探討江漢油田醫(yī)療保險總額控制付費方式論文
推行醫(yī)療保險付費制度改革，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的重要舉措。人社部《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險總額控制的意見》明確要求，要進一步深化醫(yī)療保險付費方式改革，結(jié)合基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理的全面施行，開展基本醫(yī)療保險付費總額控制。
1江漢油田醫(yī)療保險付費方式變革背景
江漢油田自2002年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來，一直探索對油田礦區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)實行科學(xué)的付費方式。建立初期，油田一直采用行業(yè)內(nèi)最傳統(tǒng)且使用最廣泛的服務(wù)項目付費方式，這種方式操作簡單，患者醫(yī)療需求可以得到全面滿足，患者滿意度高，同時醫(yī)務(wù)人員的收入與各類項目掛鉤，容易調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。但由于這種付費方式，社保部門難以在事前對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，醫(yī)療機構(gòu)利益驅(qū)動的導(dǎo)向往往通過增加服務(wù)項目，延長住院時問，過度使用高新技術(shù)等辦法增加醫(yī)院收入，導(dǎo)致醫(yī)療費用過快增長，造成醫(yī)療基金緊張甚至赤字，從而影響全體參保人員的醫(yī)保權(quán)益。2008年，油田社保中心根據(jù)當(dāng)時醫(yī)療保險基金支付小足現(xiàn)狀，引入了按病種付費的結(jié)算方式，設(shè)置了300多個病種，每個病種設(shè)定定額，按照定額進行結(jié)算。
2江漢油田醫(yī)療保險總額控制的具體做法
2. 1主要做法
2012年油田醫(yī)保主要采用總額控制下以項目付費為主的支付制度，即年初通過計算公式確定醫(yī)療機構(gòu)全年住院醫(yī)療費用總額度，并實行超額度小付，節(jié)余獎勵的政策。當(dāng)年控制總額度的計算方法非常簡單，以油田總醫(yī)院為例，油田總醫(yī)院醫(yī)療費用支付總額度以上一年度該院住院費用實際支出額為基數(shù)，參考前五年住院費用支出平均增長率，確定合理的費用增長比例1000。
2. 2利弊分析
付費方式改革的當(dāng)年，由于醫(yī)療機構(gòu)對全年額度有清晰的`認(rèn)識，主觀上積極配合社保進行費用控制，促使醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金增長大幅下降，2012年醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出增長率為11. 9 %。油田總醫(yī)院廣華院區(qū)住院基金支出同比增長100，五七院區(qū)住院基金支出同比增長1. 4%。由于醫(yī)院控制費用的積極性較高，當(dāng)年醫(yī)院加強自身管理，藥品費用增長首次實現(xiàn)零增長，臨床濫施檢查、高價昂貴藥品濫用的現(xiàn)狀有所好轉(zhuǎn)，患者人均住院費用有較大幅度下降，減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。根據(jù)結(jié)算政策，當(dāng)年獎勵油田總醫(yī)院200萬元，是油田社保機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)首次獎勵。
2.3改進方法
針對上述弊端，2014年油田社保部門又一次改進了總額控制付費辦法，采取總額控制下，按項目付費與單病種限價相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算方式。具體采取總量控制、定額結(jié)算、節(jié)余留用、超支分擔(dān)的結(jié)算辦法。改進后付費方式具有兩大亮點，一是總額的計算指標(biāo)和確定辦法更加科學(xué)合理，小是簡單的費用支出增長比，而是按實際治療人數(shù)，將一般疾病和重大疾病控制指標(biāo)分設(shè)，分為特殊費用和一般費用分別計算。5倍以上的費用稱為特殊住院費用，特殊住院費用及血液透析病人費用采用按項目結(jié)算方式。一般住院費用則根據(jù)實際住院人數(shù)、費用等指標(biāo)進行測算，為防比分解住院現(xiàn)象，同時引入人次人頭比、人次人頭比增長率指標(biāo)。二是實行“獎懲并重”的分擔(dān)機制:當(dāng)年醫(yī)療費支出額低于控制總額的，差額部分由醫(yī)療機構(gòu)全部分享;高于控制總額的，超過部分由醫(yī)療機構(gòu)和社保部門五五分擔(dān)。這大大激發(fā)了醫(yī)療機構(gòu)主動參與管理、主動控制醫(yī)療費用不合理增長的積極性。
3主要成效及下一步建議
經(jīng)過1年的實踐，油田醫(yī)保付費制度取得了令人滿意的效果:2014年全年醫(yī)療統(tǒng)籌基金增長率僅為700，增長率下降16000，費用控制為歷史最好水平。局外住院費用增長率為400。職工基本醫(yī)保基金在大幅提高最高支付限額的情況下收支基本持平。醫(yī)療機構(gòu)減少醫(yī)療服務(wù)，推ix重癥病人的現(xiàn)象較往年大幅好轉(zhuǎn)。
由此可見，醫(yī)療保險付費方式的科學(xué)與否直接關(guān)系到基金的合理規(guī)范使用，關(guān)系到參保人員的醫(yī)療保險權(quán)益和待遇。社保部門在醫(yī)療保險付費方式道路上的探索永無比境�？紤]到總控運行的長期性，筆者對未來工作提出幾點建議:
一是針對醫(yī)療機構(gòu)放寬住院標(biāo)準(zhǔn)，將能在門診治療的病人收治住院從而獲取更多控制指標(biāo)的現(xiàn)狀，可以探索總額中剔除過低費用，清除非正常費用影響。同時推行單病種付費，合理確定小同等級醫(yī)療機構(gòu)單病種付費標(biāo)準(zhǔn)，病種優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病，如闌尾炎、痔瘡、膽結(jié)石、冠心病(介入治療)等。
二是探索將普通門診性病門診納入總額控制的范圍，采用人頭付費的結(jié)算方式。用門診就診人數(shù)、次均門診費用、人次人頭比指標(biāo)計算門診的總額指標(biāo)，并實行節(jié)余自留、超支分擔(dān)的機制。
三是完善配套考核指標(biāo)，費用、轉(zhuǎn)診費、藥品占比指標(biāo)外，將患者的服務(wù)滿意度、投訴率、個人自費率等納入對醫(yī)療機構(gòu)的考核指標(biāo)體系，促進醫(yī)療機構(gòu)強化服務(wù)，合理用藥診療，減輕患者負(fù)擔(dān)。同時加大日常監(jiān)察力度，將大病患者的用藥和診療納入重點監(jiān)察范圍，積極實行事中監(jiān)察，對重點科室和重點醫(yī)生的用藥和診療行為要實行實時監(jiān)控。
4結(jié)束語
通過總額控制支付方式確保醫(yī)療基金的合理規(guī)范使用，力爭醫(yī)療保險基金收支平衡略有結(jié)余，只有基金結(jié)余積累越多，才能通過提高醫(yī)療補助或進行二次報銷等方式更好地減輕油田大病、重病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，更好地服務(wù)于油田廣大參保人員。
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