高血壓合并心力衰竭治療

　　心力衰竭作為一種復(fù)雜的臨床癥候群,其發(fā)生率及死亡率正在逐年上升.隨著高血壓患者的逐年增多,高血壓病成為心力衰竭的重要危險(xiǎn)因素及病因.

　　摘要：

　　目的探討血漿同型半胱氨酸在原發(fā)性高血壓合并心衰患者中的表達(dá)及影響因素.方法入組2014年4月至2015年5月上海第一人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的高血壓患者125例.其中原發(fā)性高血壓合并心衰患者51例(心衰組),不合并心衰患者74例(對(duì)照組).檢測(cè)并比較兩組患者血漿同型半胱氨酸的表達(dá)水平.將血漿同型半胱氨酸與血肌酐、尿素氮、低密度脂蛋白膽固醇、BNP、醛固酮、D-二聚體、葉酸、腎素等指標(biāo)作相關(guān)分析,對(duì)影響同型半胱氨酸的因素做多元線性回歸分析.結(jié)果與對(duì)照組比較,心衰組血漿同型半胱氨酸水平[16.8(12.4,23)mmol/L]明顯升高.將血漿同型半胱氨酸與肌酐、葉酸等指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)分析,同型半胱氨酸與肌酐(r=0.479,p=0.000)、尿素氮(r=0.371,p=0.000)、尿酸(r=0.439,p=0.001)、低密度脂蛋白膽固醇(r=0.178,p=0.047)、BNP(r=0.278,p=0.002)、醛固酮(r=0.363,p=0.000)呈正相關(guān),與葉酸(r=-0.374,p=0.000)呈負(fù)相關(guān).對(duì)同型半胱氨酸作多重線性回歸分析得出線性回歸方程:同型半胱氨酸=尿酸×0.225-葉酸×0.342+尿素氮×0.206.結(jié)論血漿同型半胱氨酸在原發(fā)性高血壓合并心衰患者中明顯升高.尿酸、葉酸、尿素氮是原發(fā)性高血壓合并心衰患者同型半胱氨酸水平升高的影響因素.

　　關(guān)鍵詞：

　　同型半胱氨酸;原發(fā)性高血壓;心力衰竭;尿酸;葉酸

　　心力衰竭是所有心血管疾病的終末階段,目前有研究證實(shí)同型半胱氨酸水平升高與心力衰竭相關(guān)[1,2].但目前國(guó)內(nèi)外的研究對(duì)象主要為合并冠脈疾病的心衰患者,對(duì)高血壓合并心衰患者的研究不多.本研究旨在探討血漿HCY在原發(fā)性高血壓合并心衰患者中的表達(dá)變化.

　　1資料與方法

　　1.1一般資料

　　2014年4月至2015年5月上海第一人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的高血壓患者125例.根據(jù)原發(fā)性高血壓患者有無(wú)心衰分為心衰組(51例),對(duì)照組(74例).高血壓患者的診斷依照2013年高血壓防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3].心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依照2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南[4].排除標(biāo)準(zhǔn):存在代謝紊亂;免疫系統(tǒng)疾病;惡性腫瘤,血液系統(tǒng)疾病;肝功能不全;尿毒癥;嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良;繼發(fā)性高血壓;近3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)維生素B12、葉酸、氨甲喋呤、異煙肼或青霉胺等影響HCY的藥物.

　　1.2方法

　　1.2.1一般方法

　　對(duì)每位入選患者詳細(xì)詢問(wèn)病史,包括糖尿病、冠心病、房顫等,體格檢查,心電圖,清晨空腹抽空腹血測(cè)定血常規(guī)、肝腎功能、血脂、B型心房利鈉肽(BNP)等指標(biāo).

　　1.2.2Hcy檢測(cè)方法

　　每位入組患者均取清晨空腹靜脈血,離心后分離并留取上層血清,采用CIAZYME試劑盒,采用酶聯(lián)免疫發(fā)測(cè)定Hcy濃度.

　　1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,正態(tài)計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,非正態(tài)計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位數(shù))表示,計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示.正態(tài)計(jì)量資料用t檢驗(yàn),非正態(tài)計(jì)量資料用秩和檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn),相關(guān)性分析用Spearman等級(jí)相關(guān)分析.回歸分析采用多元線性回歸分析.

　　2結(jié)果

　　2.1臨床基本資料比較(見(jiàn)表1)

　　兩組患者個(gè)臨床基本資料間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).酸、低密度脂蛋白膽固醇、BNP、血管緊張素、醛固酮、D-二聚體較對(duì)照組高,葉酸、腎素較對(duì)照組低.兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.(P<0.05)

　　2.2臨床血液指標(biāo)及心超指標(biāo)比較(見(jiàn)表2)

　　心衰組Hcy、肌酐、尿素氮、尿酸、低密度脂蛋白膽固醇、BNP、血管緊張素、醛固酮、D-二聚體較對(duì)照組高,葉酸、腎素較對(duì)照組低.兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.(P<0.05)

　　2.3分析各指標(biāo)與Hcy的相關(guān)性(見(jiàn)表3)

　　肌酐、尿素氮、尿酸、低密度脂蛋白膽固醇、BNP、醛固酮與Hcy呈正相關(guān);葉酸與Hcy呈負(fù)相關(guān).

　　2.4影響Hcy因素回歸分析

　　以經(jīng)過(guò)Johnson變換后的Hcy為應(yīng)變量,以與Hcy相關(guān)的肌酐、尿素氮、尿酸、低密度脂蛋白膽固醇、BNP、葉酸、醛固酮為自變量進(jìn)行逐步回歸,最終葉酸、肌酐、醛固酮進(jìn)入回歸方程:Hcy=尿酸×0.225-葉酸×0.342+尿素氮×0.206.

