探討PBL在全科醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)科學(xué)中的理論教學(xué)論文
醫(yī)學(xué)在我國是一個(gè)新的醫(yī)學(xué)臨床二級(jí)學(xué)科，它是以預(yù)防為主，防治與保健一體化，為所在社區(qū)居民提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等一系列醫(yī)療保健服務(wù)，其中全科醫(yī)生是提供服務(wù)的主體。提高全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為基層和社區(qū)患者服務(wù)的意識(shí)和能力，掌握全科醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)方面的三基能力，熟悉全科醫(yī)療的診療思維，使該專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后有能力從事常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢作能力。而且在進(jìn)入真正的臨床實(shí)習(xí)后，實(shí)習(xí)生操作的熟練程度及成功率、與病患的溝通能力，處理危急情況的反應(yīng)能力等均顯著提高。說明該教學(xué)模式有利于實(shí)習(xí)生更好地練習(xí)并掌握臨床操作技能，實(shí)現(xiàn)從理論學(xué)習(xí)到麻醉實(shí)踐的快速平穩(wěn)過渡，對(duì)患者更是多了一份人性化的照顧，有利于解決患者隱私和醫(yī)學(xué)院教學(xué)之間的矛盾。
性病管理、健康管理等一體化服務(wù)是全科醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)，因此，全科醫(yī)生又被稱為居民保健的“守門人”。
內(nèi)科學(xué)是醫(yī)學(xué)中的一門重要課程，其教學(xué)目的是培養(yǎng)學(xué)生邏輯推理及分析歸納等方面的能力，但長期以來我國醫(yī)學(xué)院校的理論教學(xué)大多采用以教師為中心的灌輸式教學(xué)方法，學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性，很難通過課堂達(dá)到預(yù)期的效果。因此，如何使醫(yī)學(xué)生擁有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論和科學(xué)的臨床思維能力是教學(xué)改革的主要目標(biāo)，也是當(dāng)前教學(xué)面臨的重要課題。PBL教學(xué)方法能夠增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和目的性，提高學(xué)生的溝通交流能力，其核心目標(biāo)是培養(yǎng)主動(dòng)學(xué)習(xí)與分析的能力、團(tuán)隊(duì)合作與批判性思維能力，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比具有許多明顯優(yōu)勢(shì)，且與提高全科醫(yī)師綜合能力的培養(yǎng)目標(biāo)相吻合。因此，該教學(xué)方法對(duì)培養(yǎng)高素質(zhì)全科醫(yī)學(xué)方向?qū)嵱眯腿瞬庞袠O好的優(yōu)勢(shì)。我們?cè)谂R床醫(yī)學(xué)（全科醫(yī)學(xué)方向）專業(yè)學(xué)生的內(nèi)科學(xué)理論教學(xué)中部分引入PBL教學(xué)法，取得了較好的教學(xué)效果，現(xiàn)將一些經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
PBL的實(shí)施方法
在“以能力為導(dǎo)向的教育”宗旨的指導(dǎo)下，臨床能力的培養(yǎng)在高等醫(yī)學(xué)教育中占有重要地位。目前，醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)向知識(shí)、能力、素質(zhì)綜合培養(yǎng)模式發(fā)展，而優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)、拓展教學(xué)內(nèi)容、更新教學(xué)方法與手段已成為改革現(xiàn)有高等醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)的當(dāng)務(wù)之急。PBL即問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法，是把學(xué)習(xí)“錨定”于某個(gè)具體和典型的案例中，并將其情景化，也就是通過案例“觸發(fā)”學(xué)生獨(dú)立思考，搜集知識(shí)并進(jìn)而通過自己獲取的信息來解決問題，是一種以學(xué)生為核心的教學(xué)手段；目的不是完美解決所設(shè)定的案例問題，而是在通過解決問題的過程中取得獲取知識(shí)的能力，在培養(yǎng)學(xué)生的交際、合作能力及增強(qiáng)自信心等方面也有良好的助益。實(shí)質(zhì)上它是一種以“問題”為驅(qū)動(dòng)力，從而培養(yǎng)學(xué)生的問題意識(shí)、思維技巧及實(shí)踐能力的學(xué)習(xí)方法。
