淺析肺纖維化中醫(yī)研究治療方法

　　目前肺纖維化是目前臨床難以治愈的疾病，西醫(yī)治療效果并不明顯，怎樣分析肺纖維化中醫(yī)研究治療方法?

　　[摘要]肺纖維化是現(xiàn)代臨床一種難以治愈的疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。綜合近年關(guān)于肺纖維化中醫(yī)研究的文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)特發(fā)性肺纖維化的中醫(yī)病名、病因病機(jī)、辨證治療等研究進(jìn)行了綜述，分析了中醫(yī)治療肺纖維化的現(xiàn)狀以及優(yōu)勢(shì)。參考文獻(xiàn)29篇。

　　[關(guān)鍵詞]肺纖維化;病名;病因病機(jī);辨證治療;綜述

　　肺纖維化也被稱為間質(zhì)性肺疾病，是以彌漫性肺泡單位肺泡炎癥伴間質(zhì)性纖維化為基本病變的一組疾病，病因多種多樣，多數(shù)肺纖維化都有共同的病理過程。特發(fā)性肺纖維化(idiopathicpulmonaryfi鄄brosis，IPF)是肺纖維化疾病中最常見的類型。IPF也被稱為隱源性肺泡炎，是指原因不明并以普通型間質(zhì)性肺炎為特征性病理改變的一種慢性炎癥性間質(zhì)性肺疾病，主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡炎、肺泡單位結(jié)構(gòu)紊亂和肺纖維化，廣泛纖維化使肺組織變硬，順應(yīng)性降低[1]，臨床表現(xiàn)為漸進(jìn)性、不可逆的呼吸困難和咳嗽，幾乎所有的IPF患者最終死于呼吸衰竭。IPF患者確診后的中位生存期為2～3年，比肺腺癌預(yù)后更差。目前用于治療肺纖維化的藥物極少，我國只有吡非尼酮[2]被批準(zhǔn)用于治療IPF，但臨床研究表明該藥對(duì)于延長生存時(shí)間的作用并不理想。肺移植是治療特發(fā)性肺纖維化最有效手段，但由于供體來源受限制約了其應(yīng)用。目前，實(shí)驗(yàn)研究與臨床應(yīng)用均已證實(shí)中醫(yī)藥治療肺纖維化確有療效，且表現(xiàn)出不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，取得了令人滿意的療效�，F(xiàn)就中醫(yī)對(duì)肺纖維化疾病的認(rèn)識(shí)、治療現(xiàn)狀和進(jìn)展綜述如下。

　　1肺纖維化的中醫(yī)病名

　　要從中醫(yī)尋找治療肺纖維化的方法就要首先了解肺纖維化的中醫(yī)病名以及病因病機(jī)。肺纖維化的主要臨床癥狀是呼吸困難、干咳或咳痰、紫紺、杵狀指以及活動(dòng)后呼吸道癥狀加劇等，中醫(yī)文獻(xiàn)中大多將此類癥狀歸屬于中醫(yī)的肺脹、咳嗽、肺痹、肺痿、喘等疾病。目前中醫(yī)界對(duì)肺纖維化還沒有統(tǒng)一的命名，近些年傾向于將肺纖維化歸屬于肺痹和肺痿。李菊蓮等[3]認(rèn)為肺纖維化發(fā)病早期，毛細(xì)血管充血而且管壁增生增厚，疾病晚期由于肺泡間質(zhì)纖維化導(dǎo)致毛細(xì)血管減少或閉鎖，這與中醫(yī)肺痹脈絡(luò)瘀閉、氣血運(yùn)行不暢甚至不通的病機(jī)相似，因此將肺纖維化歸屬于肺痹范疇。賈新華等[4]認(rèn)為肺痹與肺纖維化雖然不能完全等同，但在肺纖維化整個(gè)發(fā)展過程中都存在氣滯血瘀甚至痰瘀互結(jié)的病理，即痹的特征。朱雪等[5]則認(rèn)為肺纖維化屬于中醫(yī)肺痿范疇，因?yàn)閮烧叨际欠稳~津液虧虛而致痿廢不用，同時(shí)提出以“治痿獨(dú)取陽明”的治則治療肺纖維化。葛陽濤等[6]同樣認(rèn)為肺纖維化與張仲景提出的肺痿所具有的脈數(shù)、咳吐濁唾涎沫、短氣等癥狀高度相似。此外，也有人提出肺纖維化是肺痿與肺痹兩種病的綜合，早期肺痹的癥狀比較明顯，晚期肺痿的癥狀比較明顯。筆者認(rèn)為中醫(yī)學(xué)病的概念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病的概念根本出發(fā)點(diǎn)不同，很難一一對(duì)應(yīng)。不同肺纖維化患者，由于個(gè)人體質(zhì)的不同或所處疾病的發(fā)展階段不同，會(huì)表現(xiàn)出不同的臨床癥狀和體征，根據(jù)中醫(yī)辨證可歸屬于中醫(yī)學(xué)不同的病�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)講的同一疾病可能分散于中醫(yī)學(xué)很多病證之下，同理，中醫(yī)的一個(gè)病證也可能是出現(xiàn)在具有共同或相似癥狀的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多種疾病中，因此筆者認(rèn)為肺纖維化中醫(yī)病名的認(rèn)定問題是次要的，關(guān)鍵是要應(yīng)用中醫(yī)獨(dú)特理論體系去分析不同肺纖維化患者的病機(jī)以及演變規(guī)律，辨證施治，緩解患者痛苦，提高患者生存質(zhì)量，延長其生存期。

