內科醫(yī)生，需要給患者進行哪些治療?

　　(2)根據體格檢查和實驗室檢查結果，請學習并思考：①患者目前的診斷是什么?診斷依據有哪些?②該病的常見病因有哪些?③該病要和哪些疾病相鑒別?④該病的治療原則是什么?⑤作為住院部接診醫(yī)生，如何開出治療患者的臨時醫(yī)囑?⑥該患者在治療過程中還有哪些問題需要特別注意?案例2：案例1中患者李某入院后的病情匯總如下。

　　病情發(fā)展：患者入院12小時出現(xiàn)神志不清，極度煩躁，胡言亂語;呼吸困難;無尿。體格檢查：T：38.5℃，P：140次/分，R：38次/分，BP：130/70mmHg。神志不清，口唇發(fā)紺，瞳孔等大等圓，對光反射正常。雙肺呼吸音粗，布滿干音、痰鳴音，雙肺底有濕音，心率140次/分，律齊。腸鳴音消失，余腹部查體不合作。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC：28.9×109/L，N：0.89，L：0.10，Hb：117g/L，Plt：68×109/L;尿常規(guī)：RBC(+)，WBC(-)，Pro(+)，比重：1.030，pH：5.5，尿糖(+);尿淀粉酶5417IU/L;糞常規(guī)正常;血清生化顯示：ALT：66U/L，AST：111U/L，TP：59.2g/L，ALB：34.9g/L，Pre-ALB：62mg/L，TB：17.2umol/L，DB：2.80umol/L，ALP：39U/L，r-GT：6U/L，TCH：3.22mmol/L，LDH：838U/L，K+：5.79mmoL/L，Na+：133.4mmol/L，Cl-：94.0mmol/L，Ca2+：1.55mmol/L，Mg2+：0.92mmoL/L，BUN：31.14mmol/L，Scr：340.40umol/L，UA：510.1umol/L，Glu：21.69mmol/L，HCO32-：16.80mmol/L;血氣分析：pH：7.31，PaO2：52.1mmHg，PaCO2：28.3mmHg，BE：8.9mmol/L，SaO2：83%。

　　(1)根據上述信息，請學生學習并思考：①該患者病情發(fā)生變化，如何考慮?②試分析該患者出現(xiàn)上述病情變化的原因及機制?③目前的診斷?④目前的處理?(2)通過對案例1、2的分析應達到的目標要求：①掌握腹痛的常見原因;②掌握上腹痛的診斷思路;③掌握急性胰腺炎的病因、分型、診斷、鑒別診斷和治療;④熟悉多器官功能障礙綜合征的診斷和治療原則;⑤了解重癥急性胰腺炎出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征的病理生理機制。

　　2.2以疾病為重點

　　對與外科學、內科學重復的內容，在急診醫(yī)學課程設置中則不再重復，如氣胸、急性左心衰、消化道出血等,而對于急危重癥所特有的、多發(fā)的、常見的疾病則在明確了癥狀診療思路的基礎上進行重點講述、學習。以休克為例，在傳統(tǒng)的教學體系中，并無某一門課程系統(tǒng)、詳細講述其病理生理機制、臨床表現(xiàn)、診斷及急救措施，而休克又是每一位醫(yī)生，尤其是急診醫(yī)生經常需要面對的，因此對即將進入臨床的醫(yī)學生以急診的角度對休克進行系統(tǒng)教學是極為必要的。

　　這將使得學生重溫休克的病理生理知識，聯(lián)系內科、外科、婦產科、兒科所學的可能導致休克的疾病，進而明確休克的病因學，最后掌握休克的治療原則。通過這樣的學習，學生的視野將得到極大開闊，不但能將以往學習的知識通過“休克”聯(lián)系起來，更能將休克的具體治療方法帶入到各�？频呐R床實踐中。

　　2.3以急救技術為關鍵

　　在學習了急診癥狀診療思路、常見疾病診療后，急救技術則是急診醫(yī)學的落腳點，也是學習的一個關鍵點。因此，與傳統(tǒng)重理論、輕實踐相比，本教學將急救技術放在了極其重要的位置，例如將心肺復蘇術、多發(fā)傷處置、氣道管理(含氣管插管、氣管切開)、深靜脈穿刺等急救技術加入到課程中，提高學生的實踐能力，培養(yǎng)學生扎實的臨床操作能力。對基本技能的教學，我們以醫(yī)院的臨床技能培訓中心為教學場所，采取模擬教學，先由教師講解、示范，再由學生在模型上訓練、掌握，最后設置各類急診場景對其進行考核[6]。

　　以心肺復蘇為例，以往學生通過大課學習了心肺復蘇的知識，但由于并未真正掌握心肺復蘇的技術，在臨床實踐中常常表現(xiàn)得手足無措。針對這一實際情況，一方面我們加強了心肺復蘇理論課程中對實踐操作技能的細節(jié)講述，在重視理論學習的同時提高實踐能力的培養(yǎng);另一方面我們設置了心肺復蘇實踐課程，充分利用臨床學院所擁有的現(xiàn)代多媒體模型，采取小班授課，教師手把手教，學生親自動手實踐。同時，我們科學制訂了考核標準，以最新的心肺復蘇指南為指導，編寫了標準化的考核大綱，讓每位學生都能掌握心肺復蘇的理論知識和操作技能。

　　3“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學模式的意義

　　“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學模式指的是在急診醫(yī)學教學中，以癥狀為綱，形成急診醫(yī)學的診斷思路;以疾病為重點，掌握急危重癥疾病的診斷治療方法;以急救技術為關鍵，掌握常規(guī)的急救技能。夯實急危重癥的理論基礎、培養(yǎng)學生急危重癥的診療思路、掌握急危重癥的急救技能，以適應新時期對急診醫(yī)學�？迫瞬排囵B(yǎng)的需要。

　　同時，“癥狀-疾病-急救技能”教學模式也符合學生學習的特點，充分體現(xiàn)了“以學生為中心，以教師為主導”的教學理念。

　　綜上所述，在急診醫(yī)學教學中采用“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學，以癥狀、疾病、急救技能為核心，與各專科形成互補。此教學適應現(xiàn)代教學和急診醫(yī)學發(fā)展的趨勢，應用這種模式，不僅能夠使醫(yī)學生快速掌握相關知識點，而且能夠培養(yǎng)其學習能力，提高其在處理臨床問題時有效運用知識的能力。

　　參考文獻：

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　　[5]趙威，李俊杰，尹文.EBL聯(lián)合PBL綜合教學法在急診醫(yī)學臨床教學中的應用[J].國際外科學雜志，2014，41(1)：9-13.

　　[6]向強，劉明華，文亮.急診醫(yī)學臨床教學的思路和模式探討[J].基礎醫(yī)學教育，2014，16(1)：50-52.

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