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兒童食物過(guò)敏的發(fā)病因素及相應(yīng)的處理方法
【摘要】過(guò)敏性疾病近年呈持續(xù)增加的趨勢(shì)，其中對(duì)食物的不良反應(yīng)尤受人們關(guān)注。兒童期是食物過(guò)敏的易感期，應(yīng)引起我國(guó)兒科醫(yī)生及家長(zhǎng)的高度重視。本文就兒童食物過(guò)敏的發(fā)病因素及相應(yīng)的處理方法進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。
【關(guān)鍵詞】?jī)和澄镞^(guò)敏 發(fā)病因素 處理方法
食物過(guò)敏（food allergy，F(xiàn)A）是指由人體免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的對(duì)食物的不良反應(yīng)，在大多數(shù)情況下，可產(chǎn)生與過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)的IgE類(lèi)抗體。食物過(guò)敏與食物不耐受不同，后者可以由任何非蛋白質(zhì)的食物成份介導(dǎo)，免疫系統(tǒng)并不參與。
食物過(guò)敏可引起各種癥狀，臨床表現(xiàn)形式各異。最常見(jiàn)的是胃腸道、皮膚和呼吸道癥狀。消化系統(tǒng)可表現(xiàn)為口腔過(guò)敏綜合征，即在進(jìn)食過(guò)敏性食物后，迅速出現(xiàn)口腔、咽喉部搔癢、刺痛和血管水腫，偶爾會(huì)有耳朵癢、咽喉部緊縮感。也有些表現(xiàn)為反酸、噯氣，嘔吐、腹脹、腸鳴音活躍或亢進(jìn)、腸絞痛、腹瀉、大便隱血或便血、喂養(yǎng)困難，嚴(yán)重者由于長(zhǎng)期消化功能不良導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育障礙[1]。皮膚的表現(xiàn)常見(jiàn)的有蕁麻疹和血管性水腫、特應(yīng)性皮炎[2]。呼吸系統(tǒng)可表現(xiàn)為：鼻癢、鼻充血、鼻涕、噴嚏、咳嗽、聲音嘶啞，誘發(fā)哮喘嚴(yán)重者甚至?xí)鹬旅暮眍^水腫、窒息[3]，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為低血壓、休克等癥狀。另外，食物過(guò)敏常常是過(guò)敏歷程的第一步，隨后是濕疹、特應(yīng)性皮炎、支氣管哮喘、過(guò)敏性鼻炎和過(guò)敏性結(jié)膜炎等一系列過(guò)敏性疾病等[4]。
臨床上根據(jù)進(jìn)食食物后癥狀出現(xiàn)的時(shí)間快慢，將食物過(guò)敏分為速發(fā)型、中間型和遲發(fā)型。速發(fā)型：通常在進(jìn)食少量食物后數(shù)分鐘內(nèi)即出現(xiàn)癥狀。該型主要為IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)，使組胺及其它血管活性物質(zhì)從肥大細(xì)胞顆粒中釋放入血循環(huán)，從而產(chǎn)生皮膚、呼吸道、消化道等過(guò)敏癥狀，這些癥狀常常同時(shí)出現(xiàn)，但無(wú)特異性[5]；遲發(fā)型：一般為非IgE介導(dǎo)，涉及IgG、免疫復(fù)合物及細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)等多種機(jī)制，通常在進(jìn)食大量食物后數(shù)十小時(shí)或幾天后出現(xiàn)癥狀；中間型：通常進(jìn)食食物量和發(fā)生癥狀的時(shí)間介于速發(fā)型和遲發(fā)型之間[3]。