　　2肺纖維化的中醫(yī)病因病機(jī)

　　肺纖維化雖然被普遍認(rèn)為屬于中醫(yī)學(xué)肺痹和肺痿范疇，但病因病機(jī)多樣復(fù)雜，文獻(xiàn)報(bào)道各有側(cè)重。姜良鐸等[7]認(rèn)為肺腎虧損，反復(fù)感受外邪以致痰瘀痹阻肺絡(luò)是肺纖維化的病機(jī)。屈毓敏等[8]總結(jié)其病因病機(jī)為肺氣不足，正氣虛弱，邪濁犯肺，久之肺葉津液耗傷痿廢不用。崔云等[9]認(rèn)為本病初中期主要表現(xiàn)為肺痹，肺絡(luò)不通，肺氣陰兩虛是該病的主要矛盾，在中晚期則以肺痿為主，痰瘀互結(jié)于肺絡(luò)，肺葉失養(yǎng)為主要病機(jī)。劉曉明等[10]認(rèn)為本病與先天、后天密切相關(guān)，是虛實(shí)夾雜之證。病機(jī)為先天和后天不足并且痰、瘀、毒邪氣互結(jié)導(dǎo)致肺氣不暢，肺絡(luò)阻滯。蘭智慧等[11]認(rèn)為陽虛是肺纖維化發(fā)展過程中重要病機(jī)之一，陽虛使氣血津液運(yùn)行不暢從而導(dǎo)致痰濁、水飲、瘀血閉阻肺絡(luò)，故陽虛可以出現(xiàn)在肺纖維化的各個(gè)階段，尤其是疾病后期。盧緒香等[12]認(rèn)為本病病機(jī)是邪毒犯肺，導(dǎo)致肺氣虛損，津液聚為痰液，血液停滯，最終導(dǎo)致肺虛痰瘀閉阻。而且指出“氣運(yùn)失常”即肺的宣降功能失常是肺纖維化的基本病機(jī)。譚小麗等[13]認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，病邪之中瘀血既是該病的病理產(chǎn)物，又是該病新的致病因素，伴隨疾病的始末，是主要的病理因素。臨證時(shí)酌情配伍活血化瘀藥可以明顯改善肺纖維化患者的癥狀。袁佺等[14]提出肺纖維化以“肺虛絡(luò)瘀”為基本病機(jī)。其中肺氣陰虛、絡(luò)虛為本，痰瘀阻絡(luò)、熱毒為標(biāo)，并指出本虛與標(biāo)實(shí)互為因果。肺臟氣虛、氣化不足則津液、血液停滯形成痰飲瘀血閉阻肺絡(luò)。陰虛血少，血不載氣，肺絡(luò)失養(yǎng)亦致血瘀絡(luò)閉。反之肺絡(luò)陰津不行、血瘀日久更加重氣虛和陰虛的程度。綜上所述，雖然肺纖維化的病因病機(jī)復(fù)雜，但是中醫(yī)臨床普遍認(rèn)為其基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)。本虛是正氣虛，不論是先天還是后天。不同的階段可以表現(xiàn)為不同的虛證，如早期主要表現(xiàn)為肺氣虛，中期主要表現(xiàn)為脾肺氣陰兩虛，后期則主要表現(xiàn)為腎陽虛。當(dāng)然由于體質(zhì)不同，可能有的患者一開始就表現(xiàn)為陽虛。標(biāo)實(shí)是痰濁、瘀血、毒邪阻滯肺絡(luò)。本虛標(biāo)實(shí)是肺纖維化的一個(gè)基本病機(jī)，在這個(gè)基本病機(jī)之下，由于個(gè)體差異，不同患者具體病機(jī)會(huì)有差異。臨床應(yīng)因人而異，遵循中醫(yī)學(xué)辨證論治方法，制定個(gè)體化的治療方案。

