論商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風險問題
摘要：目前，道德風險已經(jīng)成為阻礙我國醫(yī)療保險發(fā)展的罪魁禍首。本文從醫(yī)療服務機構、投保人兩個角度分析了存在于我國商業(yè)醫(yī)療保險領域中的道德風險問題，并相應提出了防范道德風險的幾點粗淺建議。
關鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險;道德風險;防范
一、商業(yè)醫(yī)療保險的特殊性
相對于一般的保險產品而言，商業(yè)醫(yī)療保險具有自身的特殊性，表現(xiàn)為保險服務過程涉及到保險人、投保人(被保險人)和醫(yī)療機構三方。投保人(被保險人)通過向保險人繳納保險費而獲得醫(yī)療機構提供的服務，保險人通過向投保人收取保險費對醫(yī)療機構進行補償，醫(yī)療機構則通過向被保險人提供醫(yī)療服務而獲得保險人的補償。保險人、投保人(被保險人)和醫(yī)療機構處于同一個醫(yī)療服務和保險運行系統(tǒng)當中。一方面，保險人、醫(yī)療機構均以保障被保險人(病人)的醫(yī)療需求為社會目標;另一方面，又要維持各自的生存與發(fā)展，以利潤(或價值)最大化為內在的經(jīng)濟目標，產生相互利益制約。商業(yè)醫(yī)療保險獨特的市場關系，使得保險人除與被保險人關系緊密外，與醫(yī)療機構的關系也非常緊密。
在保險公司沒有介入之前，醫(yī)患矛盾可謂由來已久。在醫(yī)療機構和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務數(shù)量相聯(lián)系的情況下，由于利益的驅動，醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫(yī)生和病人在醫(yī)療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫(yī)療診斷和治療，與醫(yī)生相比顯然知之甚少，而醫(yī)療是人命關天的大事，病人不可能冒生命危險對醫(yī)生的診斷治療方案提出質疑。從表面上看病人可以自由選擇醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療處理方案。而事實上，病人在就診時往往只能任醫(yī)生擺布。另一方面，醫(yī)生既是患者的顧問又是醫(yī)療服務提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫(yī)生不可能完全從患者利益出發(fā)提供治療方案，醫(yī)生在決定提供哪種治療方案上存在經(jīng)濟利益。當病人缺乏醫(yī)療知識時，醫(yī)生為了自身的經(jīng)濟利益，很可能利用其特殊身份，創(chuàng)造醫(yī)療服務的額外需求。
醫(yī)療保險的介入，改變了醫(yī)療服務供需雙方的關系，切斷了醫(yī)患雙方直接的經(jīng)濟聯(lián)系，大大化解了兩者之間的矛盾�；颊卟惶诤踽t(yī)療費用的多少，醫(yī)院也沒有了財路變窄的危機，患者和醫(yī)院都皆大歡喜�？墒聦嵣厦懿]有消失，而是將大部分轉移到了保險公司。保險公司的介入使得醫(yī)療服務雙方的直接經(jīng)濟關系消失或退居次要地位，而保險人和醫(yī)療機構、被保險人的經(jīng)濟關系上升到了主導地位。此時保險公司作為醫(yī)療衛(wèi)生領域的外行，作為支付醫(yī)療服務費用的第三方，不僅要控制醫(yī)療機構的過度服務行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫(yī)療服務的現(xiàn)實，以及醫(yī)患雙方合謀騙取保險賠償?shù)目赡�。所以，保險公司介入醫(yī)療保險領域，表面上是解決了醫(yī)患雙方的矛盾，而事實上只是把原來的雙方交易關系演變成了保險公司-被保險人-醫(yī)療機構的三方關系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。
二、商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風險
(一)投保人(被保險人)的道德風險
投保人的道德風險可以分為事前道德風險和事后道德風險，事前道德風險是指投保后，被保險人受傷或生病之前，他們可能會以一種更為危險的方式生活。例如，被保險人將更有可能抽煙，或者繼續(xù)保持更易患病或受傷的生活方式。當然這種道德風險在醫(yī)療保險領域并不是特別明顯，畢竟人的身體(或生命)是無法用貨幣來衡量的。一個理性的人是不會因為投保而不在乎自己的健康的，因此，本文將事前道德風險忽略不計。事后道德風險是指被保險人患病或受傷以后，對醫(yī)療服務的過度利用。事后道德風險在醫(yī)療保險領域表現(xiàn)得尤為突出，服務付費方式下的醫(yī)療保險意味著投保人患病時基本不承擔醫(yī)療費用。結果，在不需要特別關注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫(yī)療服務，使得醫(yī)療費用極度膨脹。
來自被保險人的事后道德風險主要表現(xiàn)為：(1)醫(yī)療服務消費的選擇性問題。一般來說，疾病發(fā)生之后，使患者恢復健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，就患者個人而言，當然都希望在醫(yī)療保險的賠付限額之內享受盡可能多的醫(yī)療服務，而且我國有不少投保人有“如果繳了費，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實上，對于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風險對于醫(yī)療費用的影響非常大。(2)被保險人的保險欺詐行為。在商業(yè)醫(yī)療保險領域，保險欺詐率一直居高不下，被保險人故意制造假門診、假住院來騙取保險公司的賠付，給保險公司造成了巨大的損失。在我國，商業(yè)保險公司在理賠的時候不易得到醫(yī)療機構的配合，取證調查困難，難以制止被保險人騙取保險賠付的行為。
