探究多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對雙向轉(zhuǎn)診制的影響
開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對雙向轉(zhuǎn)診部分現(xiàn)狀起到一定的緩解作用，緩和了群眾基層看病難、看病貴現(xiàn)狀。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推行，究竟如何影響雙向轉(zhuǎn)診制?
1、雙向轉(zhuǎn)診制與醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的概念與意義
1.1 雙向轉(zhuǎn)診制的概念與意義雙向轉(zhuǎn)診制就是根據(jù)病情和人群健康的需要而進(jìn)行的上、下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、�？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與�？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程。其中，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的縱向轉(zhuǎn)診對分級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能的發(fā)揮和建立“守門人”制度具有重要意義。據(jù)世界各地的調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)，所有患者中，只有5 左右的患者需要�？漆t(yī)生診治，而人群中9O 以上的健康問題可以通過訓(xùn)練有素的全科醫(yī)師來解決。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診制度，有利于充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能和作用，為社區(qū)居民提供有效、方便、及時(shí)的服務(wù);利于適應(yīng)人類老齡化、疾病譜和病因譜的改變;有利于降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，對解決人民群眾看病難、看病貴的問題具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。
1.2 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的概念與意義 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指獲得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格的人員，注冊2個(gè)及以上的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，并在上述執(zhí)業(yè)地點(diǎn)按照所注冊的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍從事執(zhí)業(yè)活動。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不僅有利于醫(yī)生流動，有利于衛(wèi)生人力資源的合理配置，有利于醫(yī)院人事制度改革，而且，對雙向轉(zhuǎn)診制的建立具有十分積極的意義。
2、衛(wèi)生人力資源是制約雙向轉(zhuǎn)診制的主要因素
2.1 基層衛(wèi)生人力資源質(zhì)量不高
2.1.1 基層衛(wèi)生人力資源質(zhì)量不高導(dǎo)致患者信任度不夠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)處于起步階段。目前國內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)前身普遍是由原來的街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型或整合而成，專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平參差不齊。很多患者不選擇社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診，導(dǎo)致轉(zhuǎn)診率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于理想值(根據(jù)WHO研究結(jié)果，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)向上級醫(yī)院上轉(zhuǎn)率應(yīng)該界定在2O～ 3O 之間)。一項(xiàng)針對大慶油田社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀的調(diào)查顯示，如果假設(shè)社區(qū)配備有優(yōu)秀醫(yī)生的話，愿意參與雙向轉(zhuǎn)診的患者比例迅速提升至65 ，而該次調(diào)查還顯示的患者認(rèn)為大慶油田社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)人員學(xué)歷、職稱水平偏低_1]。衛(wèi)生部研究資料表明，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，三級醫(yī)院65 的門診患者和77 的住院患者可分流到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。中國目前最高的轉(zhuǎn)診率為16.O3 ，最低的轉(zhuǎn)診率僅為3.66 ，下轉(zhuǎn)率較低，最低為0.225 ¨2，而導(dǎo)致這一結(jié)果的一大原因就是社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、水平得不到群眾的認(rèn)同。
