探究多點執(zhí)業(yè)對雙向轉(zhuǎn)診制的影響

　　開展多點執(zhí)業(yè)對雙向轉(zhuǎn)診部分現(xiàn)狀起到一定的緩解作用，緩和了群眾基層看病難、看病貴現(xiàn)狀。多點執(zhí)業(yè)的推行，究竟如何影響雙向轉(zhuǎn)診制?

　　1、雙向轉(zhuǎn)診制與醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的概念與意義

　　1.1 雙向轉(zhuǎn)診制的概念與意義雙向轉(zhuǎn)診制就是根據(jù)病情和人群健康的需要而進行的上、下級醫(yī)療機構(gòu)間、�？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程。其中，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)院之間的縱向轉(zhuǎn)診對分級醫(yī)療機構(gòu)功能的發(fā)揮和建立“守門人”制度具有重要意義。據(jù)世界各地的調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計，所有患者中，只有5 左右的患者需要�？漆t(yī)生診治，而人群中9O 以上的健康問題可以通過訓練有素的全科醫(yī)師來解決。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉(zhuǎn)診制度，有利于充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的功能和作用，為社區(qū)居民提供有效、方便、及時的服務;利于適應人類老齡化、疾病譜和病因譜的改變;有利于降低醫(yī)療費用，減輕患者負擔，對解決人民群眾看病難、看病貴的問題具有積極的現(xiàn)實意義。

　　1.2 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的概念與意義 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是指獲得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格的人員，注冊2個及以上的執(zhí)業(yè)地點，并在上述執(zhí)業(yè)地點按照所注冊的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍從事執(zhí)業(yè)活動。多點執(zhí)業(yè)不僅有利于醫(yī)生流動，有利于衛(wèi)生人力資源的合理配置，有利于醫(yī)院人事制度改革，而且，對雙向轉(zhuǎn)診制的建立具有十分積極的意義。

　　2、衛(wèi)生人力資源是制約雙向轉(zhuǎn)診制的主要因素

　　2.1 基層衛(wèi)生人力資源質(zhì)量不高

　　2.1.1 基層衛(wèi)生人力資源質(zhì)量不高導致患者信任度不夠社區(qū)衛(wèi)生服務處于起步階段。目前國內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)前身普遍是由原來的街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型或整合而成，專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務水平參差不齊。很多患者不選擇社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)進行轉(zhuǎn)診，導致轉(zhuǎn)診率遠遠低于理想值(根據(jù)WHO研究結(jié)果，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)向上級醫(yī)院上轉(zhuǎn)率應該界定在2O～ 3O 之間)。一項針對大慶油田社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀的調(diào)查顯示，如果假設社區(qū)配備有優(yōu)秀醫(yī)生的話，愿意參與雙向轉(zhuǎn)診的患者比例迅速提升至65 ，而該次調(diào)查還顯示的患者認為大慶油田社區(qū)衛(wèi)生服務技術(shù)人員學歷、職稱水平偏低_1]。衛(wèi)生部研究資料表明，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，三級醫(yī)院65 的門診患者和77 的住院患者可分流到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)。中國目前最高的轉(zhuǎn)診率為16.O3 ，最低的轉(zhuǎn)診率僅為3.66 ，下轉(zhuǎn)率較低，最低為0.225 ¨2，而導致這一結(jié)果的一大原因就是社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)服務能力、水平得不到群眾的認同。

　　2.1.2 基層衛(wèi)生人力資源質(zhì)量不高，轉(zhuǎn)診指標難以把握 現(xiàn)有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，醫(yī)生學歷以�？茷橹鳎�職稱以初級為主。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生大部分為中專學歷，占54.2 ，具有大專以上學歷的衛(wèi)生技術(shù)人員只有32.7 ，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)大專以上學歷的醫(yī)生比例高于中專，分別為中專31.6 ，大專38.6 ，大專以上21.9 ;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院初級職稱醫(yī)生占77.0% ，而社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)生中級職稱比例高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，中級職稱比例為34.0 ，初級為56.7 。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，護士普遍以中專學歷為主，職稱也以初級職稱居多。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)中專學歷的護士比例分別為74.4 和67.0% ，初級職稱的比例分別為84.9 和75.7 。

