藥學(xué)碩士論文：慢性胰腺炎臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)

　　【導(dǎo)讀】慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是指由各種不同原因所致的胰腺局部，節(jié)段性或彌漫性的慢性進(jìn)展性炎癥，導(dǎo)致胰腺組織和(或)胰腺功能不可逆的損害。復(fù)發(fā)性或持續(xù)性腹痛的臨床表現(xiàn)，腹瀉或腹瀉，體重減輕，黃疸，腹部腫塊和糖尿病。西方國(guó)家，絕大多數(shù)的CP和長(zhǎng)期的酒精，而在中國(guó)主要的CP和膽道系統(tǒng)疾病。胰管結(jié)石的常見(jiàn)并發(fā)癥，胰腺假性囊腫，膽管梗阻癥狀的糖尿病。由于CP有許多可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，所以藥物篩選和藥物與CP和撤退的跡象是必要的患者的問(wèn)題，醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)也應(yīng)運(yùn)而生，即下列臨床藥學(xué)服務(wù)在慢性胰腺炎進(jìn)行回顧性分析以提供合適的信息，為開(kāi)展或進(jìn)行這項(xiàng)工作的同行。

　　1 CP常用治療方案

　　CP治療是去除病因，如酒精，膽道疾病的積極治療，防止急性發(fā)作，為低脂肪，高蛋白食物，避免飽食;主要的治療方法是藥物治療，內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療。藥物治療主要是對(duì)癥治療，止痛藥的首次嘗試用小劑量非成癮治療頑固性疼痛的腹腔神經(jīng)叢阻滯或內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)鎮(zhèn)痛藥。胰腺酶替代現(xiàn)有的足夠數(shù)量的胰腺外分泌功能不全癥狀，減少胃酸的胰蛋白酶活性的影響，抑酸藥物可抑制胃酸分泌，應(yīng)該注意的是，不良反應(yīng)。合并糖尿病者可給予胰島素治療，營(yíng)養(yǎng)不良者應(yīng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、脂溶性維生素及維生素B12、葉酸、鐵劑、鈣劑及多種微量元素，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者應(yīng)考慮要素飲食或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)圓。而CT、MRCP、ERCP、 EUS等有明確診斷價(jià)值的影像學(xué)檢查也應(yīng)綜合考慮治療方案，如對(duì)萎縮(CT表現(xiàn)為全胰腺體積縮小和胰腺輪廓毛糙不整)和鈣化的CP以對(duì)癥治療為主，單發(fā)假性囊腫(C1衷現(xiàn)為單發(fā)性囊腫或囊內(nèi)容物無(wú)明顯強(qiáng)化)最大徑<5cm視癥狀以觀察保守對(duì)癥為主，>5cm或多發(fā)假性囊腫者以胃腸道吻合引流為主，有胰、膽道狹窄或擴(kuò)張行減壓引流必要時(shí)行胃腸道吻合，對(duì)腫塊表現(xiàn)的行胰腺切除術(shù)唧。

　　2 CP常用治療藥物

　　2.1 止痛藥

　　可用長(zhǎng)效抗膽堿能藥物，也可用一般止痛藥，但止痛藥盡量先用小劑量非成癮性鎮(zhèn)痛藥，如雅片受體部分激動(dòng)藥，噴他佐辛，有輕度μ受體拮抗作用，成癮性小，適用于各種慢性疼痛，當(dāng)這些鎮(zhèn)痛藥在使用一段時(shí)間其鎮(zhèn)痛效果可能下降，這時(shí)我們可以選擇強(qiáng)力但不良反應(yīng)小的鎮(zhèn)痛藥如曲馬多。曲馬多的特點(diǎn)是不良反應(yīng)特別是胃腸道的不良反應(yīng)較小，可作為慢性胰腺炎鎮(zhèn)痛的一線用藥。在慢性胰腺炎后期患者必須使用雅片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛時(shí)，我們也應(yīng)盡量選擇緩釋劑型來(lái)減少服藥次數(shù)以降低藥物成癮的可能，避免使用短效雅片類(lèi)藥物如美吡利啶 。對(duì)頑固性疼痛則應(yīng)進(jìn)行腹腔神經(jīng)叢阻滯或內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)。

