對(duì)內(nèi)科學(xué)授課方法的幾點(diǎn)思考
摘要：床醫(yī)學(xué)是認(rèn)識(shí)和防治疾病、保護(hù)和增進(jìn)人體健康的科學(xué)。內(nèi)科學(xué)不僅是臨床醫(yī)學(xué)中涉及面很廣、整體性很強(qiáng)的一門重要學(xué)科，而且是整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。
因此，學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)既要掌握各個(gè)疾病的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療措施，同時(shí)又要深入研討病因、發(fā)病機(jī)理，并且還應(yīng)具備病理解剖和病理生理等方面的基礎(chǔ)知識(shí)。只有這樣，才能真正地理解和把握臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，并把它更好地運(yùn)用于醫(yī)療實(shí)踐。基于這種理解，本人循著這個(gè)思路把幾年來的教學(xué)方法和學(xué)生聽課后的實(shí)際效果進(jìn)行了較為深入的思考，認(rèn)為在內(nèi)科學(xué)的教學(xué)中應(yīng)根據(jù)下列的思路進(jìn)行，方可使學(xué)生在聽課之后能將同一系統(tǒng)的每一疾病有比較地區(qū)別開來，將同一表現(xiàn)可反映多個(gè)系統(tǒng)疾病有鑒別地區(qū)別開來，并掌握其特點(diǎn)所在，學(xué)會(huì)鑒別診斷，從而得出正確的診斷，提出合理的治療方案。
1、把握內(nèi)科學(xué)授課之重點(diǎn)
要從整體上把握住內(nèi)科學(xué)授課與內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)之間的不同側(cè)重點(diǎn)。前者的重點(diǎn)應(yīng)放在研討每一疾病的發(fā)病機(jī)理方面，而后者的重點(diǎn)則應(yīng)注重觀察和分析臨床表現(xiàn)。比如在消化系統(tǒng)疾病的授課期間，首先在總論中，講明消化系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)、組織結(jié)構(gòu)、生理及生化代謝功能，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行各個(gè)疾病的講述，極易理解，學(xué)生聽課后印象較為深刻，自己即可將所學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)系統(tǒng)地聯(lián)系起來，對(duì)本系統(tǒng)疾病的發(fā)生有一概括的、整體的了解，為進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)奠定了一個(gè)良好的基礎(chǔ)。
2、深化概念，循序漸進(jìn)
在每一疾病的授課中，必須在闡述清楚疾病的概念后，再涉及具體的病種 因?yàn)樵谂R床實(shí)習(xí)中，提問學(xué)生時(shí)，大多數(shù)知道疾病甚至該病的表現(xiàn)，卻對(duì)該病的概念敘述不清，這樣不符合內(nèi)科學(xué)應(yīng)掌握基礎(chǔ)理論的要求。嚴(yán)重點(diǎn)講，連概念都不清楚，怎樣談得上去討論疾病及其臨床表現(xiàn)?后果又如何? 比如急性胰腺炎是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥，大部分學(xué)生知道急性胰腺炎是發(fā)生在胰腺，并且胰腺組織被破壞而引起的疾病，但對(duì)其“自身”消化理解不深，再者，只要提到炎癥，均想到為感染性炎癥，對(duì)該病為“化學(xué)性炎癥”亦是模模糊糊。所以在開始每一疾病的授課時(shí)，應(yīng)重復(fù)幾次疾病的概念，使學(xué)生建立起一個(gè)印象，然后再圍繞概念進(jìn)行后面內(nèi)容的講授。
3、全面分析病因和發(fā)病機(jī)理，拓寬思路，學(xué)會(huì)鑒別診斷
必須在上述問題清楚后，再去探討同一系統(tǒng)的疾病或同一部位不同疾病的不同特點(diǎn)，并作出更為深入具體的分析。每一疾病的病因不同，發(fā)病機(jī)理更為不同。同一系統(tǒng)的疾病，尤其同一部位的疾病，雖臨床表現(xiàn)相似，因其病因及發(fā)病機(jī)理的區(qū)別，故確定其診斷的依據(jù)不同，由此而引出鑒別診斷。在循環(huán)系統(tǒng)疾病中，心前區(qū)疼痛是最常見的一個(gè)癥狀，幾乎所有的心臟病變均有此癥狀，但研究其發(fā)病機(jī)理，即可知曉：心絞痛的心前區(qū)疼痛是由于冠狀動(dòng)脈的血流供應(yīng)不能滿足心肌需要時(shí)引起的急劇的、暫時(shí)的心肌缺血與缺氧所致;急性心肌梗塞的心前區(qū)疼痛是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血流供應(yīng)急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血性壞死。又如風(fēng)濕性心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄，是由于心排血量減少，使冠狀動(dòng)脈灌流量減少，心肌缺血而致心前區(qū)疼痛;主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全則是由于舒張壓顯著降低，引起冠狀動(dòng)脈供血不足，產(chǎn)生心前區(qū)疼痛。還有高血壓性心臟病、心肌炎等，在病程中亦會(huì)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛。這些疾病均有心前區(qū)疼痛這一雷同的癥狀，究其發(fā)病機(jī)理即可判斷出疼痛的性質(zhì)及對(duì)預(yù)后的影響。如果就癥狀而講癥狀，則不會(huì)收到如此效果。另外，在泌尿系統(tǒng)，所有疾病均有“蛋白尿”，但也不是所有的蛋白尿均相同。腎小球性蛋白尿，系腎小球?yàn)V過膜分子屏障或電荷屏障被損害，通透性增加，原尿中蛋白量超過腎小管重吸收能力而造成。