　　3肺纖維化的辨治方法

　　肺纖維化的病因病機(jī)復(fù)雜且變化多端，治療方法也是多種多樣。劉玉慶等[15]認(rèn)為益氣活血法應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過程，隨證加減，可選用玉屏風(fēng)散及人參、黃芪、白術(shù)、黨參等補(bǔ)肺益氣;用丹參、川穹、當(dāng)歸、郁金、地龍等活血化瘀，配枳殼、蘇梗等理氣藥以助行血。楊麗[16]將肺纖維化分為六型，辨證論治，并取得了良好的臨床療效：陰虛燥熱證，以清肺、化痰、潤燥為主，用清燥救肺湯加減治療;氣陰兩虛證，則以補(bǔ)氣化痰養(yǎng)陰為治法，用生脈散加減治療;氣陰兩虛兼血瘀證，應(yīng)補(bǔ)氣養(yǎng)陰，活血化瘀，用生脈散和桃紅四物湯加減治療;氣陰兩虛兼痰熱證，治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清熱化痰，用平喘固本湯和桑白皮湯加減治療;陽虛水犯證，治以溫陽化瘀利水，用真武湯和補(bǔ)肺湯加減治療;陰陽兩虛證，治以回陽救陰，益氣復(fù)脈，用參附湯和生脈散加減治療。郭剛[17]提出補(bǔ)益肺氣、健脾化痰、補(bǔ)腎納氣、活血化瘀、宣降肺氣五種治療肺纖維化的治法，臨床可辨證施治。他認(rèn)為肺氣虛是肺纖維化的病因又是病理結(jié)果，補(bǔ)益肺氣應(yīng)貫穿治療的整個(gè)過程，可選用人參、太子參、黃芪、紅景天、西洋參等藥物治療;脾為生痰之器，脾虛不運(yùn)則致痰濁閉阻肺絡(luò)，可選用陳皮、半夏、瓜蔞、膽南星、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)等藥物健脾化痰;臨床上氣陰兩虛兼痰瘀阻絡(luò)和脾腎陽虛兼痰瘀阻絡(luò)兩大證型中補(bǔ)腎納氣是關(guān)鍵治法，可選用山茱萸、麥冬、百合、枸杞子、紫菀、款冬花、核桃仁、蛤蚧、冬蟲夏草、沉香、肉桂、磁石等;瘀血可致肺絡(luò)閉阻，選用地龍、蜈蚣、土鱉蟲、水蛭、鱉甲、莪術(shù)、三棱等藥物活血化瘀;肺的宣發(fā)肅降失常是所有肺病的共同病機(jī)，應(yīng)宣降肺氣，開合氣機(jī)，可選用杏仁、蘇子、前胡、桔梗、麻黃、五味子、白果等藥物。邱頌平[18]認(rèn)為用活血化瘀藥治療肺纖維化至關(guān)重要，在疾病早期就應(yīng)該足量使用，丹參、當(dāng)歸、川穹、三七、桃仁、紅花、銀杏葉、三棱、莪術(shù)、水蛭為其基本選擇。