中醫(yī)藥教育體制改革的宏觀思考
〔論文關(guān)鍵詞」中醫(yī)藥 教育體制改革 醫(yī)療體制改革 信息不對稱
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[論文摘要」中醫(yī)藥相對西醫(yī)藥全面姜縮勿庸置疑，學(xué)者們有從中醫(yī)藥教育角度分析其原因并給出了相應(yīng)的改革措施。但這些對策往往沒有充分考慮其現(xiàn)實可操作性以及受眾的反應(yīng)，因而難以保證其有效性。作者視中醫(yī)藥教育制度為一內(nèi)嵌式制度，將中醫(yī)藥教育體制改革與中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展以及整個醫(yī)療衛(wèi)生體制改革聯(lián)系起來，試圖從宏觀的視角把握中醫(yī)藥教育體制改革的方向。
1 中醫(yī)藥發(fā)展現(xiàn)狀及問題
現(xiàn)今中醫(yī)藥相對西醫(yī)藥全面萎縮，中醫(yī)的人數(shù)民國初年時為80萬，1950一1958年時近50萬，1978年時只有25萬，現(xiàn)今也只有38萬。而據(jù)對一些地區(qū)和縣級中醫(yī)院的調(diào)研估計，其中只有10%的中醫(yī)開湯藥處方。換句話說，真正的中醫(yī)不過3萬多人。西醫(yī)人數(shù)由1930年時的4000人，發(fā)展到1949年約8.7萬人，而到現(xiàn)今2田萬人。這期間我國人口卻從4億增加到今天的13億。另外，我國的著名中醫(yī)專家已從上世紀(jì)80年代的5000余名驟減至現(xiàn)在的不足500名，這說明我國中醫(yī)人才不僅數(shù)量下降，而且質(zhì)量也在下降，中醫(yī)藥正陷人傳承危機。
2現(xiàn)行教育體制改革措施有效性的分析
中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展出現(xiàn)困境，原因多種多樣，但毫無疑問，中醫(yī)藥人才的缺失肯定是最重要的原因之一，因此中醫(yī)藥的教育體制值得關(guān)注。對于中醫(yī)藥教育體制的弊端，諸多業(yè)內(nèi)人士做了深刻的剖析，提出了有見地的措施。這些措施有針對性，但其有效性則值得懷疑。因為一項政策或措施要成功，必須考慮其可操作性及受影響者的反應(yīng)。例如認(rèn)為中醫(yī)藥分科或分專業(yè)太細(xì)要合并或縮減專業(yè)，顯然不合時宜�，F(xiàn)今大學(xué)都希望借擴招來上規(guī)模上檔次，都要開新專業(yè)新方向，中醫(yī)藥大學(xué)也不會例外。要合并或縮減專業(yè)，中醫(yī)藥大學(xué)的校長們第一個不答應(yīng)。中醫(yī)藥教育體制改革最大的受影響者是學(xué)生，所以必須考慮他(她)們的反應(yīng)�，F(xiàn)在的大學(xué)生就業(yè)難，而學(xué)中醫(yī)藥的大學(xué)生就業(yè)更難。在現(xiàn)今中醫(yī)相對西醫(yī)全面萎縮、同樣職稱中醫(yī)師比西醫(yī)收人少得多、中醫(yī)院大多都采用西醫(yī)治療的大背景下，學(xué)中醫(yī)的大學(xué)生就會要多學(xué)西醫(yī)，學(xué)中醫(yī)的大學(xué)生就想考西醫(yī)的研究生。在這種情勢下，要求學(xué)生靜下心來好好學(xué)習(xí)中醫(yī)，并縮減西醫(yī)藥方面的課程可能收效不大。如果未來做一個中醫(yī)師收人很高，學(xué)生也會主動地、努力地學(xué)好中醫(yī)。因此，筆者認(rèn)為，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的大發(fā)展才是中醫(yī)藥教育體制改革成功的最根本的保證。
3促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)大發(fā)展是中醫(yī)藥“教改”成功的根本前提
