血小板計(jì)數(shù)減少的臨床意義分析及研究

【摘要】 隨著高科技時(shí)代的到來，檢驗(yàn)儀器也有了飛速的發(fā)展，自動(dòng)化程度也越來越高，血小板計(jì)數(shù)（platelet count PLT）檢測原理及方法也有了日新月異的變化，但是在現(xiàn)實(shí)的臨床檢驗(yàn)過程中不可避免的出現(xiàn)各種誤差，尤其在血小板計(jì)數(shù)減少的臨床診斷中有重要的意義。因此就血小板計(jì)數(shù)減少的臨床意義及誤差原因進(jìn)行分析及研究。
【關(guān)鍵詞】血小板   意義   分析   研究
【Abstract】 With the high-tech era, testing equipment has also been rapid development of increasingly high degree of automation, platelet count (platelet count PLT) Principles and Methods of detection has also been rapid changes, but in reality the clinical examination the inevitable process of the emergence of various errors, especially in reducing platelet count in the clinical diagnosis has important significance. Therefore the clinical significance of platelet count reduction and error analysis of the causes and research. 
【Key words】meaning analysis of platelet 
        1  基礎(chǔ)資料與原理
        1.1血小板形態(tài)
        血小板（platelet）正常形態(tài)呈兩面微凸的圓盤狀，直徑1.5～3微米，新生血小板體積大，成熟者體積小，在血片上往往散在或成族分布，形態(tài)多數(shù)為圓形、橢圓形或略欠規(guī)則；胞質(zhì)呈淡藍(lán)或淡紅色，分布均勻而相聚或分散與胞質(zhì)中的紫紅色顆粒[1]。
        1.2血小板計(jì)數(shù)（platelet count PLT）方法學(xué)評(píng)價(jià)
        血小板計(jì)數(shù)原理與紅、白細(xì)胞計(jì)數(shù)原理相似
        1.2.1普通顯微鏡及目測直接技術(shù)法：
        按不同的稀釋液，分類為破壞紅細(xì)胞和不破壞紅細(xì)胞稀釋法利用牛鮑氏計(jì)數(shù)板的原理進(jìn)行PLT。其顯微鏡計(jì)數(shù)法有草酸銨溶血直接計(jì)數(shù)法和復(fù)方尿素溶血直接計(jì)數(shù)法，前者為國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(ICSH)推薦血小板計(jì)數(shù)的參考方法。
        1.2.2血液細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)法：
        在細(xì)胞分析儀中利用電阻抗法，血小板通過小孔引起電阻變化，產(chǎn)生的脈沖經(jīng)數(shù)字化后，根據(jù)不同的閾值，計(jì)算機(jī)分別給出血小板數(shù)目。是目前常規(guī)篩檢血小板計(jì)數(shù)的主要方法。但在血液分析儀中還不能完全排除非血小板有形成分（如紅、白細(xì)胞碎片或雜物）的干擾，故當(dāng)血小板計(jì)數(shù)有減少異常時(shí)仍需鏡檢復(fù)核或復(fù)查血小板。
        1.2.3流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀
        用免疫熒光素標(biāo)記特異性的血小板單克隆抗體免疫顯像的原理，根據(jù)熒光強(qiáng)度和散射光強(qiáng)度，可區(qū)分紅細(xì)胞和血小板，測定出紅細(xì)胞/血小板比值，用紅細(xì)胞的計(jì)數(shù)值除以紅細(xì)胞/血小板比值，可得到準(zhǔn)確性極高的血小板數(shù)。用流式細(xì)胞儀法是目前血小板計(jì)數(shù)參考方法。
        無論哪種計(jì)數(shù)方法，血小板醫(yī)學(xué)參考區(qū)間均為：（100～300)×109/L。
        2  血小板計(jì)數(shù)減少的醫(yī)學(xué)決定水平值
        2.1 10×109/L，PLT計(jì)數(shù)低于此值，可致自發(fā)性出血。若出血時(shí)間等于或超過15min，和(或)已有出血，則應(yīng)立即給予增加血小板的治療。
        2.2 20×109/L，由各種原因引起的PLT低于此值時(shí)，患者容易伴隨嚴(yán)重出血，所以要輸入濃縮血小板。
        2.3 50×109/L，在病人有小的出血損傷或?qū)⑿行∈中g(shù)及大量輸血所致的血小板稀釋性減少，若PLT低于此值，則應(yīng)給予血小板濃縮物。