　　2.2 胰酶制劑

　　由于各種酶，主要含胰蛋白酶，淀粉酶和脂肪酶，與活性強(qiáng)，胰酶時(shí)提供足夠的替代，如妲己(復(fù)方消化酶膠囊)，當(dāng)CP患者有胰腺外分泌功能不全的癥狀常見(jiàn)的使用劑量中性和堿性條件下的混合物口服的方式。慢性胰腺炎是由于長(zhǎng)期的消化不良，特別是脂肪瀉患者，應(yīng)給予大量的外源性胰酶。胰腺分泌胰蛋白酶在慢性胰腺炎患者主要受CCK，十二指腸中的CCK蛋白酶的分解導(dǎo)致的CCK濃度的降低而增加，胰腺分泌和疼痛，因此胰酶替代療法有一定的鎮(zhèn)痛作用。胰腺酶替代療法是糾正的主要措施，消化不良胰腺癌研究表明，當(dāng)每餐約30000個(gè)單位脂酶(相當(dāng)于最大10 %胰腺分泌)十二指腸后，可以防止發(fā)生脂肪瀉。對(duì)CP患者脂肪瀉給予的胰酶補(bǔ)充療法有如下建議：首先給予大劑量胰酶，按脂肪酶計(jì)算，推薦每餐餐時(shí)或餐后口服2.5—4萬(wàn)單位，如癥狀消失則繼續(xù)治療。如癥狀不消失，應(yīng)在補(bǔ)充大劑量胰酶的基礎(chǔ)上，限制脂肪攝入量為每50—70g，若癥狀消失，繼續(xù)按此方案治療。如癥狀仍不消失，可加用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，通過(guò)抑制胃酸分泌而升高十二指腸內(nèi)的pH值，可提高胰酶的活性，有助控制脂肪瀉。

　　2.3 抑酸藥

　　為減少胃酸影響胰酶活性，可用抗酸藥或H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌，如采用氫氧化鋁口服和雷尼替丁口服。H2受體阻斷藥通過(guò)阻斷壁細(xì)胞上的 H2受體，抑制基礎(chǔ)胃酸分泌和夜間胃酸分泌，對(duì)胃泌素及M受體激動(dòng)藥引起的胃酸分泌也有抑制作用，但是在突然停用H2受體阻斷藥時(shí)，會(huì)導(dǎo)致胃酸分泌反跳性增加。

　　2.4 胰島素

　　對(duì)于合并糖尿病的患者應(yīng)在控制飲食的同時(shí)采用胰島素替代療法。胰島素屬于多肽類(lèi)激素，分子較大，一般認(rèn)為它不易進(jìn)入靶細(xì)胞而只作用于膜受體，通過(guò)第二信使而產(chǎn)生生物作用。胰島素作為一種蛋白質(zhì)，口服制劑易被消化酶破壞，故需注射給藥。但同時(shí)應(yīng)注意胰島素過(guò)量導(dǎo)致低血糖癥、胰島素抵抗等不良反應(yīng)的發(fā)生。其劑量應(yīng)根據(jù)病情、血糖、尿糖由小劑量開(kāi)始，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果逐步調(diào)整。

　　2.5 營(yíng)養(yǎng)支持

　　長(zhǎng)期慢性胰腺炎多伴有營(yíng)養(yǎng)不良，除飲食療法外，應(yīng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、脂溶性維生素及維生索B 葉酸 鐵劑、鈣劑及多種微量元素，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者應(yīng)考慮要素飲食或有計(jì)劃的給予腸外和(或)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

　　3 CP臨床藥物治療中存在的難點(diǎn)

　　3.1 CP并發(fā)癥

　　胰腺纖維化是CP的重要生理病理變化，胰腺鈣化也可能在CP中出現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)胰腺鈣化時(shí)可口服枸櫞酸治療。