由于中醫(yī)藥教育體制是內(nèi)嵌于中醫(yī)藥乃至醫(yī)療衛(wèi)生這個更大的體制之內(nèi)，如果單從中醫(yī)藥教育體制本身的視角來看待中醫(yī)藥教育的問題，很可能解決不了問題。大的、宏觀的環(huán)境不改善，局部進(jìn)行改良可能收效甚微。因此，中醫(yī)藥教育體制改革可能需要與整個中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展以及整個醫(yī)療衛(wèi)生體制改革聯(lián)系起來。要想中醫(yī)藥教育體制改革獲得成功，必先使整個中醫(yī)藥事業(yè)得到大的發(fā)展空間。但是要想中醫(yī)藥事業(yè)得到大的發(fā)展空間，需要先找出中醫(yī)藥相對西醫(yī)藥全面萎縮的病因，才能對癥下藥。
實質(zhì)上中醫(yī)藥相對西醫(yī)藥全面萎縮可能與中國先前進(jìn)行的醫(yī)療體制改革有很大關(guān)系。現(xiàn)行的醫(yī)療體制有利于西醫(yī)藥發(fā)展，不利于中醫(yī)藥發(fā)展。現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)籌資體制中，醫(yī)療保障的覆蓋面還不夠廣，還有較大比例的人口沒有參加任何醫(yī)療保障。這些單個的醫(yī)療服務(wù)的消費者在與相對強勢的醫(yī)療服務(wù)的提供者即醫(yī)院進(jìn)行博弈時無疑是弱勢一方，再加上這些消費者在醫(yī)療上與醫(yī)生及醫(yī)院的信息不對稱，極易出現(xiàn)“供方誘導(dǎo)需求”，即醫(yī)院和醫(yī)生會誘導(dǎo)患者多做檢查(盡管無必要)和開大處方。對于參加醫(yī)保者來說，情況也未見改善。在中國先前的醫(yī)療改革中，醫(yī)院財政自主化，醫(yī)院成為逐利的實體，醫(yī)院的開支、醫(yī)護(hù)人員的收人都與醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收人直接掛鉤。而醫(yī)保機構(gòu)這個名義上的醫(yī)療服務(wù)購買者，并不是強有力的第三方購買者，對醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)行為近乎不聞不問，對服務(wù)質(zhì)量幾乎沒有監(jiān)督和問責(zé)。醫(yī)保機構(gòu)的支付制度采用的是按服務(wù)項目付費，或者稱為按量計酬制度，提供的服務(wù)越多付費越多閉。在這樣的制度安排中，醫(yī)院當(dāng)然有強大的動機去誘導(dǎo)患者“過度支出”。由于疾病威脅到患者的生命健康，而且疾病的發(fā)展具有不可逆性，患者自然希望得到最快和最好的治療。而由于信息不完備，患者理性地推斷最快和最好的治療最可能在最大和最有名的醫(yī)院得到。醫(yī)院的級別一般按醫(yī)院擁有的醫(yī)學(xué)設(shè)施等固定資產(chǎn)、擁有醫(yī)務(wù)人員職稱的高低等來評定，而這些都有利于西醫(yī)院。因為西醫(yī)院可通過不斷地購買更昂貴的醫(yī)療器械，提升自己的級別，進(jìn)而取得更大的“知名度”。當(dāng)然這個成本將通過多做檢查和開大處方分?jǐn)偨o患者。這種循環(huán)對于西醫(yī)院來說是“良性循環(huán)”，對患者來說則是“災(zāi)難性”的“惡性循環(huán)”。
然而，對于中醫(yī)院來說，由于醫(yī)療服務(wù)中的勞務(wù)定價是由政府定價的，定價較低，而且按藥品管理條例，中醫(yī)院不能向患者出售自制的中藥藥劑。因此傳統(tǒng)的中醫(yī)治療服務(wù)，如針灸、按摩、撥罐、刮痞等為醫(yī)院帶來的收人相當(dāng)?shù)�。然而醫(yī)院財政自主化后，政府的財政撥款急劇減少，中醫(yī)院的開支絕大部分要由中醫(yī)院自身來“埋單”。如果中醫(yī)院堅持傳統(tǒng)的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，會陷人虧損、乃至無法經(jīng)營。在這種情況下，中醫(yī)院只能向西醫(yī)院靠攏，也靠多做檢查檢驗和多開西藥來賺錢了。因此，醫(yī)改后形成的醫(yī)療體制，有利于西醫(yī)的發(fā)展而不利于“簡、便、廉、驗”、物美價廉的中醫(yī)藥的發(fā)展。
