論治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折的圍手術(shù)期護理
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論文摘要:目的探討關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折患者的圍手術(shù)期護理和康復(fù)要點。方法對2005年1月至2009年12月本科收治的52例脛骨髁間嵴撕脫性骨折患者,針對關(guān)節(jié)鏡下脛骨髁間嵴撕脫性骨折的治療特點和要求,制訂并實施針對性的護理和康復(fù)鍛煉,以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)療效。結(jié)果 52例患者均獲隨訪,時間6~6O個月,平均32.5個月。所有患者無主觀膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感,屈伸活動正常,Lysholm評分由術(shù)前的(68.4±1.5)分增至(92.5土2.5)分,所有患者術(shù)后的康復(fù)護理問題得到了解決。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折創(chuàng)傷小、出血少、療效好。正確的圍手術(shù)期護理對于提高手術(shù)效果及減少術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。
論文關(guān)鍵詞:關(guān)節(jié)鏡;脛骨髁間嵴;撕脫性骨折;圍手術(shù)期
脛骨髁間嵴撕脫性骨折是一種特殊的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,由于骨折處為前交叉韌帶的脛骨止點,往往引起前交叉韌帶功能喪失,繼而引發(fā)一系列并發(fā)癥。關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折是一種微創(chuàng)有效的治療方法。正確的圍手術(shù)期護理和術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)對于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。本科從2005年1月至2009年12月在關(guān)節(jié)鏡下對52例患者行空心螺釘內(nèi)固定治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折,治療效果好,現(xiàn)將護理體會報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組52例,男28例,女24例;年齡15~68歲,平均32.5歲;術(shù)中證實合并外側(cè)半月板損傷42例,內(nèi)側(cè)半月板損傷45例;合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷8例,外側(cè)副韌帶損傷8例;按Meyers—Mckeever分型,Ⅱ型8例,Ⅲ型25例,Ⅳ 型19例。術(shù)前均有不同程度的脫膝感,Lysholm 評分為(68.4±1.5)分 。
1.2 術(shù)前護理
1.2.1 術(shù)前準備
(1)觀察生命體征:注意是否合并其他癥狀;
(2)觀察患肢腫脹情況;
(3)完善常規(guī)的術(shù)前準備,行胸片、心電圖、膝關(guān)節(jié)的正側(cè)位片及MRI,檢查其他系統(tǒng)有無重大疾病;
(4)術(shù)后患肢制動須在床上排便,術(shù)前有效指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便,可預(yù)防術(shù)后因排便方式的改變引起的排便困難;
(5)心理護理:根據(jù)患者的年齡、性別、文化程度、接受能力等方面的不同差異,制訂系統(tǒng)的個體化康復(fù)計劃,用和藹的態(tài)度、通俗易懂的語言與患者交談,向患者講解進行該手術(shù)的必要性及其與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比的優(yōu)越性,盡可能地使患者了解前交叉韌帶重建手術(shù)的目的、步驟,并請病房內(nèi)術(shù)后效果好的患者與術(shù)前患者交談,消除他們的猜疑和顧慮,保證患者處于治療的最佳狀態(tài)。
(6)術(shù)前宣教,囑患者術(shù)前晚22:00禁食,24:OO禁水,以免術(shù)中引起惡心、嘔吐情況,避免誤吸及窒息。
1.2.2 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練
為了提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù),術(shù)前指導(dǎo)患者行正確的股四頭肌和膝關(guān)節(jié)功能鍛煉是必要的。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)并掌握踝關(guān)節(jié)的主動被動活動,股四頭肌肌肉靜力收縮,患肢直腿抬高等訓(xùn)練。
1.3 手術(shù)方法
取仰臥位,采用坐骨神經(jīng)阻滯麻醉48例,腰麻或硬膜外麻醉4例,患側(cè)大腿根部扎氣性止血帶,患肢懸空于床尾,腿部固定架固定,膝關(guān)節(jié)屈曲9O。。通過標準的前內(nèi)外側(cè)人路進關(guān)節(jié)鏡鏡頭,操作器械首先按次序進行關(guān)節(jié)探查并治療相應(yīng)的關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷。然后進一步清除髕下滑膜系帶、部分膝橫韌帶及髕下脂肪墊,對陳舊性骨折髕上囊區(qū)及關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間溝纖維粘連束帶清理干凈,如骨塊已完全脫離脛骨平臺,需對骨折基底面進行清理,再用探鉤或持物鉗將骨塊連同韌帶拉向脛骨床進行初步復(fù)位,檢查前交叉韌帶是否松弛。若發(fā)現(xiàn)韌帶松弛,將骨床挖深3~5 mm 以恢復(fù)韌帶張力,再將骨塊復(fù)位于原解剖位置。用探鉤或克氏針臨時固定,取高位前內(nèi)側(cè)人路,通過上內(nèi)切口進入導(dǎo)針固定骨塊,導(dǎo)針應(yīng)固定在骨塊的中央偏前,以防前緣牽拉后上翹,進針角度與關(guān)節(jié)面平面呈45。左右,打人的深度以螺釘?shù)拈L度為準,過深有損傷后方膳血管的危險。