　　①脂肪瀉的治療：胰外分泌功能不全，首先注意飲食，給予高碳水化合物低脂飲食，可提高食物中鏈三酰甘油的百分比，能促進(jìn)脂溶性維生素的吸收，減少脂肪瀉。其次應(yīng)用胰酶制劑，注意其中胰酶含量與食物中脂質(zhì)含量的比例，如多酶片、Viokase或Catazym，3—6g/d。此外，維生素 A、D、E、K、B 等均應(yīng)補(bǔ)充。②糖尿病的治療：首先控制飲食，限制糖的攝入，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。慢性胰腺炎的患者常同時(shí)伴有胰高血糖素的缺乏，應(yīng)用胰島素時(shí)常誘發(fā)低血糖，因此提倡口服降糖藥物。在慢性胰腺炎時(shí)極少出現(xiàn)糖尿病性酮癥酸中毒，對(duì)絕大多數(shù)患者，血糖水平在200—250mg之間無(wú)需治療。使患者處于輕度的高血糖范圍之內(nèi)要比過(guò)量使用胰島素而引起的低血糖要好得多。

　　3.2 疼痛的治療

　　慢性胰腺炎的最重要的治療是腹痛的控制，通常需要給予麻醉劑，但不應(yīng)該擔(dān)心成癮而拒絕給予藥物。急性胰腺炎的急性發(fā)作治療需要住院治療、禁食，給予常規(guī)胰酶靜脈注射藥物。的飲食措施效果包括少量的不確定性進(jìn)入低脂肪和蛋白質(zhì)飲食(以減少酶的分泌)，H2受體阻斷劑或抗酸藥(為了減少刺激的酸分泌釋放，增加胰液分泌)，常見(jiàn)的情況是，這些措施并不能減輕疼痛,并需要增加麻醉劑用量，這往往會(huì)導(dǎo)致藥物成癮的危險(xiǎn)性，在慢速華胰腺炎疼痛的藥物治療效果往往不盡如人意。采用強(qiáng)效的胰酶治療慢性胰腺炎，給予一定量的胰酶可抑制十二指腸粘膜分泌膽囊縮素，從而減少胰酶的分泌，推薦服脂肪酶的劑量為每餐 30000u(如6片胰脂酶)。對(duì)應(yīng)用胰腺提取物在改善慢性疼痛方面的效果似乎是在輕度特發(fā)性胰腺炎中比酒精性胰腺炎更明顯。由于十二指腸需要大劑量的酶，緩釋制劑不能有效地緩解疼痛，奧曲肽是長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物，胰處于“關(guān)閉”狀態(tài)，但不顯著的疼痛緩解。劇烈的疼痛可在頑固性?xún)?nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)或周?chē)鷥?nèi)臟神經(jīng)進(jìn)行控制疼痛神經(jīng)處理無(wú)水酒精注射來(lái)實(shí)現(xiàn)，腹腔神經(jīng)叢無(wú)水酒精注射破壞可以使60%的患者減輕癥狀，但效果是短暫的，在操作中很多問(wèn)題及用藥時(shí)間和頻率等，以及不同的處理方案將不會(huì)對(duì)患者的治療效果的最直接的影響，即使是相同的治療方案對(duì)于不同的患者可能有不同的影響。因此，為了讓患者在治療過(guò)程中，以獲得最佳的治療效果，我們應(yīng)該有系統(tǒng)的電腦的每一個(gè)CP患者保駕護(hù)航的功效，同時(shí)盡量減少藥物或嚴(yán)重不良反應(yīng)的不良反應(yīng)，盡最大努力保護(hù)健康的病人。

　　5 CP臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)

　　5.1 明確治療目標(biāo)，制定個(gè)體化治療方案

　　根據(jù)患者病情、體征等和臨床醫(yī)師一起首先確定患者是否需要進(jìn)行藥物治療，其次確定該用哪些藥，再確定給藥方案，并檢測(cè)患者用藥全過(guò)程，對(duì)藥物治療做出綜合評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)和報(bào)告藥物過(guò)敏反應(yīng)和不良反應(yīng)，最大限度減少藥物不良反應(yīng)及有害的藥物相互作用的發(fā)生。