另外，醫(yī)患之間的信息不對稱以及中、西醫(yī)治療理念不同也使得中醫(yī)藥相對西醫(yī)藥全面萎縮。中醫(yī)實行“王道”，“扶正祛邪”，依靠調(diào)理，使失衡的人體系統(tǒng)重新調(diào)整好，起效相對西醫(yī)慢，但療效確切，且一般無副作用、不復(fù)發(fā);西醫(yī)實行“霸道”，采取的是對抗性療法，見效可能較快，但毒副作用較大，且可能復(fù)發(fā)。特別是西醫(yī)治療可能會帶來新的藥源性和醫(yī)源性疾病。但由于患者和醫(yī)生在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識上極度信息不對稱，患者通常無從評價醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，即使在采用西醫(yī)療法中出現(xiàn)了很大毒副作用，患者還以為這是治療中的正常反應(yīng)。而且由于現(xiàn)代社會生活節(jié)奏較快，時間就是金錢，民眾患病后都希望盡快康復(fù)。加上治療進(jìn)程通常由醫(yī)生把握，醫(yī)生說病好了，就好了。因此見效快但治療效果相對中醫(yī)為差(但民眾無從判斷)的西醫(yī)就成了首選。只有在西醫(yī)治不好、走投無路的情況下，才會去找中醫(yī)試試看，碰碰運氣。
4中醫(yī)藥事業(yè)大發(fā)展的兩大措施
4.1增加國民對中醫(yī)藥服務(wù)的需求
如前所述，由于醫(yī)患之間的信息不對稱，對同樣一種病，可能還有價格更低廉、療效更確切的中醫(yī)的治療方式，但是患者不知道。解決方案有三種:第一種，醫(yī)保中心或者衛(wèi)生局負(fù)責(zé)收集各病種的中、西醫(yī)各自的收費及其具體療效的情況，將其編成“求醫(yī)導(dǎo)刊”，免費供應(yīng)給患者，或者發(fā)布在醫(yī)保中心或衛(wèi)生局辦的“求醫(yī)網(wǎng)”上，讓患者得到這些信息，然后自行選擇。第二種，某地區(qū)的醫(yī)保中心可將該地區(qū)的進(jìn)人基本醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)通過招標(biāo)的方式承包給某個醫(yī)療集團(tuán)，實行“總額預(yù)算控制”，這時，承包者自己就有強烈的經(jīng)濟動力為患者選擇價格更低廉從而成本更低的治療方式。第三種，建立正規(guī)的“醫(yī)療經(jīng)紀(jì)人”制度。醫(yī)療經(jīng)紀(jì)人，俗稱“醫(yī)托”，普遍聲名狼藉，主要是由于這個市場欺詐行為太多。其實，哪個醫(yī)院哪個科室技術(shù)力量強，哪個醫(yī)生醫(yī)術(shù)好醫(yī)德高，這些信息對患者來說非常寶貴。但患者在患病前不太可能去收集這些信息，患病后也不可能靠自己或親戚朋友去收集這些信息，因為病是不能等的。只要政府能加以良好的監(jiān)管和引導(dǎo)，這個跟房屋中介市場實質(zhì)一致的市場是可以建立起來的。通過這種種方式，具有“簡、便、廉、驗”特色的中醫(yī)藥相信會獲得更大的需求。
4.2增加公立醫(yī)院對中醫(yī)藥服務(wù)的供給
現(xiàn)行醫(yī)改不管最終采用哪種方案，控制醫(yī)療成本是關(guān)鍵所在。相比西醫(yī)藥，“簡、便、廉、驗”的中醫(yī)藥是有成本上的比較優(yōu)勢的。因此，可以預(yù)期，無論是具有預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)等“六位一體”功能的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還是參加新農(nóng)村合作醫(yī)療的各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院，都會提供越來越多的中醫(yī)藥服務(wù)。
5結(jié)合大趨勢的中醫(yī)藥教育體制改革
中醫(yī)藥教育體制改革的方向及具體措施要與醫(yī)療體制改革以及整個社會生活的大趨勢相結(jié)合，才能有的放矢，事半功倍。