我們采取的PBL教學(xué)模式一般以8名左右學(xué)生組成1個(gè)小組，每組分出1名學(xué)生負(fù)責(zé)記錄，1個(gè)班共有5個(gè)小組及1名指導(dǎo)老師。根據(jù)相關(guān)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)將整個(gè)過程分為以下7個(gè)部分。①闡明術(shù)語：即將指導(dǎo)老師提前設(shè)定好的問題中不易理解及超出學(xué)生現(xiàn)有水平的難點(diǎn)標(biāo)明并進(jìn)行說明，小組內(nèi)組織討論，并有記錄員將討論后仍不清楚的問題記錄在題板上一一列出；②明確問題：確定即將被討論的問題，記錄員記錄下沒有異議的問題；③集體研討：通過集體討論理清針對(duì)該問題已掌握知識(shí)和不完善的知識(shí)范圍，并記錄下來；④組織和假設(shè)解決方案：復(fù)習(xí)第2及第3步內(nèi)容，提出相關(guān)問題的解決方案，由記錄員組織好進(jìn)行組內(nèi)解說；⑤闡述學(xué)習(xí)目標(biāo)：經(jīng)過上述討論后使組內(nèi)在學(xué)習(xí)目標(biāo)上達(dá)成一致，指導(dǎo)老師在此時(shí)可提供指導(dǎo)及適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，從而確保學(xué)習(xí)目標(biāo)具有全面性、適當(dāng)性及可完成性；⑥信息檢索：搜集每個(gè)學(xué)習(xí)目標(biāo)相關(guān)的知識(shí)，指導(dǎo)教師可在本階段指導(dǎo)學(xué)生選擇數(shù)據(jù)庫及檢索的方法，并教授學(xué)生如何組織整理搜集到的信息等；⑦綜合：將組內(nèi)學(xué)生搜集的資料綜合后再進(jìn)行討論，提出某一疾病的診療方案并總結(jié)相關(guān)意見，同時(shí)使學(xué)生共享本組成員的自學(xué)成果，指導(dǎo)老師檢查學(xué)習(xí)結(jié)果并評(píng)估小組成效。針對(duì)全科醫(yī)學(xué)方向?qū)W生的工作環(huán)境及任務(wù)特點(diǎn)，在實(shí)行PBL教學(xué)過程中需要特別加入疾病預(yù)防、保健、護(hù)理、康復(fù)等相關(guān)方面的知識(shí)能力，同時(shí)需要掌握疾病診治過程中需要及早轉(zhuǎn)診的指征等方面的教學(xué)點(diǎn)，通過對(duì)我院臨床醫(yī)學(xué)（全科醫(yī)學(xué)方向）專業(yè)與非本方向?qū)I(yè)學(xué)生的評(píng)價(jià)及成績分析與實(shí)施PBL教學(xué)學(xué)生的考核結(jié)果比較，我們發(fā)現(xiàn)，實(shí)施了PBL教學(xué)的學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性較實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)方法的學(xué)生均有明顯提高，并且在整合病史、分析和診斷疾病、臨床思維能力上都有了明顯改進(jìn)，與國內(nèi)外研究結(jié)論相符。
實(shí)施內(nèi)容及設(shè)立問題的原則
PBL對(duì)不同水平學(xué)生有明顯的影響，與其他教學(xué)形式相比，更側(cè)重于能力的培養(yǎng)；其內(nèi)容除了學(xué)習(xí)與問題相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床知識(shí)外，還包括臨床思維能力、人際關(guān)系處理技能、體格檢查和各種操作技能、教育患者能力、自學(xué)能力等技巧和能力的訓(xùn)練。因此設(shè)立問題的原則需要注意：①應(yīng)該與學(xué)生先前已有的知識(shí)水平相匹配；②應(yīng)該能促進(jìn)學(xué)生進(jìn)一步的學(xué)習(xí)；③應(yīng)該能適用于應(yīng)用的分析過程；④應(yīng)該必不可少地把學(xué)生定位于一個(gè)或更多個(gè)教師的教育目標(biāo)上。
PBL教學(xué)中教師及學(xué)生角色的轉(zhuǎn)變
在PBL教學(xué)過程中通過臨床場(chǎng)景的模擬解決臨床問題，學(xué)生處于獨(dú)立的狀態(tài)同時(shí)可互相啟發(fā)，學(xué)習(xí)的東西多且獲得的知識(shí)記得更牢固，另外還可培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。在這個(gè)過程中教師是指導(dǎo)者、觀察者、評(píng)定者，是“幫手”的角色，是讓學(xué)生孕育思想的助產(chǎn)士。
與傳統(tǒng)教學(xué)中教師的“給予者”角色相比，在PBL中教師角色的需要有所轉(zhuǎn)變。
�、俳虒W(xué)觀念：要認(rèn)識(shí)到教師是整個(gè)教學(xué)過程中的組織者、參與者和指導(dǎo)者，是這種教學(xué)方法運(yùn)行順暢的關(guān)鍵；
�、诩訌�(qiáng)自身的學(xué)習(xí)、提高素質(zhì)：要具有高水平的專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能和豐富的臨床交叉學(xué)科的相關(guān)知識(shí)，特別是針對(duì)全科醫(yī)生的特點(diǎn)要不斷提高自身的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)理論水平，不能照搬過去的教學(xué)模式及方法，而且要能熟練掌握和理解PBL教學(xué)法的概念和操作方法；
�、勰芫x病例及適當(dāng)?shù)膯栴}：教師要能夠根據(jù)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)、學(xué)習(xí)目標(biāo)和學(xué)生的特點(diǎn)，挑選典型病例及創(chuàng)設(shè)良好的問題情境，從而更大程度上激發(fā)學(xué)習(xí)熱情；
�、苌朴谂囵B(yǎng)學(xué)生的問題意識(shí)：教師可以選擇病例，也可以選擇學(xué)生接觸到并提出的病例，培養(yǎng)學(xué)生提出問題的能力；
