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談對規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學》幾個問題
論文關鍵詢：中醫(yī)診斷學 神 但熱不寒 絕汗 中氣 宗氣
論文摘要：對規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學》中關于神、但熱不寒、絕汗、中氣與宗氣以及其他方面的一些論述提出質(zhì)疑，井結合中醫(yī)理論和中醫(yī)臨床闡述了自己的觀點，提出了修正意見.
我校使用規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學》已經(jīng)三年，該教材內(nèi)容豐富，理論密切聯(lián)系臨床，且增添了中醫(yī)診斷學研究的最新科研成果，在實用性、科學性各方面皆能充分反映當代中醫(yī)診斷學的最高水平。然而，美玉徽瑕，在教學過程中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些具體的問題，現(xiàn)提出來和中醫(yī)同道共同商討，以求達成共識，進一步提高教學質(zhì)盆。
1關于神的問腸
教材(第9頁)中說:“此處所說的神是指機體臟腑組織功能活動和精神意識狀態(tài)的綜合……也可以說神是對人體生命現(xiàn)象的高度概括。”在望神的主要內(nèi)容中又說:“心神為人體的主宰，在人體生命活動中具有重要的作用。“神”到底是“人體生命現(xiàn)象的高度概括”呢?還是“人體的主宰”呢?后面的論述實際上是對前面“神”的概念的否定。從中醫(yī)基本理論來看，神是人體的主宰。心所以為“君主之官”，就是因為“心藏神”的緣故。心通過神支配著人體的生命括動而為“五臟六腑之大主”。故筆者認為神是人體的主宰，它支配著人體的生命活動，并表現(xiàn)于生命活動的各個方面—外而視、聽、言、行，內(nèi)而意識思維及各種情志活動。所謂望神是指望神的各種外在表現(xiàn)。
2關于但寒不熱的問題
教材(第63頁)把但寒不熱分為兩類:①新病惡寒。為寒邪“直接侵人臟腑，損傷陽氣所致”。②久病惡寒。“多因陽氣虛衰，形體失于溫煦所致。”關于惡寒和畏寒的含義，教材(第62頁)已有明確的論述:“凡病人自覺怕冷，多加衣被或近火取暖仍感寒冷不緩解的，稱為惡寒，若病人身寒怕冷，加衣被或近火取暖而寒冷能緩解的，稱為畏寒”。根據(jù)臨床觀察，惡寒是發(fā)熱的伴隨癥狀。只有在發(fā)熱的情況下出現(xiàn)的怕冷感、加衣被或近火取暖才不能緩解，或“解不足言”。而寒邪直中臟腑出現(xiàn)的怕冷感，如寒邪客肺、寒痰塞盛氣喘而出現(xiàn)的怕冷感，凍僵病人之形寒戰(zhàn)栗，加衣被近火取暖皆能緩解;陽虛失溫，形寒肢冷，近火取暖亦能迅速緩解。故筆者認為但寒不熱，無論系寒邪直中臟腑，還是機體陽虛，均系畏寒，而非惡寒。
3絕汗的向題
教材(第64頁)中說:“絕汗是指在病情危重的情況下出現(xiàn)大汗不止，每可導致亡陰亡陽。”在這里，教材把絕汗說成是亡陰亡陽的原因。而下面接著論述的則是亡陰之汗和亡陽之汗的性狀。那么，絕汗到底是亡陰亡陽的原因呢?還是亡陰亡陽的一個癥狀呢?教材的論述是不夠明確的。臨床證明導致亡陰亡陽的原因并非系大汗所致，而多是由于嚴重感染，病邪毒力過強，暴傷正氣或急性大量失血亡液或嚴重創(chuàng)傷，或心腦急驟閉塞不通等原因所致。亡陰亡陽是陰或陽的功能欲竭，陰陽行將離決的危重證候，故其汗出稱之為絕汗。教材所說“病情危重的情況下出現(xiàn)”的“大汗不止”即亡陰亡陽之汗，此點應該說明，不應含糊。
4關于中氣與宗氣的問題