食物過(guò)敏的發(fā)生率隨年齡的增加而下降，兒童期是食物過(guò)敏的易感期。目前對(duì)食物的過(guò)敏，多數(shù)為嬰幼兒的主要食物來(lái)源，如牛奶、大豆、雞蛋及花生等。由于這些食物普遍存在，很容易誤食而引起過(guò)敏癥狀，也會(huì)給過(guò)敏患兒的家庭帶來(lái)相當(dāng)?shù)牟槐�。為引起我�?guó)兒科醫(yī)生及家長(zhǎng)的高度重視，本文就兒童食物過(guò)敏的發(fā)病因素及相應(yīng)的處理方法進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。
一、食物過(guò)敏的發(fā)病因素
1.1 遺傳因素
過(guò)敏性疾病家族史對(duì)兒童食物過(guò)敏的發(fā)生有重要的提示作用。父母一方有過(guò)敏病史的兒童患FA的危險(xiǎn)性為37％，父母雙方均有過(guò)敏史則危險(xiǎn)性增加到62％[6]。許多學(xué)者認(rèn)為特應(yīng)性疾病是基因和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果．Hanson更是強(qiáng)調(diào)基因是總的IgE水平的主要影響因素，而不是環(huán)境。哮喘、過(guò)敏性鼻炎等特應(yīng)性疾病的遺傳學(xué)研究已經(jīng)表明，總IgE的調(diào)控基因位于11號(hào)染色體[7]。
1.2 食物變應(yīng)原的特征
大多數(shù)食物變應(yīng)原為水溶性糖蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量10000～70000，對(duì)熱、酸、蛋白酶穩(wěn)定，如牛奶中的酪蛋白。還有一類(lèi)食物變應(yīng)原是不穩(wěn)定的蛋白質(zhì)，消化道可以將其破壞、降解，但是可以通過(guò)呼吸道途徑致敏。隨后對(duì)具有同源性的植物蛋白質(zhì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)[2]。雖然人類(lèi)的食物種類(lèi)繁多，但90%以上的食物過(guò)敏反應(yīng)是由少數(shù)幾種食物所誘發(fā)。奶、雞蛋、蠶豆、麥類(lèi)、花生、堅(jiān)果、魚(yú)、貝類(lèi)為主要的過(guò)敏原，其中在牛奶、雞蛋、花生3種最常見(jiàn)的致敏食物中，花生過(guò)敏最嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)[8]。
1.3 口服耐受的破壞
口服耐受是指給機(jī)體口服某種蛋白質(zhì)抗原，誘導(dǎo)機(jī)體對(duì)該抗原產(chǎn)生特異性的免疫無(wú)應(yīng)答或低反應(yīng)狀態(tài)，而對(duì)其他抗原仍能保持正常的免疫應(yīng)答能力。但由于某種原因?qū)е碌目诜褪軝C(jī)制的破壞，從而對(duì)消化道接觸的食物蛋白或消化道以外(如呼吸道、皮膚)接觸的食物蛋白發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)[9]。
1.4 食物誘導(dǎo)的急性過(guò)敏反應(yīng)
急性過(guò)敏反應(yīng)的免疫學(xué)機(jī)制涉及IgE、IgG以及免疫復(fù)合物。IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放大量的過(guò)敏介質(zhì)是急性過(guò)敏反應(yīng)的主要機(jī)制，此外，補(bǔ)體活化后作用于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞，或者直接作用于靶器官促進(jìn)了急性過(guò)敏反應(yīng)的進(jìn)展[3]。
1.5 腸道共生菌群失調(diào)