在活血化瘀的同時(shí)根據(jù)兼證進(jìn)行藥物加減，如風(fēng)熱邪毒犯肺者加銀花、連翹、大青葉、板藍(lán)根、蒲公英、野菊花、魚腥草、柴胡、葛根等發(fā)表解毒藥;痰熱壅肺者加石膏、黃芩、天花粉、半夏、桔梗、杏仁、浙貝母等清熱化痰、宣肺平喘藥;心肺氣虛者選人參、黃芪、白術(shù)、茯苓等;氣陰兩虛者用人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、生地黃、玄參、麥冬等;心脾腎陽虛水泛者用附子、桂枝、細(xì)辛、干姜、肉桂、大腹皮、五加皮、豬苓、澤瀉等;陰陽俱虛者加附子、干姜、肉桂、補(bǔ)骨脂、巴戟天、熟地黃、麥冬、枸杞子、人參等。張學(xué)燕[19]根據(jù)金水相生理論，提出從腎論治肺纖維化，肺腎皆虛者，宜肺腎雙補(bǔ)，納虛逆之氣，用金匱腎氣丸和生脈散加減;腎虛肺實(shí)，宜補(bǔ)腎鎮(zhèn)肺用金匱腎氣丸和蘇子降氣湯等加減。劉家升等[20]指出本病宜早期治療，治療總原則是補(bǔ)益肺腎、活血化瘀。認(rèn)為該病早期以痰瘀阻滯為主要特點(diǎn)，治療以祛痰化瘀為主，同時(shí)不忘補(bǔ)虛;慢性遷延期多有正虛邪實(shí)的特點(diǎn)，此時(shí)當(dāng)通補(bǔ)兼施以補(bǔ)為主，以久病當(dāng)緩攻為原則寓通于補(bǔ)，使補(bǔ)不留邪以恢復(fù)臟腑功能。魏亞東等[21]將肺纖維化分為六個(gè)階段：初期肺氣不足，風(fēng)邪犯肺，以干咳、咳少許白痰、舌淡紅、苔薄白、脈浮為主要特點(diǎn)，止嗽散加減治療;急性期痰熱壅肺，肺失清肅，以咳聲重濁、咳大量黃痰、胸悶、舌紅苔黃、脈滑數(shù)為主癥，清金化痰丸加減治療;進(jìn)展期痰瘀內(nèi)阻，以呼吸困難、咳痰、咯血、口唇顏面紫紺、舌暗、脈弦滑為主癥，血府逐瘀湯合六君子湯化裁治療;遷延期肺腎雙虧，以不動(dòng)而喘、動(dòng)則喘甚、咳聲頻頻、極度乏力、大便不調(diào)、舌淡、苔白、脈沉細(xì)為主癥，養(yǎng)陰清肺湯或百合固金湯加七味都?xì)鉁�化裁治療，此期出現(xiàn)的虛寒型則以畏寒、咳痰清稀、大便溏、舌淡、苔白、脈沉為主癥，附子理中湯加減治療;終末期肺絡(luò)心脈皆閉阻、腎氣大虛、氣血陰陽嚴(yán)重失調(diào)，治療頗為棘手，預(yù)后不佳，急則治其標(biāo)。辨證分型分期治療是基本思想，臨床不應(yīng)受已有分型的束縛，應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，不同對(duì)待，個(gè)性治療。