2.1.2 基層衛(wèi)生人力資源質(zhì)量不高，轉(zhuǎn)診指標(biāo)難以把握 現(xiàn)有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，醫(yī)生學(xué)歷以�？茷橹鳎毞Q以初級為主。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生大部分為中專學(xué)歷，占54.2 ，具有大專以上學(xué)歷的衛(wèi)生技術(shù)人員只有32.7 ，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)大專以上學(xué)歷的醫(yī)生比例高于中專，分別為中專31.6 ，大專38.6 ，大專以上21.9 ;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院初級職稱醫(yī)生占77.0% ，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生中級職稱比例高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，中級職稱比例為34.0 ，初級為56.7 。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，護(hù)士普遍以中專學(xué)歷為主，職稱也以初級職稱居多。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中專學(xué)歷的護(hù)士比例分別為74.4 和67.0% ，初級職稱的比例分別為84.9 和75.7 。
國內(nèi)全科醫(yī)生相對于國外起步晚，發(fā)展慢，多數(shù)全科醫(yī)生是由�？漆t(yī)生轉(zhuǎn)變而來，并非經(jīng)過專門的全科醫(yī)生培養(yǎng)，而不是真正意義上的名副其實(shí)的全科醫(yī)生。國外公民健康體系有長足的發(fā)展，重要原因在于其有高質(zhì)量的全科醫(yī)生。在英國，要成為一位全科醫(yī)生至少需要9年的醫(yī)學(xué)教育、崗位培訓(xùn)。
雙向轉(zhuǎn)診中全科醫(yī)生必須發(fā)揮健康“守門人”的作用，“守門人”的職責(zé)之一就是對雙向轉(zhuǎn)診的把關(guān)。把常見病留在社區(qū)，把疑難病轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院。但是，由于目前轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不夠明確，具體轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入指標(biāo)、轉(zhuǎn)診途徑、病情隨訪等細(xì)則尚未統(tǒng)一， 因此，是否應(yīng)該轉(zhuǎn)診主要取決于醫(yī)生的判斷。就算今后轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)明確，能否準(zhǔn)確把握標(biāo)準(zhǔn)也取決于醫(yī)生的水平。因此，不解決基層醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量問題，就很難準(zhǔn)確把握轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，也很難正確處理轉(zhuǎn)診問題。
2.2 基層衛(wèi)生人力資源數(shù)量不足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生的雙重承載，向居民提供“六位一體”的綜合性、連續(xù)性服務(wù)，需要以全科醫(yī)生為核心的全科團(tuán)隊(duì)服166O務(wù)。但是國內(nèi)全科醫(yī)師培養(yǎng)起步晚，發(fā)展慢，數(shù)量少。目前，中國只有2.5萬名執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，6萬助理醫(yī)師，僅分別占執(zhí)業(yè)、助理醫(yī)師總數(shù)的1.6 和3.5 ，遠(yuǎn)低于國際上3O ～6O 的平均水平_3]。2008年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)務(wù)人員只占醫(yī)生總數(shù)的24 ，人員流向大醫(yī)院。因此，基層衛(wèi)生人力資源現(xiàn)在所現(xiàn)存的數(shù)量在短時(shí)間內(nèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足全科醫(yī)生作為雙向轉(zhuǎn)診制“守門人”發(fā)展的需要。
3、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對雙向轉(zhuǎn)診的影響及實(shí)施中的困難
3.1 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診3.1.1 大醫(yī)院醫(yī)生到基層執(zhí)業(yè)，可以提高基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平，有利于雙向轉(zhuǎn)診 如前所述，基層衛(wèi)生人力資源質(zhì)量不高導(dǎo)致患者信任度不夠而且轉(zhuǎn)診指標(biāo)難以把握是當(dāng)前推行雙向轉(zhuǎn)診的主要障礙。開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，能讓大醫(yī)院的專家到社區(qū)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)，能使這些大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)人力資源得到充分的利用。通過醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，促進(jìn)了衛(wèi)生人才的流動，解決了邊遠(yuǎn)地區(qū)、中小醫(yī)院人力資源短缺的難題，使患者能夠就近享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，減輕了基層患者及其家屬醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān){ ，并且，知名專家在下到基層為市民診療的同時(shí)也將技術(shù)帶到_r基層，從而增加了基層醫(yī)生的學(xué)習(xí)機(jī)會，提高了基層醫(yī)生的技術(shù)水平，促進(jìn)了基層醫(yī)生的醫(yī)術(shù)提高，無形中提升了基層醫(yī)院的現(xiàn)有醫(yī)療水平l5]。重慶市黔江區(qū)推行社區(qū)首席醫(yī)生制度，大醫(yī)院下派社區(qū)首席醫(yī)生來到社區(qū)，帶來了技術(shù)和大醫(yī)院的品牌，使患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任感增強(qiáng)，促進(jìn)了首診 ]，證明專家到社區(qū)對提高社區(qū)服務(wù)能力和居民信任度有積極的作用。如果在此基礎(chǔ)上解決好上、下級醫(yī)院的利益關(guān)系，雙向轉(zhuǎn)診的效果也一定有所好轉(zhuǎn)。