　　5.2 在臨床監(jiān)測(cè)中建立ADR制度

　　在臨床查房和藥物使用過(guò)程中一旦發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)便書(shū)面記錄下來(lái)，并與臨床醫(yī)師一起分析判斷導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的靶藥，并利用醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)師工作站等全程監(jiān)測(cè)ADR患者的治愈情況，作出真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。

　　5.3 提高患者的用藥依從性

　　包括用藥劑量和用藥次數(shù)，每日定時(shí)給藥，保證血藥濃度，抑酸藥應(yīng)與飯前服用，才能達(dá)到理想效果。合并糖尿病患者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)水平，并以此為依據(jù)調(diào)整胰島素用量和制劑類(lèi)型。因慢性胰腺炎多因長(zhǎng)期酗酒或膽道疾病患病，故作為臨床藥師應(yīng)矚患者戒酒并監(jiān)督之，同時(shí)矚其應(yīng)進(jìn)低脂、高蛋白食物，避免飽食。

　　5.4 建議患者正確使用藥品，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生

　　臨床藥師在臨床藥學(xué)服務(wù)的過(guò)程中，不僅要在經(jīng)濟(jì)因素在選藥，注意藥物的藥效，影響力，但也要注意藥物的不良反應(yīng)，以原發(fā)病。大家都知道，慢性胰腺炎的治療腹痛的最重要的控制，需要迅速控制和腹部疼痛，止痛藥的選擇在這個(gè)時(shí)候是很重要的，首先應(yīng)少用上癮，適用于各種慢性疼痛如止痛藥，噴他佐辛，但是這些藥物在使用一段時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果的后將會(huì)降低，功能強(qiáng)大的選擇，但曲馬多的副作用少，但是隨著劑量的增加，容易形成藥物成癮，這就需要觀察藥學(xué)服務(wù)的，在正確的時(shí)間選擇也開(kāi)始逐步減少藥物或停止使用止痛藥，鹽酸雷尼替丁酸抑制也有鎮(zhèn)痛作用，但它的使用時(shí)間最好不要超過(guò)6周，因?yàn)橥蝗煌Ｖ挂�起胃酸分泌增加反彈等不良反�?yīng)，從而為臨床藥師，要達(dá)到治療效果后，醫(yī)生逐漸停藥。胰島素的使用應(yīng)劑量開(kāi)始，根據(jù)逐步調(diào)整的具體情況中。胰島素過(guò)量可能會(huì)導(dǎo)致低血糖不良反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)，胰島素抵抗，脂肪萎縮，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致昏迷，休克，甚至死亡，血糖水平應(yīng)該使用胰島素的過(guò)程中監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)胰島素的使用，降低的可能性的不良反應(yīng)。

　　5.5 建立患者用藥檔案，對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)

　　據(jù)健康，一般規(guī)模和特殊的問(wèn)卷調(diào)查，健康問(wèn)卷和健康效用測(cè)量方法的世界衛(wèi)生組織的定義，健康效用指數(shù)，作出客觀評(píng)價(jià)和患者主觀生活質(zhì)量。

　　在我國(guó)慢性胰腺炎變得越來(lái)越普遍，對(duì)于慢性胰腺炎的治療是最重要的控制腹部疼痛，通常需要給予止痛藥，并應(yīng)小劑量的非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，患者應(yīng)慎重選擇，以止痛藥，以避免藥物依賴(lài)。同時(shí)能給予胰酶，胰蛋白酶加入到防止脂肪瀉也有一定的鎮(zhèn)痛作用，以防止胰酶活性的酸作用也可以使用酸抑制藥物。對(duì)于糖尿病患者需要注射胰島素，要求監(jiān)測(cè)血糖水平。臨床藥師應(yīng)該從慢性胰腺炎患者，低脂肪，高蛋白飲食，注意避免暴飲暴食，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。

　　注意避免不良的精神刺激，防止過(guò)度緊張，遇到事情要豁達(dá)，對(duì)食欲不振或消化不良者可配合藥膳調(diào)理。

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