淺探尿激酶對(duì)心肺復(fù)蘇成功率的影響

　　摘要：觀察尿激酶對(duì)心臟驟�；颊叩闹委熜Ч�，評(píng)價(jià)其在心肺復(fù)蘇(CPR)中的臨床價(jià)值。方法59例心臟驟�；颊吒鶕�(jù)有無(wú)使用溶栓藥物分成溶栓組(n=26)和對(duì)照組(n=33)。對(duì)照組患者僅進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)CPR，溶栓組除了進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)CPR外，還在復(fù)蘇初期靜脈輸注尿激酶150萬(wàn)U。觀察2組患者CPR成功率、存活率、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果溶栓組CPR成功率高于對(duì)照組 (65.38%vs.39.39%,P<0.05)，2組間存活率、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。結(jié)論尿激酶能提高心臟驟停患者CPR成功率，但不能提高出院存活率。

　　關(guān)鍵詞：心肺復(fù)蘇,心臟驟停,尿激酶

　　心臟驟停是臨床上最危急的情況，自20世紀(jì)60年代起至今，盡管心肺復(fù)蘇(CPR)技術(shù)和方法有了很大的提高，但CPR后心臟驟�；颊叩念A(yù)后總體上還是很差。本文擬用一種臨床上廣泛使用的溶栓藥物尿激酶，觀察其對(duì)心臟驟�；颊逤PR成功率的影響及臨床治療效果。

　　1、資料和方法

　　1.1病例選擇2004年10月—2007年12月間我院搶救的心臟驟�；颊咧�，病因以嚴(yán)重心肺缺血性疾病(急性心肌梗死、大面積肺梗死)為主者共 59例，而且心臟驟停均發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)搶救過(guò)程中或院外20min以內(nèi)。根據(jù)患者意識(shí)喪失、心音消失和頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失做出診斷。其中男43例，女16例，年齡35～86歲，平均(58±17)歲。根據(jù)有無(wú)使用溶栓藥物分成溶栓組(n=26)和對(duì)照組(n=33)。原發(fā)病分布情況：溶栓組急性心肌梗死21例，大面積肺梗死5例;對(duì)照組急性心肌梗死25例，大面積肺梗死8例。

　　1.2治療方法參照國(guó)際心肺復(fù)蘇2000指南，結(jié)合我國(guó)國(guó)情進(jìn)行以下操作：胸外心臟按壓、電除顫、氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣，靜脈注射腎上腺素、阿托品、多巴胺、碳酸氫鈉，頭部降溫，應(yīng)用激素、脫水劑，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡以及高壓氧治療等。對(duì)照組僅進(jìn)行上述治療。溶栓組在上述治療的基礎(chǔ)上早期靜脈輸注尿激酶150萬(wàn)U(遼寧天龍藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，30min內(nèi)全部輸入，一般在第1次靜脈注射腎上腺素后立即使用;1h后無(wú)效，再次重復(fù)上述劑量1 次。

　　1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)CPR成功標(biāo)準(zhǔn)：心跳恢復(fù)，心電圖出現(xiàn)交界區(qū)、房性或竇性心律，且血壓≥90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)或平均動(dòng)脈壓≥60mmHg，并維持30min以上;面色(口唇)由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn);瞳孔由大變小，對(duì)光反射恢復(fù)。存活標(biāo)準(zhǔn)：自主心律、呼吸和意識(shí)基本恢復(fù)到心跳停止前水平并存活出院。

　　1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)各類臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。率的比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2、結(jié)果

　　2.12組CPR成功率、存活率及并發(fā)癥比較表1顯示：溶栓組CPR成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，溶栓組存活率與對(duì)照組差異無(wú)顯著性(P>0.05)，溶栓組并發(fā)癥(主要為再灌注心律失常、上消化道出血、腦出血、牙齦出血、肋骨骨折)發(fā)生率與對(duì)照組差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

　　2.2心臟驟停至CPR開(kāi)始的不同時(shí)間段CPR成功率及存活率比較表2顯示，心臟驟停10min內(nèi)溶栓組CPR成功率明顯高于對(duì)照組 (P<0.05)，但2組存活率差異無(wú)顯著性(P>0.05);心臟驟停10min以上者2組CPR成功率及存活率差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。表 12組間CPR成功率、存活率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較〔表22組心臟驟停不同時(shí)間段的CPR成功率及存活率比較與對(duì)照組比較：*P<0.05

　　3、討論

　　心臟驟停是最嚴(yán)重的心臟急癥之一，不論是心源性或是非心源性，其病死率都非常高。心臟驟停能否搶救成功與心臟原發(fā)疾并非心源性病因、CPR開(kāi)始時(shí)間及其他諸多因素密切相關(guān)。資料表明，心臟驟停的患者中超過(guò)70%是急性心肌梗死或肺梗死引起的[1]。在西方國(guó)家，心臟性猝死中約80%由冠心病及其并發(fā)癥引起，而這些冠心病患者中約75%有心肌梗死病史[2]。最近的TICA[3]試驗(yàn)中，尸檢了8例因心臟驟停死亡的患者，結(jié)果有5例死于血栓病因。因此，可以說(shuō)血栓是心臟驟停的主要致死因素。