各種腎小球疾病，雖都終致腎小球?yàn)V過膜通透性增加，出現(xiàn)蛋白尿，但是，急性腎小球腎炎是p溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”的某些成分作為抗原，誘導(dǎo)免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球炎癥;慢性腎小球腎炎是原有腎小球疾病的免疫炎癥損傷繼續(xù)進(jìn)行，同時(shí)有健存腎單位代償性血液灌注增高，腎小球毛細(xì)血管袢跨膜壓力增高及濾過壓增高，引起腎小球硬化以及疾病過程中高血壓引起腎小動(dòng)脈硬化性損傷;腎病綜合征則是多種腎小球疾病引起腎小球?yàn)V過膜對(duì)血漿蛋白的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，超過近曲小管上皮細(xì)胞的重吸收和分解能力，而形成大量蛋白自尿液排出。腎小管性蛋白尿，系腎小管重吸收能力下降所致，腎小球?yàn)V過膜功能正常。分泌性蛋白尿，系腎小管受炎癥或藥物刺激后分泌IgA和大分子的Tamm-Horsfall蛋白等形成。組織性蛋白尿?yàn)槟I組織破壞后胞質(zhì)中酶及蛋白質(zhì)釋出而形成??如果在講課中，只是說泌尿系統(tǒng)疾病主要表現(xiàn)為“蛋白尿”，應(yīng)該作為重點(diǎn)掌握，而沒有如此詳細(xì)分析，則在以后的學(xué)習(xí)中，學(xué)生也只知道蛋白尿，而不知其在各種病變中的發(fā)病機(jī)理，從長遠(yuǎn)觀點(diǎn)考慮，這對(duì)今后參加工作作為臨床醫(yī)師的知識(shí)面拓寬不夠。如果我們掌握了每一疾病的發(fā)生機(jī)理，由此即可推斷出相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。有時(shí)候講述發(fā)病機(jī)理，可涉及到組胚、解剖特點(diǎn)，生理、生化改變以及病理生理的演變，所以，將此項(xiàng)作為講課重點(diǎn)，甚至難點(diǎn)，占用相當(dāng)部分時(shí)間，循序漸進(jìn)，詳略分明，既加強(qiáng)了學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的連貫性，又可啟發(fā)學(xué)生對(duì)疾病的臨床表現(xiàn)的聯(lián)想性，也為后來治療用藥提供可靠依據(jù)。此法講授，可謂真正體現(xiàn)了內(nèi)科學(xué)理論性“強(qiáng)”，知識(shí)面“廣”的說法。
4、以點(diǎn)帶面，觸類旁通
在講述清楚疾病的主要病因及發(fā)病機(jī)理后，再進(jìn)一步闡明其病理解剖或病理生理特點(diǎn)，由此則不難推出臨床表現(xiàn)。如果發(fā)病機(jī)理、病理改變不清楚，臨床表現(xiàn)也只能是模糊印象。確切地說，不知臨床表現(xiàn)從何而來。這樣學(xué)習(xí)，基礎(chǔ)不扎實(shí)。比如在風(fēng)濕性心臟瓣膜病變的授課中，只講瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)，要求學(xué)生記住幾條主要特點(diǎn)，不去分析其病變后所致的血液動(dòng)力學(xué)及病理生理學(xué)改變，學(xué)生對(duì)此記憶很快淡忘，甚至記不住其特征性臨床改變。反之，結(jié)合血液動(dòng)力學(xué)，以圖示意講解瓣膜狹窄或關(guān)閉不全之后的病理生理學(xué)變化，不用死記硬背即可知其臨床表現(xiàn)如何。又如消化性潰瘍，在講述其發(fā)病機(jī)理時(shí)，闡明主要是損害因素加強(qiáng)、保護(hù)因素減弱而致潰瘍的發(fā)生，進(jìn)一步引伸為損害因素加強(qiáng)，實(shí)則為胃酸分泌過多而致。那么胃酸如何分泌?何處分泌?結(jié)合解剖結(jié)構(gòu)、組胚特點(diǎn)(最好用掛圖)來闡述，在學(xué)生的腦海中即可勾畫出一個(gè)胃酸分泌的圖像，進(jìn)而想到臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥，由此定出治療方案，并學(xué)會(huì)根據(jù)其胃酸分泌的幾個(gè)環(huán)節(jié)來選擇用藥。這樣講課，似乎在發(fā)病機(jī)理方面費(fèi)時(shí)較多，但對(duì)以后的學(xué)習(xí)內(nèi)容即可輕松地掌握且記憶深刻。所以，在備課中，將每一疾病的發(fā)病機(jī)理及病理生理改變作為重點(diǎn)或難點(diǎn)，可起到以點(diǎn)帶面，觸類旁通的作用。
通過以上方法授課，學(xué)生的基礎(chǔ)理論就比較扎實(shí)了。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，結(jié)合診斷學(xué)知識(shí)，可從一個(gè)疾病的發(fā)病機(jī)理及病理生理改變推斷出臨床表現(xiàn)，以及應(yīng)該出現(xiàn)的輔助檢查的陽性特點(diǎn);也會(huì)根據(jù)臨床表現(xiàn)分析病情，作出相應(yīng)的鑒別診斷，進(jìn)而明確診斷，提出正確的治療方案。所有這些，雖在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行，或通過實(shí)習(xí)講課獲得，但是，只有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論，在臨床實(shí)習(xí)中，才可自如地應(yīng)用這些理論知識(shí)于臨床，不斷鞏固理論知識(shí)，強(qiáng)化臨床知識(shí)，拓寬知識(shí)面，成為一名合格的畢業(yè)生。
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