正常菌群作為抗原既能刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生免疫應(yīng)答，也能促進(jìn)腸相關(guān)淋巴樣組織和機(jī)體全身淋巴組織的發(fā)育[10]。雙歧桿菌的種類(lèi)以及對(duì)腸粘膜粘附力的不同與過(guò)敏的發(fā)生有關(guān)。益生菌作為一種腸道共生菌，可通過(guò)調(diào)節(jié)菌群比例，增強(qiáng)食物過(guò)敏時(shí)腸道屏障功能，減少炎癥介質(zhì)的釋放，抑制外周血Th2細(xì)胞上揚(yáng)，誘導(dǎo)口服耐受等多方面預(yù)防。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明嬰幼期腸道內(nèi)益生菌的數(shù)量減少可導(dǎo)致個(gè)體免疫系統(tǒng)成熟延遲[11]。
1.6 腸粘膜通透性增加
重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院用雙糖法證實(shí)19例有消化道癥狀食物過(guò)敏嬰兒胃腸道通透性增加。腸道粘膜屏障的破壞使大分子過(guò)敏原攝入的數(shù)量增加，不僅產(chǎn)生食物過(guò)敏而且導(dǎo)致過(guò)敏性皮炎和食物過(guò)敏惡化[12]。
1.7 喂養(yǎng)方式
喂養(yǎng)方式與食物變態(tài)反應(yīng)的發(fā)病密切相關(guān)．與以牛奶為主的人工喂養(yǎng)相比，母乳喂養(yǎng)具有減少對(duì)外界抗原的接觸、促進(jìn)腸道粘膜屏障盡快成熟，并具有抵御炎性反應(yīng)的保護(hù)作用。嚴(yán)格實(shí)行母乳喂養(yǎng)并持續(xù)4個(gè)月以上時(shí)，正常兒童食物變態(tài)反應(yīng)的發(fā)病率為 1.6%。高危兒童為22.1%。而牛奶喂養(yǎng)的正常兒童和高危兒童的發(fā)病率分別是3 .8%和48 .6%[6]．
二 、處理方法
2.1 急性發(fā)作的處理
2.1.1 腎上腺素
快速治療是成功搶救急性過(guò)敏反應(yīng)的關(guān)鍵，腎上腺素是首選[5]。腎上腺素的α腎上腺素能作用能增加外周血管阻力，升高血壓和冠狀動(dòng)脈灌注，減輕血管性水腫和蕁麻疹。腎上腺素的β1腎上腺能作用能增加心率和心肌收縮力，β2腎上腺能作用能擴(kuò)張支氣管，抑制炎癥介質(zhì)釋放。
2.1.2 氧療
高流量的氧氣通過(guò)面罩吸入，氧流量為2—4L/min。
2.1.3 吸入β受體激動(dòng)劑
支氣管痙攣時(shí)，在腎上腺素一線(xiàn)治療下，給予速效β受體激動(dòng)劑吸入治療。
2.1.4 H1受體拮抗劑
立即給予H1受體拮抗劑撲爾敏或非那根肌肉注射可以迅速起效。
2.1.5 糖皮質(zhì)激素
不能將糖皮質(zhì)激素作為急性過(guò)敏反應(yīng)的一線(xiàn)用藥。在確保腎上腺素一線(xiàn)治療的情況下使用糖皮質(zhì)激素，可以靜脈注射甲基潑尼松龍1～2 mg／(kg•次)。
2.1.6 監(jiān)護(hù)
有呼吸道癥狀者在情況穩(wěn)定后至少監(jiān)護(hù)6～8 h，有低血壓和衰竭者必須密切監(jiān)護(hù)24 h。同時(shí)告知患兒家屬可能發(fā)生遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。
2.2 非急性期的治療
2.2.1 避免過(guò)敏食物
一旦對(duì)某種食物過(guò)敏的診斷成立，就應(yīng)該從飲食中嚴(yán)格去除這種食物的變應(yīng)原，這是目前唯一有明確治療效果的方法。嬰兒出生后應(yīng)予以母乳喂養(yǎng)，延遲添加輔食，選擇低敏配方奶粉或氨基酸配方奶等[13]。母親在哺乳期預(yù)防兒童食物過(guò)敏的主要措施是回避過(guò)敏原, 食物過(guò)敏原可以通過(guò)母乳進(jìn)入嬰兒體內(nèi), 哺乳期母親應(yīng)避免攝入可能含有潛在過(guò)敏原的食物如魚(yú)、奶油等[14]。
2.2.2 經(jīng)典的特異性免疫療法（即脫敏療法）