        2.4 100×109/L，血小板計(jì)數(shù)低于此值者稱為血小板減少，其臨床表現(xiàn)視血小板減少的程度不同而采取不同的診療措施[2]。
        3  血小板計(jì)數(shù)減少的臨床意義
        3.1生理性的血小板計(jì)數(shù)減少
        3.1.1生理性
        婦女月經(jīng)前第一天血小板略有降低。
        少年較成年人血小板偏低。
        新生兒血小板數(shù)目較少，到3個(gè)月后至成人水平。
        3.1.2 病理性
        骨髓造血功能受損障礙而導(dǎo)致血小板生成減少，如再生障礙性貧血、急性白血病、放射病、抗癌藥的應(yīng)用等。
        血小板破壞過多而致的血小板減少，如原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、脾功能亢進(jìn)、SLE、體外循環(huán)等。
        血小板消耗過多而致的血小板減少，如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、血栓性血小板減少性紫癜、感染或中毒，如傷寒、敗血癥、化學(xué)藥物中毒等。
        家族性家族遺傳性的血小板減少，如巨大血小板綜合征。
        4  討論
        4.1 技術(shù)原因?qū)е卵�小板�?jì)數(shù)的減少
        由于血小板極易凝集，采血者應(yīng)首先采集常規(guī)血，其次為出凝血、血沉，最后才是生化免疫。
        小板計(jì)數(shù)在血常規(guī)采血管中，因此在采集時(shí)在時(shí)間上要有可比性，例如盡量在患者同一時(shí)間采集進(jìn)行計(jì)數(shù)或復(fù)查，減少上午和下午時(shí)間不同其計(jì)數(shù)也不同，同時(shí)要注意患者靜止?fàn)顟B(tài)與活動(dòng)強(qiáng)度的差異，以減少因患者行為活動(dòng)引出血小板計(jì)數(shù)的誤差；
        在采集血液后要緩慢的沿試管壁注入試管內(nèi)，顛倒混勻時(shí)避免劇烈震蕩，減少血小板的人為破壞，在一小時(shí)內(nèi)送檢，避免因檢驗(yàn)科的室溫不同，或高或低造成長時(shí)間的置放，引起血小板技術(shù)減少；
在血小板計(jì)數(shù)時(shí)應(yīng)減少末梢血的采集，因?yàn)樵诓杉�末梢血時(shí)，采血針扎入的深淺不同，在加之用力擠壓，將少部分組織液混入末梢血內(nèi)，又因用力過度破壞血小板，結(jié)果血小板計(jì)數(shù)減少；
        抗凝劑的不同也引起血小板計(jì)數(shù)，EDTA-K2可導(dǎo)致血小板假性減少,用檸檬酸鈉抗凝能一定程度降低EDTA-K2對(duì)血小板計(jì)數(shù)的影響,同時(shí)其他因素(如時(shí)間)也會(huì)影響血小板假性減少,值得醫(yī)學(xué)工作者注意[3]。
        流式細(xì)胞術(shù)(FCM)是70年代初發(fā)展起來的一項(xiàng)高新技術(shù)，80年代開始從基礎(chǔ)研究發(fā)展到臨床醫(yī)學(xué)研究及疾病的診斷和治療監(jiān)測。我國在80年代初引進(jìn)了第一臺(tái)流式細(xì)胞儀[4]。目前全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀器中血小板計(jì)數(shù)都采用流式計(jì)數(shù)儀的方法，由于血小板體積大小存儲(chǔ)于64道直方圖范圍為2-20fl。不同儀器血小板直方圖的范圍不一。平均血小板體積就是此平整曲線所含的群體算術(shù)平均體積，所以MPV也就是PLT大小分布直方圖的產(chǎn)物。在計(jì)數(shù)血小板時(shí)不可避免的受到紅細(xì)胞等有形成分的干擾，為了使血小板更準(zhǔn)確，有些儀器專門設(shè)置了增加血小板準(zhǔn)確性的技術(shù)，如鞘流技術(shù)、浮動(dòng)界標(biāo)、擬合曲線等進(jìn)行糾正。        因此，要不斷的加強(qiáng)醫(yī)護(hù)工作者的責(zé)任心，培訓(xùn)業(yè)務(wù)技能水平及服務(wù)水平，力爭以精湛的采血技術(shù)和精通的醫(yī)學(xué)知識(shí)去面對(duì)每一個(gè)微小的診療環(huán)節(jié)，以減少血小板計(jì)數(shù)的人為誤差。
        4.2固有誤差原因?qū)е卵�小板�?jì)數(shù)的減少
        檢測血小板計(jì)數(shù)的儀器、試劑、方法等均要配套，檢測的結(jié)果要有可溯源性，不同的監(jiān)測系統(tǒng)會(huì)引起血小板計(jì)數(shù)的減少誤差，因此在出現(xiàn)異常結(jié)果時(shí)要結(jié)顯微鏡及染色的方法進(jìn)行復(fù)核，利于血小板計(jì)數(shù)的減少誤差結(jié)果。
        4.3病理性原因?qū)е卵�小板�?jì)數(shù)的減少
