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問(wèn)題解決型教學(xué)法在普通外科臨床實(shí)習(xí)的應(yīng)用論文
作者：韋忠恒，浦澗，馬燕飛，韋邦寧，汪建初，潘小炎
【關(guān)鍵詞】 學(xué)生，醫(yī)科；外科學(xué)；臨床實(shí)習(xí)；教學(xué)方法
在我國(guó)，大學(xué)醫(yī)學(xué)專業(yè)傳統(tǒng)的教學(xué)方式是基礎(chǔ)課與臨床各科分別講授，以理論講授為主，缺乏討論的機(jī)會(huì)。醫(yī)學(xué)生是在學(xué)完全部基礎(chǔ)課程后，才開始臨床專業(yè)理論的學(xué)習(xí)。由于學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論時(shí)完全未接觸臨床，對(duì)學(xué)習(xí)的意義和目的不明確，所以學(xué)習(xí)時(shí)經(jīng)常抓不住要點(diǎn)，而到學(xué)習(xí)臨床課程時(shí)，卻無(wú)法將其聯(lián)系起來(lái)。在普通外科臨床實(shí)習(xí)、臨床實(shí)踐過(guò)程中，這種現(xiàn)象尤為突出。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)本科生由學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的最重要過(guò)程，是將基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論與臨床技能相結(jié)合的過(guò)程，促進(jìn)理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化和升華，是醫(yī)學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵階段。因此針對(duì)目前我院普通外科臨床實(shí)習(xí)存在的問(wèn)題，我教研室于2005年5月～11月對(duì)2002級(jí)在我院實(shí)習(xí)畢業(yè)生通過(guò)以小組討論為主的“問(wèn)題解決型”教學(xué)改革與創(chuàng)新，在培養(yǎng)學(xué)生良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，強(qiáng)化基本技能和臨床思維能力，提高畢業(yè)生的整體素質(zhì)等方面，教學(xué)成果已得到初步顯示�，F(xiàn)總結(jié)如下：
1 存在問(wèn)題
我院學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段受畢業(yè)分配、考研的影響，加上對(duì)臨床實(shí)習(xí)的重要性、目的性認(rèn)識(shí)不足，部分學(xué)生忙于看書，找工作，實(shí)習(xí)時(shí)間少，主動(dòng)提問(wèn)和觀察病情少。部分教師忙于手術(shù)，帶教準(zhǔn)備不充分，教學(xué)查房和講座時(shí)未能將涉及疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療進(jìn)展作縱深講解；同時(shí)未能常抓不懈、隨意性大。教學(xué)方法單調(diào)，督導(dǎo)學(xué)習(xí)壓力不足；考試模式滯后，仍只強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)的考核，故實(shí)習(xí)效果不好。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①對(duì)病人缺乏人文關(guān)懷，與病人及家屬溝通不暢，醫(yī)患關(guān)系處理技巧欠佳。②采集病史不全，主次不清，重點(diǎn)不突出；查體手法不到位，遺漏陽(yáng)性體征；病歷書寫不規(guī)范，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不準(zhǔn)確。③師生交流少，病例討論時(shí)發(fā)言少，表達(dá)能力不足，未能有效地將理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合。④外科操作技能不熟練，無(wú)菌觀念不強(qiáng)。⑤醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的防范知識(shí)是個(gè)盲點(diǎn)。
2 教改措施
2.1 加強(qiáng)對(duì)教師教學(xué)技能的培訓(xùn) 首先對(duì)參與教學(xué)的教師進(jìn)行統(tǒng)一的教改培訓(xùn)，包括該教學(xué)改革的目的、方法、技巧、標(biāo)準(zhǔn)以及教學(xué)查房、講座、病例討論、基本技能操作、出科考試等的培訓(xùn)；組織教師編寫標(biāo)準(zhǔn)病例、問(wèn)題大綱等教材。
2.2 研究對(duì)象 將２００５在右醫(yī)附院實(shí)習(xí)生分別納入教改組２６人（單月入科）和對(duì)照組２８人（雙月入科），對(duì)照組按既往方案進(jìn)行實(shí)習(xí)。兩組定期均接受考試和問(wèn)卷調(diào)查表。