3.1.2 提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源的素質(zhì)，有利于雙向轉(zhuǎn)診大醫(yī)院醫(yī)生到基層執(zhí)業(yè)可以從兩方面提高基層衛(wèi)生人員的素質(zhì)，一方面，開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，大醫(yī)院專家能夠親自向基層醫(yī)生傳授醫(yī)學(xué)知識、面對面地進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，從而提高了基層業(yè)務(wù)實(shí)踐的機(jī)會和條件，達(dá)到繼續(xù)教育和培訓(xùn)的目的，帶動基層醫(yī)療技術(shù)水平的提高;另一方面，大醫(yī)院醫(yī)生的到來町以激發(fā)基層醫(yī)務(wù)人員的積極性，使基層醫(yī)務(wù)人員有了學(xué)習(xí)榜樣，增加了學(xué)習(xí)動力，從而積極提高業(yè)務(wù)水平以滿足基層衛(wèi)生服務(wù)的需要。隨著基層醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的提高，雙向轉(zhuǎn)診也將逐步開展。
3.1.3 依托于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師作為首診制的優(yōu)質(zhì)人力資源后盾，更好地把握上轉(zhuǎn)指標(biāo)，加大縱向轉(zhuǎn)診的有利機(jī)會 目前中國存在的看病難、看病貴是日益突出嚴(yán)峻的問題。一個(gè)重要原因是中國“守門人”制度尚未建立，合格的“守門人”還不充足。
人們擔(dān)心漏診而不敢到基層首診，也不敢去基層進(jìn)行康復(fù)治療。實(shí)施醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，緩解了基層衛(wèi)生人力資源質(zhì)量不高的問題，提高了全科醫(yī)生擔(dān)當(dāng)“守門人” 的能力，同時(shí)也解除了群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平的擔(dān)憂。如果大醫(yī)院專家多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)入以門診為主的第一線醫(yī)療照顧的全科醫(yī)療，充當(dāng)了優(yōu)質(zhì)“守門人” 的角色，也成為了把握向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者關(guān)口的“檢測器”、“探測器”，不失為一種有效過渡患者上轉(zhuǎn)的好法子。
3.2 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施過程中的困難3.2.1 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與其他醫(yī)院問的多隸屬關(guān)系，加大醫(yī)生本人承擔(dān)責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn) 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)加大l『醫(yī)生法律風(fēng)險(xiǎn)。法律法規(guī)沒有對醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)行界定。根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)帥法，中國實(shí)行的是醫(yī)生定點(diǎn)注冊執(zhí)業(yè)。只有經(jīng)過注冊取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證重慶醫(yī)學(xué)2012年6月第4l卷第l6期書》才能成為合法的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師在注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以外的地方行醫(yī)并不受執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的保護(hù)�！夺t(yī)師注冊暫行辦法》第二十五條規(guī)定“醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在兩個(gè)以上的管理規(guī)定另行制定”，但是與此相配套的相關(guān)政策并沒有出臺，醫(yī)生若提出多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)到主管部門辦理許可申請手續(xù)，但主管部門卻沒有相關(guān)的法律或規(guī)范性文件可以依據(jù)，實(shí)際操作上缺乏法律的支持和保障。新醫(yī)改形式下多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也很難與2001年6月出臺的《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》的注冊醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的義診、會診等相提并論或歸于一類，否則，就是超范圍執(zhí)業(yè)。再者，衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》表明，如果醫(yī)生擅自在異地執(zhí)業(yè)應(yīng)該是違法的。由于該規(guī)定并沒有允許醫(yī)生可以在第二或者第三地點(diǎn)執(zhí)業(yè)，因此，目前在法律上并沒有解決醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法化的問題，潛藏著法律風(fēng)險(xiǎn)。
多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在基層醫(yī)院或社區(qū)，可能要承擔(dān)資金賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生在行醫(yī)的過程中，發(fā)生醫(yī)療事故是難免的。當(dāng)嚴(yán)重的醫(yī)療事故發(fā)生在基層醫(yī)院或者醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)，這些醫(yī)院或者醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)因其本身資金有限，沒有能力去全額賠償 ，那么誰來承擔(dān)賠償責(zé)任?新的《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。然而，該法并未對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故的民事責(zé)任的承擔(dān)作出明確規(guī)定，這個(gè)問題如何解決?