�、菀屑で榧敖M織能力：能夠創(chuàng)造民主和諧的教學(xué)氛圍，發(fā)揮每個(gè)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，才能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和興趣；
�、奘煜ぶ笇�(dǎo)方法：
需在關(guān)鍵點(diǎn)上給予啟發(fā)和引導(dǎo)，使學(xué)生進(jìn)入狀態(tài)，從而更好完成教學(xué)任務(wù)。另外在PBL教學(xué)過程中學(xué)生是主角，相較傳統(tǒng)教學(xué)方式學(xué)生角色需要更多更大的轉(zhuǎn)變。
�、俳巧庾R(shí)轉(zhuǎn)變：由傳統(tǒng)的“被動(dòng)的接受式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白晕覍?dǎo)向?qū)W習(xí)”，由以前傳統(tǒng)教學(xué)方法的記憶和重復(fù)轉(zhuǎn)變?yōu)榘l(fā)現(xiàn)、整合和展現(xiàn)；由傾聽轉(zhuǎn)變?yōu)榛ハ嘟涣骱椭鲃?dòng)承擔(dān)；
�、诼毮苻D(zhuǎn)變：
a.從知識(shí)獲取途徑來看，學(xué)生需要自己動(dòng)手查尋資料、相互討論以及自我反思來獲得及掌握知識(shí)；
b.在基于“問題”的`學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)主要靠自己，必須發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性，不斷反思和批判性的思考，才能逐漸構(gòu)建自己的知識(shí)庫；
c.不但要發(fā)揮自己的主體性，還要充分發(fā)揮小組的社會(huì)性，同時(shí)作為一個(gè)學(xué)習(xí)共同體，也要共同承擔(dān)責(zé)任和義務(wù)，因此在知識(shí)構(gòu)建上是緊密相連和互相作用的。
存在的問題
PBL教學(xué)法在實(shí)踐應(yīng)用中存在很多優(yōu)勢(shì)，但也存在較多的問題，結(jié)合我們的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)存在如下問題：
�、倥R床師資缺乏及水平不齊：目前的課程主要由本院各個(gè)臨床科室醫(yī)師承擔(dān)，雖然有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)全科醫(yī)學(xué)知識(shí)了解不足，也很少有過相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，因此對(duì)全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)特點(diǎn)了解不充分，如社區(qū)常見病多發(fā)病診斷及轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、疾病的保健、預(yù)防及護(hù)理等知識(shí)更新不足，同時(shí)缺乏社區(qū)衛(wèi)生工作經(jīng)驗(yàn)，造成這些教師不能用全科醫(yī)學(xué)的思維和方法指導(dǎo)學(xué)生，從而出現(xiàn)了�？茙频默F(xiàn)象；同時(shí)又缺少有帶教能力及帶教經(jīng)驗(yàn)的社區(qū)全科醫(yī)師，所以在教學(xué)進(jìn)度的掌控、討論方向的引導(dǎo)、最新資料的查閱、疑難問題的解答等方面難免有所欠缺；另一方面部分教師對(duì)教學(xué)法的理解不充分，不能很好的完成教學(xué)，這幾個(gè)方面均不利于全科醫(yī)學(xué)人才綜合素質(zhì)的培養(yǎng)；
�、诓荒艹种院悖阂蚴軋�(chǎng)地、師資等條件影響，往往不能很好堅(jiān)持進(jìn)行下去，很難取得更多經(jīng)驗(yàn)；
③缺少社區(qū)醫(yī)院及全科醫(yī)學(xué)門診的臨床教學(xué)及實(shí)習(xí)地點(diǎn)；④大多數(shù)院校存在的共性問題包括經(jīng)驗(yàn)不足、無現(xiàn)成教材和圖書館藏書、實(shí)驗(yàn)設(shè)備、教學(xué)器具等資源不足以及學(xué)生自身素質(zhì)的差異等問題。
總之，在全科醫(yī)學(xué)的內(nèi)科學(xué)理論教學(xué)上，選用相應(yīng)的典型案例及問題進(jìn)行講授分析，既增強(qiáng)了教學(xué)的針對(duì)性和實(shí)用性，也提高了全科醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生對(duì)社區(qū)醫(yī)學(xué)性質(zhì)和任務(wù)的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也彌補(bǔ)了臨床見習(xí)病人缺乏、病人不配合的不足。通過PBL教學(xué)，加強(qiáng)了全科醫(yī)師的口頭表達(dá)能力、溝通合作能力及辯論技巧，通過主動(dòng)學(xué)習(xí)進(jìn)一步擴(kuò)大了全科醫(yī)師的知識(shí)面，提高了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，同時(shí)提高了全科醫(yī)師利用文獻(xiàn)檢索工具查找循證證據(jù)的能力，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，取得更好的教學(xué)效果。PBL教學(xué)模式的應(yīng)用，打破了傳統(tǒng)的內(nèi)科學(xué)疾病理論授課的教學(xué)方法，體現(xiàn)了以學(xué)生為主體的教學(xué)理念，符合現(xiàn)代社會(huì)培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才的要求。
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