　　國內(nèi)全科醫(yī)生相對于國外起步晚，發(fā)展慢，多數(shù)全科醫(yī)生是由專科醫(yī)生轉(zhuǎn)變而來，并非經(jīng)過專門的全科醫(yī)生培養(yǎng)，而不是真正意義上的名副其實的全科醫(yī)生。國外公民健康體系有長足的發(fā)展，重要原因在于其有高質(zhì)量的全科醫(yī)生。在英國，要成為一位全科醫(yī)生至少需要9年的醫(yī)學教育、崗位培訓。

　　雙向轉(zhuǎn)診中全科醫(yī)生必須發(fā)揮健康“守門人”的作用，“守門人”的職責之一就是對雙向轉(zhuǎn)診的把關(guān)。把常見病留在社區(qū)，把疑難病轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院。但是，由于目前轉(zhuǎn)診標準不夠明確，具體轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入指標、轉(zhuǎn)診途徑、病情隨訪等細則尚未統(tǒng)一， 因此，是否應該轉(zhuǎn)診主要取決于醫(yī)生的判斷。就算今后轉(zhuǎn)診標準明確，能否準確把握標準也取決于醫(yī)生的水平。因此，不解決基層醫(yī)務人員質(zhì)量問題，就很難準確把握轉(zhuǎn)診標準，也很難正確處理轉(zhuǎn)診問題。

　　2.2 基層衛(wèi)生人力資源數(shù)量不足基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和公共衛(wèi)生的雙重承載，向居民提供“六位一體”的綜合性、連續(xù)性服務，需要以全科醫(yī)生為核心的全科團隊服166O務。但是國內(nèi)全科醫(yī)師培養(yǎng)起步晚，發(fā)展慢，數(shù)量少。目前，中國只有2.5萬名執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，6萬助理醫(yī)師，僅分別占執(zhí)業(yè)、助理醫(yī)師總數(shù)的1.6 和3.5 ，遠低于國際上3O ～6O 的平均水平_3]。2008年中國衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)字顯示，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的醫(yī)務人員只占醫(yī)生總數(shù)的24 ，人員流向大醫(yī)院。因此，基層衛(wèi)生人力資源現(xiàn)在所現(xiàn)存的數(shù)量在短時間內(nèi)遠遠不能滿足全科醫(yī)生作為雙向轉(zhuǎn)診制“守門人”發(fā)展的需要。

　　3、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)對雙向轉(zhuǎn)診的影響及實施中的困難

　　3.1 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)可以促進雙向轉(zhuǎn)診3.1.1 大醫(yī)院醫(yī)生到基層執(zhí)業(yè)，可以提高基層醫(yī)療服務機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平，有利于雙向轉(zhuǎn)診 如前所述，基層衛(wèi)生人力資源質(zhì)量不高導致患者信任度不夠而且轉(zhuǎn)診指標難以把握是當前推行雙向轉(zhuǎn)診的主要障礙。開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，能讓大醫(yī)院的專家到社區(qū)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)，能使這些大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)人力資源得到充分的利用。通過醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，促進了衛(wèi)生人才的流動，解決了邊遠地區(qū)、中小醫(yī)院人力資源短缺的難題，使患者能夠就近享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，減輕了基層患者及其家屬醫(yī)療費用負擔{ ，并且，知名專家在下到基層為市民診療的同時也將技術(shù)帶到_r基層，從而增加了基層醫(yī)生的學習機會，提高了基層醫(yī)生的技術(shù)水平，促進了基層醫(yī)生的醫(yī)術(shù)提高，無形中提升了基層醫(yī)院的現(xiàn)有醫(yī)療水平l5]。重慶市黔江區(qū)推行社區(qū)首席醫(yī)生制度，大醫(yī)院下派社區(qū)首席醫(yī)生來到社區(qū)，帶來了技術(shù)和大醫(yī)院的品牌，使患者對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的信任感增強，促進了首診 ]，證明專家到社區(qū)對提高社區(qū)服務能力和居民信任度有積極的作用。如果在此基礎上解決好上、下級醫(yī)院的利益關(guān)系，雙向轉(zhuǎn)診的效果也一定有所好轉(zhuǎn)。

