醫(yī)保付費總額控制之下的醫(yī)院醫(yī)保管理探索
導(dǎo)語：實施醫(yī)保付費總額控制的目的是在于醫(yī)保成本的控制。既要執(zhí)行好基金預(yù)算以維護制度運行，又要購買到適宜的醫(yī)療服務(wù)，保障患者權(quán)益。
目前，全國大部分地區(qū)的醫(yī)保付費已經(jīng)實行了總額控制制度�？傤~控制下的支付制度構(gòu)架在我國基本確立。
總額控制基本原則是 ：一堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。確保基本醫(yī)療保險基金收支平衡，控制醫(yī)療費用過快增長。二堅持年中考核、激勵約束、風(fēng)險共擔(dān)。建立合理適度的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵約束機制，超預(yù)算費用由定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)�；鸷侠矸謸�(dān)。
總額預(yù)算是國際上非常成熟的付費方式�？傤~預(yù)算的環(huán)境“門檻”較低，宏觀控制力強，可以較好改善微觀管理效率，有事半功倍的效果。我院是全省AAA級醫(yī)保定點腫瘤專科醫(yī)院，從2013年實施醫(yī)保總額付費控制以來，我院醫(yī)保管理取得了一些成績，也遇到了一些困難。現(xiàn)將我們醫(yī)院醫(yī)保付費總額控制之下的醫(yī)院醫(yī)保管理情況分析如下：
一、總額付費后我院的現(xiàn)狀和取得的成效
1、我院的資金運行壓力得到明顯緩解
總額預(yù)算優(yōu)化了結(jié)算方式，采取按月結(jié)算和年終清算相結(jié)合的方式，將總額控制指標按月分解，每月30 日前，中區(qū)直醫(yī)保每月按定額、南市醫(yī)保中心按上月參保人員實際發(fā)生費用的90% 撥付統(tǒng)籌基金支付的費用，切實做到結(jié)算及時，以緩解我院的資金運行壓力，為我院進一步擴大醫(yī)療服務(wù)和引進先進的技術(shù)和設(shè)備提供資金支持。
2、醫(yī)療費用增長幅度逐步下降
2012中區(qū)直醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長10.25%，實施總額控制后，2013年中區(qū)直醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長9.36%，2014年中區(qū)直醫(yī)保職工本文由畢業(yè)論文網(wǎng)http://www.lw54.com收集整理住院醫(yī)療費用同比增長2.29%。
2012南寧市醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長28.75%，實施總額控制后，2013年南寧市醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長18.49%，2014年南寧市醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長2.39%。
從以上數(shù)據(jù)可看出醫(yī)療費用的增長趨于合理，過快增長勢頭得到一定程度的遏制，統(tǒng)籌基金基本實現(xiàn)收支平衡。
3、我院的控費意識逐漸增強
實施總額控制后，我院積極實現(xiàn)了由“要我控費”到“我要控費”的轉(zhuǎn)變，逐步建立健全控制醫(yī)療費用不合理增長的管理機制。我院醫(yī)保部門根據(jù)中區(qū)直醫(yī)保付費總額控制的指標和要求，對醫(yī)療費用進行動態(tài)監(jiān)控，每月進行動態(tài)分析，指導(dǎo)臨床使用進度，同時又保證了醫(yī)療工作的有序、高質(zhì)推進。每月出版醫(yī)保專欄。經(jīng)努力，2014年度區(qū)直醫(yī)保職工付費指標累計使用3830萬元，比去年同期增加287萬元，指標使用余額39萬元。指標使用控制優(yōu)秀，使用率為 98.98%。2014年度南寧市醫(yī)保付費指標累計使用7035萬元，比去年同期增加381萬元，指標使用余額276萬。指標使用控制優(yōu)秀，使用率為 96.23%。
4、參保人員住院個人負擔(dān)明顯減輕
既往使用醫(yī)保目錄外藥品及診療項目的做法得到有效控制，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及診療項目所占比例明顯增加，職工個人支付費用更趨合理，報銷比例穩(wěn)步提高。截至到2015年上半年，我院與中區(qū)直醫(yī)保、南寧市醫(yī)保的系統(tǒng)全部完成了動態(tài)庫的對接，實現(xiàn)了實時結(jié)賬出院，參保人員不用再墊付30%的預(yù)付金，可享受直接結(jié)賬出院。
二、在實行總額付費制度后，我們的醫(yī)保管理也面臨的挑戰(zhàn)
醫(yī)療保險中心的結(jié)算方式，在一定程度上抑制了醫(yī)療費用的過快增長，但也存在某些定額標準過低，超過定額部分費用往往需要醫(yī)院承擔(dān)的問題。某些情況下影響了新技術(shù)、新方法的開展，因為這些新技術(shù)方法的開展可能會導(dǎo)致費用的增加，而醫(yī)院必須考慮在為患者治好病的同時不能超出定額標準，從而給醫(yī)院的發(fā)展造成了巨大的壓力。同時，醫(yī)院要發(fā)展，必須在保證符合醫(yī)保相關(guān)要求的前提下實現(xiàn)增加醫(yī)院的收入，這在一定程度上為醫(yī)院的醫(yī)保管理工作帶來了一定的難度。另外，臨床醫(yī)師逐年增加，新近醫(yī)師對醫(yī)保政策理解不到位，出現(xiàn)一些違規(guī)行為。