特異性免疫療法(specific immunotherapy,SIT’)其方法是使用大劑量天然致敏原的提取物進(jìn)行皮下注射，通過(guò)調(diào)節(jié)Th2和Th1平衡關(guān)系提高 IFN-γ及 IL-10的水平，以降低機(jī)體對(duì)致敏原的敏感性，是唯一能對(duì)致敏原產(chǎn)生終生耐受的免疫療法[15]。這種治療方法對(duì)于吸入性食物過(guò)敏有很好的療效。Sampson在研究花生過(guò)敏的特異性免疫治療后指出，多數(shù)患兒可耐受比治療前劑量大的花生抗原[16]。
采用IgE表位突變或利用cDNA文庫(kù)和基因重組技術(shù)對(duì)天然致敏原進(jìn)行改造，形成重組蛋白抗原。重組蛋白抗原通過(guò)維持T細(xì)胞表位以刺激T細(xì)胞增殖，激活B細(xì)胞產(chǎn)生阻斷性IgG抗體；同時(shí)又降低IgE表位結(jié)合的能力，誘導(dǎo)輔助Th2介導(dǎo)的反應(yīng)向Th1反應(yīng)來(lái)發(fā)揮作用[17]。
2.2.4 DNA疫苗
研究證實(shí)通過(guò)基因槍注射質(zhì)粒DNA(plasrnid DNA)可導(dǎo)致編碼基因的轉(zhuǎn)錄和翻譯，并且可在宿主體內(nèi)引導(dǎo)抗體應(yīng)答。DNA疫苗的機(jī)制為誘導(dǎo)Th1免疫反應(yīng)，抑制特異性IgE的產(chǎn)生。質(zhì)粒DNA的免疫原性需要免疫刺激序列的參與[18]。
2.2.5 T細(xì)胞合成肽免疫療法
該方法是從天然過(guò)敏原蛋白中提取T細(xì)胞抗原表位(抗原決定簇)的肽片段，在抑制B細(xì)胞反應(yīng)、降低IgE抗體產(chǎn)生的同時(shí)，誘導(dǎo)T細(xì)胞免疫耐受。
2.2.6 細(xì)胞因子療法
細(xì)胞因子在T、B細(xì)胞反應(yīng)以及過(guò)敏性炎癥中起決定性作用。通過(guò)阻斷關(guān)鍵的細(xì)胞因子，可以徹底改變特殊致敏原的免疫反應(yīng)，從而消除癥狀，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。目前幾種細(xì)胞因子正在研究中，包括對(duì)抗細(xì)胞因子的封閉型抗體、對(duì)抗細(xì)胞因子受體的抗體及可溶性細(xì)胞因子受體等[19]。
2.2.7 Th細(xì)胞激活作用的抑制
Kon等發(fā)現(xiàn)單純靜脈注射CD4+的單克隆抗體可以引起CD4+T細(xì)胞數(shù)量的明顯降低，從而減輕哮喘癥狀,增加呼氣峰流速[20]。定向抑制Th2反應(yīng)的免疫治療正在研究中，一些共刺激分子，如OX40、CD30等及負(fù)性共刺激因子可望用于食物過(guò)敏的治療[21]。
2.2.8. IgE 的治療
抗IgE 抗體的應(yīng)用可以阻止IgE的介導(dǎo)的食物過(guò)敏的發(fā)生�？笽gE抗體可與體內(nèi)游離的IgE分子結(jié)合，形成抗原抗體復(fù)合物，從循環(huán)中清除IgE；隨著循環(huán)中IgE抗體分子的減少，抗IgE可使肥大細(xì)胞結(jié)合位的表達(dá)下調(diào)，肥大細(xì)胞上IgE受體密度降低。當(dāng)再次接觸致敏原時(shí)，不能產(chǎn)生IgE交聯(lián)，阻止了肥大細(xì)胞的脫顆粒，從而使過(guò)敏癥狀消失。在臨床應(yīng)用抗IgE抗體治療過(guò)敏性鼻炎和支氣管哮喘中發(fā)現(xiàn)，循環(huán)中抗IgE抗體水平降低的同時(shí)可以觀(guān)察到過(guò)敏癥狀有明顯好轉(zhuǎn)[22]。
總之，食物過(guò)敏作為一種較常見(jiàn)的變態(tài)反應(yīng)性疾病，隨著環(huán)境和食品工業(yè)的發(fā)展其發(fā)病率不斷上升，目前對(duì)食物過(guò)敏的發(fā)病機(jī)制的研究也在進(jìn)一步加深，相信，隨著發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步揭示，也必將為食物過(guò)敏的治療提供更充分的理論依據(jù)。
參 考 文 獻(xiàn)
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