　　3.1.2 提高基層醫(yī)療機構(gòu)人力資源的素質(zhì)，有利于雙向轉(zhuǎn)診大醫(yī)院醫(yī)生到基層執(zhí)業(yè)可以從兩方面提高基層衛(wèi)生人員的素質(zhì)，一方面，開展多點執(zhí)業(yè)，大醫(yī)院專家能夠親自向基層醫(yī)生傳授醫(yī)學知識、面對面地進行學術(shù)交流，從而提高了基層業(yè)務實踐的機會和條件，達到繼續(xù)教育和培訓的目的，帶動基層醫(yī)療技術(shù)水平的提高;另一方面，大醫(yī)院醫(yī)生的到來町以激發(fā)基層醫(yī)務人員的積極性，使基層醫(yī)務人員有了學習榜樣，增加了學習動力，從而積極提高業(yè)務水平以滿足基層衛(wèi)生服務的需要。隨著基層醫(yī)務人員素質(zhì)的提高，雙向轉(zhuǎn)診也將逐步開展。

　　3.1.3 依托于多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師作為首診制的優(yōu)質(zhì)人力資源后盾，更好地把握上轉(zhuǎn)指標，加大縱向轉(zhuǎn)診的有利機會 目前中國存在的看病難、看病貴是日益突出嚴峻的問題。一個重要原因是中國“守門人”制度尚未建立，合格的“守門人”還不充足。

　　人們擔心漏診而不敢到基層首診，也不敢去基層進行康復治療。實施醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，緩解了基層衛(wèi)生人力資源質(zhì)量不高的問題，提高了全科醫(yī)生擔當“守門人” 的能力，同時也解除了群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量和醫(yī)療水平的擔憂。如果大醫(yī)院專家多點執(zhí)業(yè)進入以門診為主的第一線醫(yī)療照顧的全科醫(yī)療，充當了優(yōu)質(zhì)“守門人” 的角色，也成為了把握向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者關(guān)口的“檢測器”、“探測器”，不失為一種有效過渡患者上轉(zhuǎn)的好法子。

　　3.2 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施過程中的困難3.2.1 多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師與其他醫(yī)院問的多隸屬關(guān)系，加大醫(yī)生本人承擔責任的風險 多點執(zhí)業(yè)加大l『醫(yī)生法律風險。法律法規(guī)沒有對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)進行界定。根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)帥法，中國實行的是醫(yī)生定點注冊執(zhí)業(yè)。只有經(jīng)過注冊取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證重慶醫(yī)學2012年6月第4l卷第l6期書》才能成為合法的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師在注冊執(zhí)業(yè)地點以外的地方行醫(yī)并不受執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的保護。《醫(yī)師注冊暫行辦法》第二十五條規(guī)定“醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點在兩個以上的管理規(guī)定另行制定”，但是與此相配套的相關(guān)政策并沒有出臺，醫(yī)生若提出多地點執(zhí)業(yè)到主管部門辦理許可申請手續(xù)，但主管部門卻沒有相關(guān)的法律或規(guī)范性文件可以依據(jù)，實際操作上缺乏法律的支持和保障。新醫(yī)改形式下多點執(zhí)業(yè)也很難與2001年6月出臺的《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》的注冊醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的義診、會診等相提并論或歸于一類，否則，就是超范圍執(zhí)業(yè)。再者，衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》表明，如果醫(yī)生擅自在異地執(zhí)業(yè)應該是違法的。由于該規(guī)定并沒有允許醫(yī)生可以在第二或者第三地點執(zhí)業(yè)，因此，目前在法律上并沒有解決醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)合法化的問題，潛藏著法律風險。

　　多點執(zhí)業(yè)在基層醫(yī)院或社區(qū)，可能要承擔資金賠償?shù)娘L險。醫(yī)生在行醫(yī)的過程中，發(fā)生醫(yī)療事故是難免的。當嚴重的醫(yī)療事故發(fā)生在基層醫(yī)院或者醫(yī)療服務機構(gòu)時，這些醫(yī)院或者醫(yī)療服務機構(gòu)因其本身資金有限，沒有能力去全額賠償 ，那么誰來承擔賠償責任?新的《侵權(quán)責任法》第54條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。然而，該法并未對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)發(fā)生醫(yī)療責任事故的民事責任的承擔作出明確規(guī)定，這個問題如何解決?