　　長(zhǎng)期以來(lái)，“近期的CPR史”一直是溶栓療法的禁忌證，主要是因?yàn)轭櫦扇芩ㄋ幬锉旧砜赡芤�起的出血以及加重CPR過(guò)程中可能并發(fā)的器官和組織損傷。 Kurkciyan等[4]回顧了265例經(jīng)歷CPR的急性心肌梗死患者，132例接受溶栓治療，其中有13例出現(xiàn)明顯出血;對(duì)照組未行溶栓治療，仍有7 例出血;前者比例雖高，但2組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;溶栓組無(wú)死于出血并發(fā)癥的患者，且出血也似乎與CPR無(wú)關(guān)。本研究中溶栓組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為26.92%(7/26)和24.24%(8/33)，主要表現(xiàn)為再灌注心律失常、上消化道出血、腦出血、牙齦出血、肋骨骨折等，均為非致命性的，兩者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。就溶栓治療的安全性，2005國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南指出：盡管目前沒(méi)有充分的證據(jù)證明在CPR中是否應(yīng)當(dāng)使用溶栓療法，但對(duì)懷疑為急性心肌梗死及肺梗死引起的心臟驟�；颊呖梢钥紤]使用，正在進(jìn)行的CPR不是溶栓療法的禁忌證。對(duì)CPR來(lái)說(shuō)，溶栓可能是有益的療法。

　　關(guān)于溶栓治療的機(jī)制，藺際龍等[5]認(rèn)為在CPR過(guò)程中進(jìn)行溶栓治療，可以恢復(fù)凝血與纖溶系統(tǒng)的平衡，使微血管內(nèi)的微血栓溶解而改善微循環(huán)，保護(hù)組織器官的功能，進(jìn)而提高CPR成功率，改善心臟驟�；颊叩念A(yù)后�？抵圮姷萚6]在交流電誘發(fā)兔的心室纖顫模型中發(fā)現(xiàn)，CPR中應(yīng)用并非針對(duì)心臟驟停病因的東菱克栓酶能提高兔的CPR成功率。提示，CPR中進(jìn)行溶栓除了針對(duì)病因的機(jī)制外還存在改善微循環(huán)等病理生理機(jī)制。

　　我們?cè)诩痹\急救的實(shí)際工作中應(yīng)用尿激酶進(jìn)行了溶栓效果的研究。溶栓組CPR成功率(65.38%)明顯高于對(duì)照組(39.39%)。同時(shí)我們對(duì)心臟驟停不同時(shí)間段內(nèi)的CPR進(jìn)行對(duì)比，其中在心臟驟停10min以內(nèi)進(jìn)行CPR者，溶栓組CPR成功率(80.00%)明顯高于對(duì)照組(47.62%);心臟驟停超過(guò)10min行CPR者，2組CPR成功率差異無(wú)顯著性。

　　本研究顯示溶栓可以提高CPR成功率，但各時(shí)間段及總的出院存活率并沒(méi)有顯著性增加，但在存活的比例上(溶栓組15.38%，對(duì)照組6.06%)溶栓組已有所升高。原因在于復(fù)蘇存活率受多種因素的影響，尤其是心臟驟停時(shí)間超過(guò)15min，則溶栓組與對(duì)照組一樣存活率均為零[6]，表明時(shí)間仍是影響存活率的決定性因素之一。在一定的時(shí)間范圍內(nèi)，溶栓可以增加CPR成功率，甚至也有可能提高出院存活率，提示溶栓是一種積極的并針對(duì)病因的治療方法。

　　需特別注意的是：對(duì)于CPR30min無(wú)效且又無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病史的心臟驟停患者不要輕易放棄搶救。長(zhǎng)時(shí)間的CPR及CPR過(guò)程中的溶栓治療有可能提高CPR成功率。我們有6例患者經(jīng)過(guò)70～150min的持續(xù)CPR，先后2次溶栓而復(fù)蘇成功，其中1例存活出院，其發(fā)生心臟驟停至CPR的時(shí)間在 5min左右，與北京安貞醫(yī)院[7]的報(bào)道及澳大利亞進(jìn)行的TICA[3]試驗(yàn)有相似之處。

　　總之，對(duì)由嚴(yán)重心肺缺血性疾病引起的心臟驟停，在進(jìn)行CPR中進(jìn)行溶栓治療，無(wú)論是針對(duì)血栓本身，還是改善微循環(huán)灌注，均有助于自主循環(huán)的恢復(fù)，使復(fù)蘇的成功率明顯提高。雖然其存活率較對(duì)照組無(wú)顯著提高，但已表現(xiàn)出提高的傾向，值得在臨床上進(jìn)一步深入研究。

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