教材(第53頁)中說:“語言低微，氣短不續(xù)，欲言不能復言者，稱為奪氣，是中氣大虛之征。”中氣，即中焦之氣，主要是指脾胃之氣。脾胃之氣的主要作用是受納、腐熟、運化水谷。中氣大虛首先是表現(xiàn)在水谷的腐熟運化功能低下方面而不是語言呼吸方面。所謂奪氣，是氣之驟然大量耗失。這種情況多發(fā)生于急性大失血之后，因失血致氣無所依附而散失，故奪氣是整個機體之氣被奪，即整個機體之氣皆虛。如果要強調(diào)其中某種氣耗散嚴重的話，筆者認為宗氣大虛的表現(xiàn)尤為突出�！鹅`樞·邪客》云:“(宗氣)積于胸中，出于喉嚨以貫心脈而行呼吸。’，《中醫(yī)基礎理論》歸納宗氣的功能主要有兩種:一是走息道行呼吸，“凡語言、聲音，呼吸的強弱都與宗氣的盛衰有關葉。二是貫心脈行氣血。氣血的運行，心搏之強弱及節(jié)律等亦皆與宗氣的盛衰有關。根據(jù)奪氣的表現(xiàn)，應是宗氣大衰而非中氣。
教材(第111頁)中說:“虛里搏動數(shù)急而時有一止，為中氣不守。”此說似無理論根據(jù)。《內(nèi)經(jīng)》明確指出:“胃之大絡，名曰虛里，出于左乳下，其動應手，脈宗氣也。”教材中此段文字的前面亦寫道:“按虛里可測知宗氣之強弱。”而未言測中氣的情況，故此處之“中氣不守”似改為“宗氣不守”較妥。
5其他
5.1教材(第68頁)中說:“征忡常是驚悸的進一步發(fā)展，多由內(nèi)因所引起。”但在此段文字之前，稱驚悸“常由外因所引起”。其論述自相矛盾。根據(jù)臨床觀察，征仲多由心悸發(fā)展而來，是器質(zhì)性心臟病發(fā)生l度心衰時的表現(xiàn)，故改成“征忡是心悸的進一步發(fā)展”較妥。
5. 2教材(第64頁)中說:“自汗，經(jīng)常日間汗出不止，活動之后更甚者，稱為自汗。”此說值得推敲。午睡是在日間，若午睡而汗出，不能稱之為自汗，深夜未眠時而經(jīng)常汗出亦不能不謂之自汗。故筆者認為自汗的定義改為“醒時經(jīng)常汗出，活動尤甚”為宜。
5.3教材(第71頁)中說:“消渴病多由腎虛水不化津而下泄所致。”若飲入之水不能氣化為津液，就不能進行正常的水液循環(huán)、輸布和代謝。此種水液只能下泄于腸道而引起腹瀉，非但不會多尿，而且往往尿少。筆者認為把“水不化津而下泄”改成“腎失封藏、固攝”似妥。
5.4教材(第71頁)中說:“新病食欲減退，一般是正氣抗邪的保護性反應。”這種說法亦豁推敲。因為新病是指外感還是內(nèi)傷，不明確;另外，從生命學的觀點來看，凡外邪內(nèi)侵而發(fā)病，正邪交爭本身都是機體的保護性反應，如此則發(fā)熱、惡寒、嘔吐等等均系機體本身的保護性反應，由此可見，此處的“保護性反應”沒有實際臨床意義。拙見認為把新病食欲減退的原因改為“病邪直接或間接影響脾胃的功能”似乎更合適一些。
5.5教材(第75頁)中說:“帶下是指婦女陰道內(nèi)的一種少量白色、無臭的分泌物。”正常帶下多是無色無臭的分泌物，乳白色分泌物多為病理性帶下。
5. 6教材(第113頁)中說:“小兒指尖冷主驚厥，中指獨熱主外感風寒。”此說欠妥。冬季小兒在外玩耍，凍得指尖發(fā)冷，不會發(fā)生驚厥。小兒熱病，指尖冷，是邪熱郁遏陽氣，陽氣不能外達四末所致。此時因邪熱內(nèi)盛，易播灼肝經(jīng)，引動肝風而發(fā)生驚厥.故此句話改為“小兒熱病指尖冷易發(fā)生驚厥”似妥。另外，根據(jù)筆者臨床觀察，無論外感風寒，還是外感風熱，沒有中指獨熱而其余四指發(fā)涼的。“中指獨熱，主外感風寒仲從臨床角度來看是不成立的。
《中醫(yī)診斷學》是中醫(yī)院校學生的必修課程，而教材是教師執(zhí)教的依據(jù)。對教材中存在的一些問題有必要提出來加修改，以使之更加嚴密、科學、實用，從而提高教學水平。
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