　　3.2.2 多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生的趨利行為 根據(jù)目前的相關(guān)法律規(guī)定，如果是醫(yī)院委派醫(yī)生院外會診，邀請會診的醫(yī)療機構(gòu)應當把會診費用統(tǒng)一支付給會診的醫(yī)療機構(gòu)，會診產(chǎn)生的收入納入單位財務部門統(tǒng)一核算，在一定程度上對醫(yī)生收入得到了監(jiān)管。如果醫(yī)生打著多點執(zhí)業(yè)的旗號，進行私下會診，醫(yī)院對此部分的收入無從知曉，也成為了醫(yī)院監(jiān)管不 醫(yī)生的“自由區(qū)”，醫(yī)生會利用這種“優(yōu)勢”，謀取最大化的自身利益，謀取額外的不正當?shù)睦�益。這樣的情況如何防止?

　　3.2.3 大醫(yī)院人事分配制度的制約，醫(yī)師難于從“單位人”轉(zhuǎn)為“自由人” 醫(yī)生是醫(yī)院在計劃經(jīng)濟體制下形成的“單位人”，大多數(shù)醫(yī)生都是“從一而終”地歸屬一個醫(yī)院，并不是市場經(jīng)濟體制下的“社會人”、“自由職業(yè)者”。在醫(yī)院人事分配制度下，醫(yī)師自身的人力資本產(chǎn)權(quán)全部由行政機關(guān)代為處置，為其所在醫(yī)院所有，并不完全為醫(yī)師本人享有和自由轉(zhuǎn)讓支配，從而制約了醫(yī)生在醫(yī)療領域里執(zhí)業(yè)的流動性，進一步使得醫(yī)生醫(yī)療服務價格不能體現(xiàn)市場經(jīng)濟的真實價格，成為自我行醫(yī)配置的“自由人”。這個問題也將影響多點執(zhí)業(yè)的開展。

　　4、對策建議

　　4.1 多點執(zhí)業(yè)制度：明確醫(yī)院與醫(yī)師間的權(quán)利義務關(guān)系 醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)必須通過協(xié)議的形式來確定雙方的權(quán)利義務關(guān)系，法律必須規(guī)定在協(xié)議中要明確雙方的法律關(guān)系和法律責任的承擔方式。明確原執(zhí)業(yè)單位、醫(yī)生、第二執(zhí)業(yè)機構(gòu)甚至是第三執(zhí)業(yè)機構(gòu)以上以及醫(yī)生本人的責任、權(quán)利和義務，明確各療的法律關(guān)系，以使各方的職責、權(quán)利和責任明確化。在此基礎上，積極引導大醫(yī)院醫(yī)生到基層執(zhí)業(yè)，以促進艤向轉(zhuǎn)診的開展。

　　4.2 醫(yī)院人事分配制度：明確醫(yī)師定位，讓醫(yī)師成為市場經(jīng)濟體制下的“社會人” 隨著醫(yī)改的不斷推進，醫(yī)院與醫(yī)生的關(guān)系已經(jīng)不再是以前的一對一的形式，現(xiàn)在是重新定格醫(yī)生的社會地位的時候 。隨著醫(yī)院人事分配制度的不斷深化，醫(yī)生自身的人力資本權(quán)利將逐步釋放，解放醫(yī)生，讓他們脫離被醫(yī)院編制的終生隸屬關(guān)系，回歸市場，實現(xiàn)市場條件下的自我價值，獲得社會體現(xiàn)和回報，還醫(yī)生自由之身。鼓勵多點執(zhí)業(yè)，就必須打破常規(guī)，解除束縛醫(yī)護人員自由執(zhí)業(yè)的諸多條條框框，從體重慶醫(yī)學2012年6月第4l 卷第l6期制上將醫(yī)生“單位人”變成“社會人”，加快醫(yī)生成為市場經(jīng)濟體制下的“社會人”，重新重視起醫(yī)生醫(yī)療服務的地位，充分發(fā)揮醫(yī)療服務在醫(yī)療主體中的核心價值。大醫(yī)院醫(yī)生成為自由的社會人之后，才能大膽地到基層執(zhí)業(yè)，也才沒有阻止上下轉(zhuǎn)診的動機，使雙向轉(zhuǎn)診暢通無阻。

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