　　3討論

　　心力衰竭作為一種復(fù)雜的臨床癥候群,其發(fā)生率及死亡率正在逐年上升.隨著高血壓患者的逐年增多,高血壓病成為心力衰竭的重要危險(xiǎn)因素及病因[5].雖然目前心力衰竭的治療領(lǐng)域變化很大,然而心衰的治療仍然是個(gè)棘手的問(wèn)題[6].因此,控制心力衰竭的危險(xiǎn)因素,預(yù)防和減緩心衰的發(fā)生顯得至關(guān)重要.

　　HCY是蛋氨酸代謝過(guò)程中的中間產(chǎn)物,是由蛋氨酸合成酶,胱硫酶β合成酶及維生素B12、葉酸、維生素B6共同作用下合成的一種氨基酸.國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)在需要心臟移植的心衰患者中,HCY水平明顯升高[7].近來(lái)研究發(fā)現(xiàn),血HCY是一種新的導(dǎo)致心力衰竭的危險(xiǎn)因素[8,9].HCY可通過(guò)氧化應(yīng)激和激活機(jī)制金屬酶損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管功能,促進(jìn)凝血,血小板的黏附和聚集,移植纖溶活性,促進(jìn)血栓形成,加重炎癥反應(yīng)[10],導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大和心肌組織損傷,參與心肌重構(gòu).本研究結(jié)果顯示心衰組HCY水平高于非心衰組,可見(jiàn)HCY可能是原發(fā)性高血壓發(fā)生心衰的危險(xiǎn)因素,與以往的研究一致,控制和降低HCY的水平也許能降低高血壓并發(fā)心衰的風(fēng)險(xiǎn).

　　為了探尋可能引起HCY升高的因素,我們對(duì)HCY做了相關(guān)分析,發(fā)現(xiàn)HCY與肌酐、尿素氮、尿酸、低密度脂蛋白膽固醇、BNP、醛固酮呈正相關(guān),與葉酸呈負(fù)相關(guān).提示在原發(fā)性高血壓合并心衰的患者中,肌酐、尿素氮、尿酸、低密度脂蛋白膽固醇、BNP、醛固酮、葉酸可能是導(dǎo)致HCY升高的原因.我們以這些相關(guān)因素為自變量對(duì)HCY做了多元線性回歸分析,結(jié)果顯示葉酸、肌酐、醛固酮為HCY的影響因素,并形成回歸方程:HCY=尿酸×0.225-葉酸×0.342+尿素氮×0.206.從回歸方程中我們可以看到腎功能、尿酸代謝異常、葉酸缺乏影響HCY的水平.尿素氮是反映腎功能的指標(biāo)之一,目前已有研究表明[11]腎臟對(duì)血漿HCY的代謝起關(guān)鍵作用,通過(guò)其攝取和代謝可以清除血漿中70%的HCY,因此腎功能損傷的患者可導(dǎo)致HCY的升高.

　　改善腎功能,預(yù)防高血壓患者腎臟功能的損害能防止由于腎臟排泄HCY障礙導(dǎo)致的HCY升高.作為HCY的影響因素之一葉酸在HCY的再甲基化途徑中扮演著至關(guān)重要的角色,在甲硫氨酸合成酶的催化下,Hcy再甲基化形成甲硫氨酸,5-甲基四氫葉酸為反應(yīng)提供甲基,因此,葉酸的缺乏將導(dǎo)致體內(nèi)Hcy水平明顯升高.但是補(bǔ)充葉酸的治療目前仍存在爭(zhēng)議.

　　有研究顯示通過(guò)每天補(bǔ)充葉酸0.5~5.0mg,就可以有效地降低Hcy25%左右[12].但目前現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)顯示補(bǔ)充葉酸并不能降低心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),并不支持葉酸類藥物對(duì)心腦血管疾病有預(yù)防作用[13].尿酸是通過(guò)黃嘌呤脫氫酶或黃嘌呤氧化酶降嘌呤形成的一種代謝產(chǎn)物.高尿酸血癥引起血漿Hcy水平增高的機(jī)制目前并不很清楚.可能的機(jī)制是由S-腺苷-同型半胱氨酸產(chǎn)生的腺苷,優(yōu)先摻入尿酸的前體池,將同型半胱氨酸和尿酸的合成相關(guān)聯(lián)[14].目前相關(guān)的研究雖然很少,但降低尿酸可能為降低HCY水平提供新的思路.總之,同型半胱氨酸作為蛋氨酸的代謝產(chǎn)物在心衰患者中明顯增高,與心衰的發(fā)生發(fā)展可能有著密切的關(guān)系,同型半胱氨酸氨酸是否是心衰的危險(xiǎn)因素,對(duì)心衰是否有預(yù)測(cè)價(jià)值將是我們未來(lái)的研究方向.

　　參考文獻(xiàn)：

　　[3]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志,2011,39(7):579-616.

　　[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.

　　[6]楊水祥,胡大一.心力衰竭的新機(jī)制和新策略研究進(jìn)展.中國(guó)心血管病研究,2005,3:403-405.鄭剛.急性心力衰竭現(xiàn)狀和預(yù)后評(píng)估的臨床證據(jù).中國(guó)心血管病研究,2008,6:561-563.鄭剛.急性心力衰竭現(xiàn)狀和預(yù)后的臨床評(píng)估(續(xù)).中國(guó)心血管病研究,2008,6:641-642.

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