　　4肺纖維化的中醫(yī)專方治療

　　由于肺纖維化病因病機(jī)的復(fù)雜性，臨床有時(shí)很難分型，此時(shí)醫(yī)家多根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)研究專方治療。王凱等[22]自擬養(yǎng)陰益氣方治療肺纖維化，通過臨床觀察服用養(yǎng)陰益氣方治療肺纖維化總有效率高于口服潑尼松治療。方劑組成為麥門冬湯去人參、甘草、大棗、粳米，加白術(shù)、百合、黃芪、黨參、北沙參、生地黃、玉竹、五味子、川貝母、紫菀、竹茹。吳之煌等[23]在基礎(chǔ)治療的同時(shí)采用自擬補(bǔ)肺活血湯(生黃芪、黨參、紅花、浙貝母、丹參、川穹、當(dāng)歸、百合、白果、炒枳殼、紫蘇子、薤白)加減治療3個(gè)月，在臨床總療效、癥狀積分、肺功能指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)獾确矫婢鶅?yōu)于單純的口服潑尼松治療，而且相對(duì)安全副作用小。楊潔[24]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上用大株紅景天注射液治療發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血?dú)�、肺功能、癥狀積分改善明顯優(yōu)于單純常規(guī)治療。李穎等[25]實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)肺痿沖劑治療肺纖維化臨床療效十分明顯。方法：將120例患者隨機(jī)分為對(duì)照組59例和治療組61例，對(duì)照組給予醋酸潑尼松片等基礎(chǔ)治療，治療組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上口服肺痿沖劑(西洋參、三七、山萸肉、五味子、紫菀、麥冬、銀杏葉、炙甘草)治療，治療兩個(gè)月后發(fā)現(xiàn)治療組有效率明顯高于對(duì)照組。張桂才等[26]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)用虎芪活血湯(虎杖、生黃芪、丹參、當(dāng)歸、陳皮、甘草等)加減治療肺纖維化療效明顯優(yōu)于單純的激素治療，而且安全、費(fèi)用低。支開葉[27]對(duì)54例肺纖維化患者除常規(guī)抗感染及吸氧等基礎(chǔ)治療外，分組采用糖皮質(zhì)激素與肺纖方(五味子、干姜、黃芩、柴胡、黨參、半夏、炙甘草、天花粉、桔梗、桂枝、瓜蔞仁等)加減治療，兩個(gè)月后發(fā)現(xiàn)肺纖方治療組有效率明顯優(yōu)于糖皮質(zhì)激素對(duì)照組。侯從嶺等[28]將60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組基礎(chǔ)治療加口服強(qiáng)的松，治療組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)加培元活血方(補(bǔ)骨脂、熟地黃、山茱萸、淫羊藿、當(dāng)歸、丹參、地龍、黃芪、麥冬等)。兩組同時(shí)給予相同的營養(yǎng)支持，治療兩個(gè)月后治療組在改善臨床癥狀方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。除了方藥治療外李戎[29]充分論證了艾灸肺俞、膏肓俞治療肺纖維化的合理性：肺俞主治肺部疾患，膏肓主治臟腑虛損性疾病，且艾灸本身就功在于補(bǔ)。臨床實(shí)踐證明艾灸肺俞和膏肓俞確有明顯療效。本法是塞因塞用之舉，以補(bǔ)代攻即通過扶陽補(bǔ)氣來疏通經(jīng)絡(luò)。

　　5小結(jié)

　　肺纖維化是目前臨床難以治愈的疾病，西醫(yī)治療效果并不明顯，而中醫(yī)學(xué)在治療肺纖維化方面卻展現(xiàn)出了明顯優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)治療思路與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不同，中醫(yī)把肺纖維化發(fā)生看成是致病因素作用于人體以后，導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽之間的動(dòng)態(tài)平衡遭到破壞而形成，治療也從恢復(fù)機(jī)體的動(dòng)態(tài)平衡入手，這一方法和目的不是在于消滅致病因素，而是通過激發(fā)人體自身抗病能力和康復(fù)能力，以祛除外邪、恢復(fù)正常臟腑功能而治愈疾病。根據(jù)中醫(yī)理論，肺纖維化的病位在肺，但與脾、腎、肝、心、大腸等臟腑密切相關(guān)。目前中醫(yī)界已經(jīng)對(duì)肺纖維化病機(jī)有了一個(gè)基本的共識(shí)，即本病病機(jī)是正氣虧虛、痰瘀阻絡(luò)的虛實(shí)夾雜。肺為儲(chǔ)痰之器，脾為生痰之源，痰液的生成與肺通調(diào)水道、脾運(yùn)化水液的功能失常有關(guān)，脾肺虛弱則痰濕內(nèi)生，此情應(yīng)脾肺同治。腎主水，腎功能失常同樣可以導(dǎo)致痰濁的生成;腎主納氣，年老腎虧者，腎不納氣表現(xiàn)為呼吸困難，動(dòng)則喘甚，此時(shí)應(yīng)肺腎同治。根據(jù)五行相克原理，肝屬木，肺屬金，素體肝火旺盛加之患者因病情而急躁導(dǎo)致肝氣不疏，會(huì)引起“木火刑金”，出現(xiàn)肝火犯肺證，導(dǎo)致肺氣虛弱以及痰瘀的形成，此時(shí)應(yīng)肝肺同治。肺纖維化后期宗氣大虛，不能助心行血，出現(xiàn)心律加快甚則水腫，此時(shí)應(yīng)肺心同治。肺與大腸相表里，腑氣不通，濁氣不降可以影響肺的宣發(fā)肅降，影響水液代謝形成痰濁，此時(shí)應(yīng)肺腸同治�？傊�，肺纖維化是多個(gè)臟腑的病變，本文所呈現(xiàn)的病因病機(jī)和治療方案只是一部分，臨床治療要臟腑辨證與八綱辨證相結(jié)合，本著同病異治和五臟一體的原則辨證施治，以突出個(gè)體化治療的特色。

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