醫(yī)療服務(wù)�？煞譃槌跫�、二級和三級三類。初級醫(yī)療服務(wù)主要是針對一些非急性的疾病提供一般的門診，在許多國家由所謂“全科醫(yī)生”( general practitioners)執(zhí)業(yè);二級醫(yī)療服務(wù)則由醫(yī)院提供，主要針對急診、需要�？漆t(yī)生治療的病以及需要住院治療的重病;三級醫(yī)療服務(wù)則是針對一些特殊的疾病，提供非常專業(yè)化的特殊護(hù)理。目前中國初級和二級醫(yī)療服務(wù)基本上都整合在醫(yī)院之中;換言之，醫(yī)院同時提供初級和二級醫(yī)療服務(wù)。也即中國醫(yī)療服務(wù)遞送體系中缺乏一種守門人( gatekeeper)的機制，非急診病人可以直接到本來應(yīng)該提供二級醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院去尋求初級醫(yī)療服務(wù)。近年中國希望通過建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來建立一個相對獨立的、制度化的初級衛(wèi)生服務(wù)體系。為此在上海、浙江等地進(jìn)行了試點。由于政府給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的定位是要具有預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)等“六位一體”的功能，需要大量全科醫(yī)生。因此，如何培養(yǎng)適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能定位的全科醫(yī)生是中醫(yī)藥教育體制改革的大課題。另外，缺醫(yī)少藥的廣大農(nóng)村也非常需要中醫(yī)藥。但是現(xiàn)在中醫(yī)藥高等院校畢業(yè)的大學(xué)生，盡管在城市里很難找到工作，也幾乎都不愿意到農(nóng)村去。因此，如何為廣大農(nóng)村培養(yǎng)能扎根的中醫(yī)藥人才將是中醫(yī)藥職業(yè)教育改革的大課題。
隨著中國社會從溫飽向小康轉(zhuǎn)型，越來越多的人們更加關(guān)注自身的身體健康，愿意而且能夠為健康投資，這就構(gòu)成了保健產(chǎn)業(yè)發(fā)展的巨大商業(yè)機遇�，F(xiàn)有的休閑中心雖然很多，但主要集中在推拿、足浴、美容等行業(yè)上，而且其推拿和足療都不是正宗的中醫(yī)推拿和足療，展開的是低水平、低層次的競爭，未能將休閑與養(yǎng)生結(jié)合起來。能夠開展相對更高級的、以調(diào)理身心為目的的健康保健服務(wù)的休閑機構(gòu)少之又少。目前，深圳、北京等地相繼建立了一些大型的休閑養(yǎng)生機構(gòu)，市場前景非常好。中醫(yī)藥相對于西醫(yī)藥，在養(yǎng)生保健上有絕對的巨大優(yōu)勢。因此，民眾對養(yǎng)生保健的巨大需求是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的巨大機遇。如何抓住這個機遇來進(jìn)行中醫(yī)藥教育體制的改革也是一個大課題。
根據(jù)黨中央和中央政府關(guān)注民生問題的執(zhí)政理念，醫(yī)改的目標(biāo)定位于建立城鄉(xiāng)一體化的全民醫(yī)保體系。但限于中國目前的國力和財力以及城市和農(nóng)村事實上收人水平的差距，只能是建立廣覆蓋率和低水平的全民醫(yī)保體系。中國要維持廣覆蓋率的全民醫(yī)保體系，控制醫(yī)療成本是關(guān)鍵，價格低廉的中醫(yī)藥應(yīng)該大有作為。而對于融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)來說，擅長“治未病”、注重養(yǎng)生保健的中醫(yī)比西醫(yī)更有比較優(yōu)勢。因此，政府關(guān)于建立全民醫(yī)保體系和大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)改政策都給中醫(yī)藥的大發(fā)展帶來了前所未有的大機遇。另外，中國社會從溫飽向小康轉(zhuǎn)型，也構(gòu)成了中醫(yī)藥保健產(chǎn)業(yè)發(fā)展的巨大商業(yè)機遇。我們必須抓住這些大機遇，有針對性地進(jìn)行中醫(yī)藥教育體制的改革，實現(xiàn)中醫(yī)藥教育事業(yè)的大發(fā)展。
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