3.2.2 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生的趨利行為 根據(jù)目前的相關(guān)法律規(guī)定，如果是醫(yī)院委派醫(yī)生院外會診，邀請會診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)把會診費(fèi)用統(tǒng)一支付給會診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，會診產(chǎn)生的收入納入單位財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一核算，在一定程度上對醫(yī)生收入得到了監(jiān)管。如果醫(yī)生打著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的旗號，進(jìn)行私下會診，醫(yī)院對此部分的收入無從知曉，也成為了醫(yī)院監(jiān)管不 醫(yī)生的“自由區(qū)”，醫(yī)生會利用這種“優(yōu)勢”，謀取最大化的自身利益，謀取額外的不正當(dāng)?shù)睦�。這樣的情況如何防止?
3.2.3 大醫(yī)院人事分配制度的制約，醫(yī)師難于從“單位人”轉(zhuǎn)為“自由人” 醫(yī)生是醫(yī)院在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的“單位人”，大多數(shù)醫(yī)生都是“從一而終”地歸屬一個(gè)醫(yī)院，并不是市場經(jīng)濟(jì)體制下的“社會人”、“自由職業(yè)者”。在醫(yī)院人事分配制度下，醫(yī)師自身的人力資本產(chǎn)權(quán)全部由行政機(jī)關(guān)代為處置，為其所在醫(yī)院所有，并不完全為醫(yī)師本人享有和自由轉(zhuǎn)讓支配，從而制約了醫(yī)生在醫(yī)療領(lǐng)域里執(zhí)業(yè)的流動性，進(jìn)一步使得醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能體現(xiàn)市場經(jīng)濟(jì)的真實(shí)價(jià)格，成為自我行醫(yī)配置的“自由人”。這個(gè)問題也將影響多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的開展。
4、對策建議
4.1 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度：明確醫(yī)院與醫(yī)師間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系 醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必須通過協(xié)議的形式來確定雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，法律必須規(guī)定在協(xié)議中要明確雙方的法律關(guān)系和法律責(zé)任的承擔(dān)方式。明確原執(zhí)業(yè)單位、醫(yī)生、第二執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)甚至是第三執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)以上以及醫(yī)生本人的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，明確各療的法律關(guān)系，以使各方的職責(zé)、權(quán)利和責(zé)任明確化。在此基礎(chǔ)上，積極引導(dǎo)大醫(yī)院醫(yī)生到基層執(zhí)業(yè)，以促進(jìn)艤向轉(zhuǎn)診的開展。
4.2 醫(yī)院人事分配制度：明確醫(yī)師定位，讓醫(yī)師成為市場經(jīng)濟(jì)體制下的“社會人” 隨著醫(yī)改的不斷推進(jìn)，醫(yī)院與醫(yī)生的關(guān)系已經(jīng)不再是以前的一對一的形式，現(xiàn)在是重新定格醫(yī)生的社會地位的時(shí)候 。隨著醫(yī)院人事分配制度的不斷深化，醫(yī)生自身的人力資本權(quán)利將逐步釋放，解放醫(yī)生，讓他們脫離被醫(yī)院編制的終生隸屬關(guān)系，回歸市場，實(shí)現(xiàn)市場條件下的自我價(jià)值，獲得社會體現(xiàn)和回報(bào)，還醫(yī)生自由之身。鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，就必須打破常規(guī)，解除束縛醫(yī)護(hù)人員自由執(zhí)業(yè)的諸多條條框框，從體重慶醫(yī)學(xué)2012年6月第4l 卷第l6期制上將醫(yī)生“單位人”變成“社會人”，加快醫(yī)生成為市場經(jīng)濟(jì)體制下的“社會人”，重新重視起醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的地位，充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)療主體中的核心價(jià)值。大醫(yī)院醫(yī)生成為自由的社會人之后，才能大膽地到基層執(zhí)業(yè)，也才沒有阻止上下轉(zhuǎn)診的動機(jī)，使雙向轉(zhuǎn)診暢通無阻。
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