2.3 研究方法 對(duì)教改組實(shí)施教改方案，實(shí)習(xí)小組入科后首先教改宣教，預(yù)先將教材發(fā)給入科實(shí)習(xí)生，讓他們做好準(zhǔn)備，保證教學(xué)的高效性。除正常的實(shí)習(xí)外，我們將根據(jù)病區(qū)的具體病例或按教材的標(biāo)準(zhǔn)病例、問(wèn)題大綱，要求學(xué)生針對(duì)病例，問(wèn)題查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料→小組集中討論→教師總結(jié)→專題講座（多媒體）。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的防范知識(shí)的教育和培訓(xùn)。嚴(yán)格出科考試，改變既往的重理論輕能力的考核方式，做到量化標(biāo)準(zhǔn)，考核內(nèi)容包括以下幾項(xiàng)：①接診病人、采集病史、體檢（１５分）；②書寫病歷（２０分）；③分析和處理能力（１5分）；④外科操作技能、無(wú)菌術(shù)（２０分）；⑤理論考試（３０分）；最后設(shè)計(jì)教改效果調(diào)查表，評(píng)價(jià)教改質(zhì)量。內(nèi)容包括：①提高臨床實(shí)踐能力；②提高自學(xué)能力；③增進(jìn)對(duì)基礎(chǔ)理論和臨床知識(shí)的掌握；④對(duì)教學(xué)方法的滿意度；⑤學(xué)習(xí)效率；⑥有助于提高表達(dá)能力。分好、中、差三級(jí)評(píng)定。
3 結(jié)果
3.1 各組出科考試成績(jī)分布 見表1。
表1 兩組出科考試成績(jī)比較（略）
2=6.61,P<0.05
2.2 兩組對(duì)教改質(zhì)量評(píng)價(jià)的調(diào)查結(jié)果 見表2。
表2 兩組對(duì)教改質(zhì)量評(píng)價(jià)的調(diào)查結(jié)果（略）
4 討論
4.1 “問(wèn)題解決型”教學(xué)法內(nèi)容及實(shí)施 臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)本科生由學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的最重要過(guò)程，是將基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論與臨床技能相結(jié)合的過(guò)程，促進(jìn)理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化和升華，是醫(yī)學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵階段。目前以問(wèn)題為中心的學(xué)習(xí)方式（Problem-Based Learning,PBL）逐漸在我國(guó)得到了較為普遍的認(rèn)同，與傳統(tǒng)的授課相比，PBL更容易被學(xué)生接受，激發(fā)好奇心，學(xué)生認(rèn)識(shí)到目前所學(xué)的知識(shí)對(duì)將來(lái)作醫(yī)生的重要性［1］。PBL包含三個(gè)方面的教學(xué)目標(biāo)：①獲取基本知識(shí)體系；②有效運(yùn)用知識(shí)處理病人的能力；③獲取新知識(shí)，拓展知識(shí)外延，解決新問(wèn)題的能力［2,3］。“問(wèn)題解決型”教學(xué)方式以病例為中心（CBL）是基于PBL的原理設(shè)計(jì)的適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的教學(xué)改革方案。改變以往以理論講授為主，缺乏討論的機(jī)會(huì)。采用提出問(wèn)題→查找學(xué)習(xí)文獻(xiàn)資料→集中討論總結(jié)→專題講座→出科考試的教學(xué)方式，從而達(dá)到臨床→再基礎(chǔ)→再臨床不斷深入的目的。同時(shí)，在臨床實(shí)踐中，鼓勵(lì)學(xué)生觀摩感興趣的手術(shù)和臨床診療技術(shù)，從而消除學(xué)生對(duì)手術(shù)的神秘感。這一教學(xué)改革克服了傳統(tǒng)教學(xué)方式的“重理論、輕實(shí)踐”的痼疾，也改變了“灌輸式”的枯燥、無(wú)趣的教學(xué)局面。
本教改方法采用以小組討論為主的“問(wèn)題解決型”教學(xué)改革與創(chuàng)新，其關(guān)鍵是“圍繞病例，提出并解決問(wèn)題”。將基礎(chǔ)、臨床與實(shí)習(xí)三個(gè)階段綜合考慮，實(shí)行“一體化”教學(xué)，即基礎(chǔ)階段就引入臨床內(nèi)容，拓展和加強(qiáng)基礎(chǔ)階段的學(xué)習(xí)，臨床階段融入基礎(chǔ)課內(nèi)容，實(shí)習(xí)期間將基礎(chǔ)課和臨床課內(nèi)容融合貫通，相輔相成，有機(jī)印證，趣味橫生，從而加強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床的銜接和結(jié)合，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自覺性。