        在肝膽腫瘤疾病患者，放化療患者及藥物引起的血小板減少癥的患者中，在血液細(xì)胞分析儀檢測到的血小板明顯減少，但血小板直方圖分布卻大致正常，因此要在血小板計(jì)數(shù)出現(xiàn)異常時(shí)結(jié)合臨床診斷進(jìn)行分析研究其減少的原因；
        在白血病患者中，由于很多巨大血小板體積與小紅細(xì)胞大小一樣，而且血液分析儀在檢測時(shí)，根據(jù)體積大小識(shí)別有形成分，因此將巨大血小板誤識(shí)別為小紅細(xì)胞，結(jié)果血液分析儀中的血小板計(jì)數(shù)呈現(xiàn)減少，因此在白血病患者檢查血小板時(shí)要注意結(jié)合瑞氏-姬姆薩染色，用鏡檢觀察血小板計(jì)數(shù)；
        在分析血小板直方圖異常時(shí)，檢測的血小板計(jì)數(shù)卻在正常參考區(qū)間，進(jìn)行染色后人工用顯微鏡鏡檢時(shí)，可發(fā)現(xiàn)3～5個(gè)血小板聚集在一起，引起血小板直方圖異常。
        另外，早在60年代初，F(xiàn)eild等就注意到白細(xì)胞與血栓形成的關(guān)系。隨后，有人從外周血涂片中發(fā)現(xiàn)了大量血小板圍繞多形核白細(xì)胞現(xiàn)象 ，并稱之為“血小板衛(wèi)星現(xiàn)象”，它是由于白細(xì)胞表面的IgG或Fc片段與血小板表面的G PIIb/IIIa結(jié)合所致,與疾病和藥物無關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道：若在EDTA抗凝血中加入肝磷脂或用枸椽酸鹽抗凝可消除此現(xiàn)象的發(fā) 生�？赡芘c一過性血小板減少癥及Bechevs病活動(dòng)期也有關(guān)系[5]。
        分析和研究以上原因后，在血小板計(jì)數(shù)時(shí)，注意事項(xiàng)有以下幾個(gè)方面：
        分析前要從申請(qǐng)單的核對(duì)臨床診斷的記錄準(zhǔn)確性，采集或抽血要順暢，抗凝劑與血的比例要準(zhǔn)確，注入硅膠管內(nèi)的血液要輕微晃動(dòng)，避免凝聚導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)減少，另外還要注意壓脈帶的時(shí)間不宜超過60秒；
        分析中要在血液分析儀校準(zhǔn)后的最佳狀態(tài)下，嚴(yán)格按照操作規(guī)程（SOP）進(jìn)行操作運(yùn)行，勤于觀察記錄儀器檢測過程中的每一個(gè)微小異常運(yùn)行環(huán)節(jié)，對(duì)有異常的血小板計(jì)數(shù)減少要及時(shí)查找原因，并積極與臨床醫(yī)生溝通患者病情，分析血小板計(jì)數(shù)減少的原因；
        分析后，檢驗(yàn)技術(shù)人員要有較強(qiáng)的責(zé)任心，對(duì)于血小板計(jì)數(shù)減少的結(jié)果、直方圖峰值的異常變化、MPV的大小等血小板其他參數(shù)要進(jìn)行綜合分析及研究，在核對(duì)的基礎(chǔ)上要勤于鉆研科學(xué)知識(shí)，結(jié)合染色鏡檢后才能發(fā)出準(zhǔn)確的報(bào)告。提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，為臨床提供及時(shí)、有效和可靠依據(jù)的血小板計(jì)數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果。
        另外在需要輸注血小板患者中，要注意輸入的血小板成分，是濃縮血小板還是特制血小板、是機(jī)采血小板還是人工采集血小板，因?yàn)樵谶@些不同成分及不同的采集方法中所含的血小板濃度不同，而且要勤于觀察患者的血小板輸注無效性等抗原反應(yīng)。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 熊立凡, 劉成玉.臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)[R]  2008年第4版北京 北京人民衛(wèi)生出版社，67 68.  
[2] 劉鳳奎, 劉貴建.臨床檢驗(yàn)與診斷思路[R] 2008年第1版 北京 北京科學(xué)技術(shù)出版社，110 111.
[3] 劉春生,柳發(fā)虎, 浦春, 楊淳, 張桂花.不同抗凝劑對(duì)血小板檢測結(jié)果的影響[J] 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床 2011，08，899 900.
[4] 孫芾, 王厚芳. 流式細(xì)胞術(shù)的發(fā)展和臨床應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1999，22: 358 386.
[5] 張弢, 王亞強(qiáng). 血小板衛(wèi)星現(xiàn)象淺析  軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào) 2004年04期.

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