(二)醫(yī)療機構的道德風險
來自醫(yī)療機構的道德風險表現(xiàn)為醫(yī)療機構的“過度供給”行為，也就是“小病大醫(yī)”和“開大處方”等隨意加大醫(yī)療費用的行為。從經(jīng)濟利益驅動分析，醫(yī)療機構和保險人的目標是不一致的。在傳統(tǒng)的按實際服務收費制度下，醫(yī)療機構的收入與它提供服務的多少成正比，為了追求更多的經(jīng)濟利益，醫(yī)療機構自然愿意提供更多、更昂貴的醫(yī)療服務。很顯然，這和保險人控制被保險人過多的濫用醫(yī)療花費的目標是不一致的。來自醫(yī)療機構的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關，也就是醫(yī)療服務的費用不是由被保險人直接支付，而是由保險人來買單。從心理上來講，患者(被保險人)和醫(yī)生在交易過程中的感受都是“免費的”。從被保險人的角度來看，在保險賠付額度范圍之內，接受醫(yī)療服務都是免費的;從醫(yī)療機構的角度來看，在被保險人出現(xiàn)過度消費的同時，醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構都能夠得到更多的經(jīng)濟利益。因此，在這樣的機制下，被保險人的過度消費和醫(yī)療機構的過度供給都是一種必然。在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實上既是被保險人的代理人，也是保險人的代理人，在這復雜的三角的委托—代理關系中，由于信息不對稱，保險人根本無法全面掌握被保險人的健康信息和醫(yī)療機構的醫(yī)療信息，加上醫(yī)療服務的特殊性，保險人很難有足夠的證據(jù)證明醫(yī)療機構的過度供給行為。
三、商業(yè)醫(yī)療保險中道德風險的防范
(一)投保人道德風險的防范
遏制投保人道德風險較為有效的方式是建立醫(yī)療服務費用的共付制。當參保者分擔了部分醫(yī)療費用后,相應也加強了其醫(yī)療費用成本意識，促使其關注醫(yī)療費用，合理有效地使用醫(yī)療服務。而且，參保者對醫(yī)療服務的理性消費客觀上也形成了一種對醫(yī)療機構道德風險的制約機制。具體操作上可采用免賠條款、共保條款和保單限額等方法。通過醫(yī)療服務費用的共付制將風險在投保人與保險人之間進行合理分擔，可以有效降低投保人產生道德風險的程度。
(二)醫(yī)療機構的道德風險防范
目前，醫(yī)療費用的控制已經(jīng)是世界性的難題，而在所有導致醫(yī)療費用上漲的因素中，醫(yī)療機構的道德風險可以說是最重要的因素。醫(yī)療保險費用的支付方式從付費的時間上來看，可分為預付制和后付制。雖然預付制可以降低醫(yī)療服務機構的道德風險，但也有不足。另外保險公司通過對醫(yī)療機構提供給病人的醫(yī)療服務的審查，可以減少保險公司與醫(yī)療機構二者之間的信息不對稱程度，增加對醫(yī)療服務機構提供醫(yī)療服務全過程的了解，在一定程度上抑制醫(yī)療服務機構道德風險的產生。
在醫(yī)療機構道德風險防范體系的構建上，筆者認為最為根本的問題在于借鑒國外的經(jīng)驗，改變我國目前的買單式醫(yī)療保險模式，建立和發(fā)展管理型醫(yī)療保險模式。買單式醫(yī)療保險模式是我國商業(yè)醫(yī)療保險目前采用的經(jīng)營模式。所謂買單式醫(yī)療保險就是投保人向保險公司繳納保險費后被保險人到醫(yī)療服務提供者那里接受醫(yī)療服務，醫(yī)療服務提供者按照提供的醫(yī)療服務收費，被保險人付費后用付費憑據(jù)到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫(yī)療服務提供者的服務進行付費。買單式醫(yī)療保險模式導致醫(yī)療服務和保險服務是兩個獨立的過程，保險公司作為支付醫(yī)療費用的第三方，僅僅參與了保險服務，沒有介入醫(yī)療服務，導致道德風險的控制無法得到醫(yī)療機構的配合。因此，現(xiàn)有的買單式醫(yī)療保險模式是導致保險公司難以控制道德風險的根本原因。管理型醫(yī)療是把醫(yī)療服務的提供與提供醫(yī)療服務所需資金的供給結合起來的一種系統(tǒng)，通過保險公司參股醫(yī)院或投資醫(yī)院及醫(yī)療費用包干模式將保險公司和醫(yī)療機構形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動受制于醫(yī)院、醫(yī)院與被保險人合謀的道德風險。管理型醫(yī)療保險是一種集醫(yī)療服務提供和經(jīng)費管理為一體的醫(yī)療保險模式，具體做法是將投保人交納給保險公司的保費的一定比例預先支付給醫(yī)院，然后由醫(yī)院完全承擔被保險人的健康風險，醫(yī)療費用超支的部分由醫(yī)院自己承擔，贏余歸醫(yī)院所有，從而達到控制醫(yī)療費用的目的。
參考文獻：
[1]李飛，商業(yè)醫(yī)療保險領域的信息不對稱問題研究，西南財經(jīng)大學碩士學位論文。
[2]謝劉洋，淺析商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風險問題，百家論壇，2008，(6)。
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