初步固定后,活動導(dǎo)針尾部,確認骨塊無異常松動、旋轉(zhuǎn)。C型臂X線機,觀察骨塊復(fù)位情況,確認導(dǎo)針固定的方向、角度、深度。根據(jù)骨塊大小,取直徑3.5 mm空心鉆頭套入導(dǎo)針進行鉆孔,用絲錐攻絲擴大骨孔開口端,順導(dǎo)針擰入不同規(guī)格長度的空心拉力螺釘,螺釘尾端稍低于骨面,擰人過程中應(yīng)避免晃動,以免松動導(dǎo)致固定不穩(wěn)。固定完畢后,關(guān)節(jié)鏡下觀察固定骨塊的穩(wěn)定性,以及膝過伸螺釘尾部是否撞擊髁問窩,并再次確認復(fù)位固定良好。術(shù)畢關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置封閉式負壓引流 。
1.4 術(shù)后護理
1.4.1 一般護理
(1)監(jiān)測患者生命體征。
(2)術(shù)后患膝彈力繃帶包扎2 d,長腿夾板固定,根據(jù)引流液情況1~2 d拔除引流管。觀察傷肢血循環(huán),趾端動度及感覺,足背動脈搏動情況,彈力繃帶包扎松緊是否妥當(dāng),包扎過緊會導(dǎo)致靜脈回流不暢,包扎過松會導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔積血、積液。
(3)觀察傷口敷料情況,如有滲血、滲液及時報告醫(yī)生給予換藥。
(4)術(shù)后立即予冰袋持續(xù)冰敷患處。冰袋下墊一張治療巾,以免浸濕敷料。常規(guī)冰敷72 h。72 h后改為每次鍛煉后適當(dāng)冰敷。
(5)術(shù)后常規(guī)使用抗生素,防止感染。
1.4.2 功能鍛煉
術(shù)后第1周,鼓勵患者自主伸屈關(guān)節(jié),股四頭肌、胭繩肌等長收縮訓(xùn)練以及髕骨推移訓(xùn)練,休息時用夾板固定在伸膝位;第2~4周漸進的膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練,活動范圍要求達到O!9O。,可以伸直位部分負重下地行走,第3周開始本體感覺訓(xùn)練;第5~6周去除保護支具,逐漸開始負重下地行走并繼續(xù)活動度及肌肉力量訓(xùn)練。粉碎性骨折或術(shù)中固定不很可靠的,各種活動度訓(xùn)練及下地負重時間適當(dāng)推遲。
1.4.3 出院指導(dǎo)
患者出院時,做好患者的出院宣教。囑患者出院后繼續(xù)按功能鍛煉計劃進行康復(fù)訓(xùn)練,定期門診隨訪。
2 結(jié) 果
52例均獲隨訪,隨訪時間6~6O個月,平均32.5個月。本組未發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及骨折移位病例,術(shù)后2個月后復(fù)查x線光片均見骨性愈合,患者無主觀膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感,與健側(cè)對比Lachman試驗陰性,前抽屜試驗陰性,軸移試驗陰性,關(guān)節(jié)屈伸活動恢復(fù)正常,術(shù)后Lysholm 評分為(92.5±2.5)分。
3 討 論
脛骨髁問嵴是前交叉韌帶附著點,骨折后可造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),若不及時治療將導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨、半月板繼發(fā)損傷退變,而致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。MeyersI型以保守治療為主,效果好,對于Ⅱ型~ Ⅳ 型損傷,如不及時給予復(fù)位固定,會導(dǎo)致股骨髁間窩前交叉韌帶撞擊現(xiàn)象。晚期只能通過前交叉韌帶重建或髁間窩成形、骨塊取除等手術(shù)方法予以補救,故應(yīng)早期手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。髁問嵴撕脫性骨折的治療,不但要求骨折復(fù)位滿意及固定牢固,能早期功能鍛煉,而且要求并發(fā)癥少,以利于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的良好功能。
關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療脛骨髁間嵴撕脫骨折屬于微創(chuàng)手術(shù),優(yōu)勢明顯:
(1)可同時治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)的其他并發(fā)癥,如半月板損傷、軟骨損傷等;
(2)關(guān)節(jié)內(nèi)灌注沖洗可清除炎性物質(zhì),恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境 ;
(3)固定可靠,對骨折塊干擾小,利于術(shù)后骨質(zhì)愈合;
(4)手術(shù)創(chuàng)傷小,不易導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)粘連;
(5)術(shù)后可早期進行功能鍛煉,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好;
(6)對新鮮與陳舊ACL脛骨止點撕脫骨折均可進行治療 。
同時,正確的圍手術(shù)期康復(fù)護理對于治療效果非常重要。本組患者術(shù)前、術(shù)后均接受了康復(fù)訓(xùn)練,改善關(guān)節(jié)活動度、增強股四頭肌肌力。本組患者的膝關(guān)節(jié)活動度,穩(wěn)定性和整體功能的十灰復(fù)也證明了積極康復(fù)護理的有效性和安全性。
總結(jié)關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折的護理要點:
(1)適當(dāng)?shù)男g(shù)前康復(fù)鍛煉能明顯提高術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練效果;
(2)良好的溝通往往能使康復(fù)訓(xùn)練事半功倍;
(3)早期屈曲功能鍛煉,促進關(guān)節(jié)腔積血的有效排出,能夠減輕關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛,減少感染的機會,減輕對軟骨的破壞,防止關(guān)節(jié)粘連。
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