三、對以上的困難和問題，我們醫(yī)院醫(yī)保管理部門采取的對策
1、極轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理經(jīng)營理念
積極探索與醫(yī)�？傤~付費制度相適應(yīng)的的管理方式，充分利用醫(yī)院信息化網(wǎng)絡(luò)管理，協(xié)調(diào)醫(yī)療診療工作，用藥、結(jié)算等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制作醫(yī)保保健科簡報，定期總結(jié)參保人員門診就診人數(shù)、住院人數(shù)、門診次均醫(yī)療費用、住院次均統(tǒng)籌費用、病人滿意率、日常監(jiān)督檢查情況等指標，加強對醫(yī)院各臨床醫(yī)技部門服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)數(shù)量考核，及時發(fā)現(xiàn)、反饋、監(jiān)督不合理、違反醫(yī)保管理的醫(yī)療行為，努力提高醫(yī)療保險管理的規(guī)范化，標準化。
2、加強對醫(yī)務(wù)工作人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)
通過定期舉辦醫(yī)保相關(guān)知識、政策的培訓(xùn)學(xué)習(xí)班，編制各種醫(yī)保政策手冊、醫(yī)保宣傳欄等形式向全院職工宣傳醫(yī)保政策及規(guī)定，從而使醫(yī)院職工在日常工作中更好的依照醫(yī)保政策規(guī)定進行本職工作。
3、強化醫(yī)保各環(huán)節(jié)的管理工作，健全醫(yī)保管理制度
加大醫(yī)務(wù)、財務(wù)、藥劑等多個涉及醫(yī)保工作部門的醫(yī)保工作宣傳力度，同時加大對這些部門的監(jiān)督及審核力度，促使醫(yī)院各個相關(guān)部門重視醫(yī)保管理工作，使其相互協(xié)調(diào)，避免醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)多收費、漏收費及亂收費現(xiàn)象。加強監(jiān)管醫(yī)保目錄以外的藥品和診療項目的使用，檢查確定這些項目使用后是否與患者簽訂了協(xié)議。
4、加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的聯(lián)系，減少不合理醫(yī)保拒付
由于作為稽核標準的醫(yī)保目錄和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議自身存在的某些缺陷，如醫(yī)保目錄存在更新不及時的問題，新的藥品適應(yīng)癥、新技術(shù)、新項目不能及時納入醫(yī)保目錄，導(dǎo)致醫(yī)師根據(jù)疾病診療指南應(yīng)用新技術(shù)等進行診療，但因為不符合醫(yī)保目錄要求被醫(yī)保拒付 。這種情況下，我院醫(yī)保部門及時與上級醫(yī)保管理部門聯(lián)系溝通，提交相應(yīng)的證據(jù)材料，使某些新技術(shù)和新項目能夠順利開展，提高醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)新積極性，使參保人員能最大限度的享受醫(yī)療新技術(shù)服務(wù)。
總之，實施醫(yī)保付費總額控制的目的是在于醫(yī)保成本的控制。既要執(zhí)行好基金預(yù)算以維護制度運行，又要購買到適宜的醫(yī)療服務(wù)，保障患者權(quán)益。為了適應(yīng)醫(yī)保付費總額控制的制度要求，我們醫(yī)院醫(yī)保管理部門必須積極參與醫(yī)院內(nèi)部的管理，不斷完善并強化各項醫(yī)保管理制度的實施，加強各項醫(yī)保政策的宣傳，協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門的醫(yī)保相關(guān)工作，保障醫(yī)院醫(yī)保管理工作的高效率高質(zhì)量的實施，推動醫(yī)院在新醫(yī)改環(huán)境下不斷發(fā)展。
【醫(yī)保付費總額控制之下的醫(yī)院醫(yī)保管理探索】相關(guān)文章：
基于醫(yī)�；鹁芨讹L(fēng)險預(yù)控管理分析12-11
公立醫(yī)院實行全面預(yù)算管理的探索分析06-02
醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制管理的研究03-20
企業(yè)人才管理的探索11-24
醫(yī)院藥學(xué)教學(xué)培訓(xùn)模式探索11-22
加強消毒供應(yīng)室管理控制醫(yī)院感染-醫(yī)學(xué)論文06-04
醫(yī)院財務(wù)管理成本控制探討12-03
關(guān)于“自動控制原理”教學(xué)改革的研究與探索12-01
醫(yī)療保險總額預(yù)算管理的主要成效和問題論文12-08
- 相關(guān)推薦