4.2 加強(qiáng)了學(xué)生的理論知識(shí)和臨床知識(shí) 從調(diào)查結(jié)果看，教改組學(xué)生在提高臨床實(shí)踐能力、提高自學(xué)能力、增進(jìn)對(duì)基礎(chǔ)和臨床知識(shí)的掌握、有助于提高語(yǔ)言表達(dá)能力、提高醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的防范能力等方面比對(duì)照組有明顯的進(jìn)步，對(duì)該教學(xué)方法感到滿意的達(dá)到92%，而對(duì)照組的滿意度僅為75%。同時(shí)，教改組在出科考試成績(jī)優(yōu)秀率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明“問(wèn)題解決型”教學(xué)方式在目前的普通外科臨床實(shí)習(xí)應(yīng)用是可行有效的。
作為少數(shù)民族醫(yī)學(xué)高等院校，我們立足廣西，面向西南，我院培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的目標(biāo)是：下得去、用得上、留得住的高級(jí)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才。本次教學(xué)改革緊緊圍繞我院培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的目標(biāo)，改革以往基礎(chǔ)與臨床的脫節(jié)、教學(xué)水平和效果欠佳的不良局面，注重基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，舉一反三，讓學(xué)生知道“所以然”，解決醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)的弱項(xiàng)；同時(shí)加強(qiáng)訓(xùn)練學(xué)生接診病人、采集病史、體格檢查、外科操作技能和內(nèi)科五大穿刺技能，讓學(xué)生畢業(yè)后能夠盡快適應(yīng)面對(duì)廣大病人的工作環(huán)境。正因?yàn)榻谈慕M學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床基本技能的提高，將有助于他們通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的考試。據(jù)追蹤了解，教改組26名同學(xué)中有25名已通過(guò)了2007年執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的考試，是個(gè)不錯(cuò)的成績(jī)。
4.3 提高了學(xué)生的綜合素質(zhì) 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制改革的深入，人們的法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛也呈增加趨勢(shì)，這嚴(yán)重影響和干擾了醫(yī)院的正常工作，是當(dāng)前衛(wèi)生改革的一個(gè)突出問(wèn)題。與患者及其家屬溝通的能力，是醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中需要特別注重培養(yǎng)，處理醫(yī)患關(guān)系的技巧和信心，直接或間接地影響醫(yī)學(xué)生的業(yè)務(wù)水平。為此，我們?cè)诮谈闹袕?qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，增加醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通相關(guān)知識(shí)、技巧的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的防范能力，在這方面教改組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。為他們?cè)卺t(yī)療實(shí)踐中正確、合理、恰當(dāng)、有效地與患者進(jìn)行溝通交流，減少醫(yī)療糾紛，減少學(xué)習(xí)、工作的阻力和壓力，有助于業(yè)務(wù)能力的提高和身心的健康成長(zhǎng)。
綜上所述，我們針對(duì)普通外科臨床實(shí)習(xí)的特點(diǎn)和要求，采用以小組討論為主的“問(wèn)題解決型”教學(xué)改革與創(chuàng)新，注重基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，并補(bǔ)充新形勢(shì)下急需的知識(shí)，如增加了醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通相關(guān)知識(shí)、技巧的學(xué)習(xí)，教改效果好，提高了畢業(yè)生的整體素質(zhì)。
【參考文獻(xiàn)】
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［3］ 劉柳.淺談PBL中問(wèn)題的設(shè)置［J］.高教論壇，2006，1(4)：39-41.
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