小骨窗清除外傷性幕上硬膜外血腫
作者：劉大雪 趙鳳鳴 王文光 汪超 張金承 張曉宇 慈新 李正【關(guān)鍵詞】小骨窗； 外傷性 ；硬膜外； 血腫
隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科的發(fā)展，部分外傷性硬膜外血腫的微創(chuàng)治療已受到神經(jīng)外科醫(yī)師的重視。2006年2月至2010年12月，本科有選擇的對28例外傷性幕上硬膜外血腫患者采用小骨窗開顱清除血腫，效果良好。報道如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組28例中男16例，女12例;年齡19～75歲，平均44歲;均有明確外傷史。GCS評分9～12分21例，13～15分7例;頭顱CT檢查均提示硬膜外血腫，血腫部位：額部3例、顳部7例、額顳部7例、顳頂部8例、頂枕部3例;血腫量：20～30ml4例、31～40ml24例。本組患者均無明顯的腦挫裂傷及瞳孔變化，生命體征平穩(wěn)。
1.2 方法
手術(shù)于傷后6～24h。全部病例均在靜吸復(fù)合麻醉下進(jìn)行。切口選擇：根據(jù)CT片定位于血腫最厚處，一般采用直切口，額部血腫采用發(fā)際內(nèi)弧形小切口，全層切開頭皮，長約4～5cm，用乳突撐開器撐開切口，電鉆鉆顱并擴(kuò)大骨孔(直徑約3cm)，用吸引器逐漸吸除大部分血腫，與硬膜粘連緊密的血塊不可強(qiáng)行清除，避免造成新的出血，完善止血后，沿骨孔緣縫吊數(shù)針，血腫腔內(nèi)置引流管接負(fù)壓引流，術(shù)后引流24～48h拔除。
2 結(jié)果
術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT，血腫殘留<10ml者22例,無效轉(zhuǎn)開骨瓣清除血腫者1例，術(shù)后引流量較多，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)原發(fā)或鄰近部位血腫量>30ml;顱內(nèi)壓及占位效應(yīng)未能及時緩解，出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫、意識無好轉(zhuǎn)及肢體功能障礙等。所有患者均無顱內(nèi)感染，恢復(fù)良好。
3 討論
近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了鉆孔［1］及經(jīng)針穿刺術(shù)
［2］等方法清除硬膜外血腫，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等特點，并可在局麻下進(jìn)行。但該方法穿刺較盲目，血腫清除緩慢，止血困難，不易控制再出血等缺點，故臨床上僅將此方法用在出血量少，時間較長，出血完全停止，液化較好的患者，而對于一些位于顳底顱底方向、騎跨或毗鄰靜脈竇的血腫，局部有凹陷粉碎性骨折的患者視為禁忌。如今硬膜外血腫手術(shù)的目的不僅是搶救生命，還要爭取最大程度的功能恢復(fù)和減少創(chuàng)傷及醫(yī)療費用。作者認(rèn)為只要血腫有占位效應(yīng)，條件允許的情況下均應(yīng)該積極微創(chuàng)治療，解除腦組織局部受壓。小骨窗微創(chuàng)法清除硬膜外血腫可在直視下清除大部分血腫，對活動性出血能直接止血，對于有凹陷粉碎性骨折的患者，可同時將骨折復(fù)位，且術(shù)后不需使用尿激酶溶解殘留血腫，避免了由此引起的再出血及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。該手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、患者痛苦少、恢復(fù)快，費用低，并且技術(shù)要求不高，適合在基層醫(yī)院開展、應(yīng)用。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于手術(shù)適應(yīng)證的掌握及準(zhǔn)確地把握手術(shù)時機(jī)。
目前具體多少血腫量才適合微創(chuàng)手術(shù)，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
文獻(xiàn)報道30～110ml［3］;或幕上大于30ml，幕下大于10ml［7］。作者認(rèn)為還須結(jié)合臨床表現(xiàn)，血腫部位以及是否合并嚴(yán)重的腦挫裂傷和腦水腫反應(yīng)等。如果患者GCS≥8分，生命體征平穩(wěn)，瞳孔正常，血腫量≤40ml,中線結(jié)構(gòu)移位<1.0cm，可考慮行小骨窗微創(chuàng)治療術(shù)。血腫量50～80ml 者需慎重，特別是扁平型血腫，因受術(shù)野限制，離骨窗中心4cm以外的血腫較難清除干凈，而大血腫常合并腦挫裂傷，術(shù)后顱內(nèi)壓及占位效應(yīng)不能及時緩解，出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫，患者意識狀態(tài)不能好轉(zhuǎn)，甚至加重，仍需開骨瓣減壓。
此外，由于硬膜外血腫所處腔隙缺乏結(jié)締組織和毛細(xì)血管等促使血腫分解、液化、吸收的環(huán)境，造成血腫吸收緩慢，一般吸收時間在18～35d，甚至更長［4］，腦組織長時間受壓后,可能造成神經(jīng)功能缺損，因此即使血腫量≤30ml，但如果占位效應(yīng)存在，患者顱內(nèi)高壓癥狀明顯，也應(yīng)積極微創(chuàng)治療。本組血腫量20～30ml 5例，經(jīng)微創(chuàng)法清除顱內(nèi)血腫后頭痛等癥狀均得到及時緩解，住院時間及治療費用明顯減少。對于GCS < 8分，血腫量>60ml, 有腦疝或早期腦疝表現(xiàn)者，應(yīng)及時開骨瓣清除血腫，但可以作為開顱前的急救手段，迅速鉆孔引流吸除部分血腫，為挽救患者的生命爭取時間。
急性硬膜外血腫出血主要來源于腦膜中、腦膜前、篩前及篩后等動脈，或來源于骨折處的板障靜脈、導(dǎo)血管及靜脈竇等處。出血一般在20～30min停止，早期仍有少量滲血，6h后完全停止［5］，出血后血塊的填塞效應(yīng)對于制止繼續(xù)出血有一定的作用［6］，因此傷后過于早期手術(shù)有再出血的危險，可待血腫穩(wěn)定后再手術(shù);但72 h以后腦組織受壓時間過長，易出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能障礙，作者認(rèn)為傷后6～24h手術(shù)比較安全。作者認(rèn)為：(1)定位準(zhǔn)確，盡量使骨窗位于血腫中央，以便易于清除周圍血腫。(2)吸除血腫時用斜面吸引器，且斜面向上，貼近顱骨內(nèi)板吸除，不要求將血腫全部清除干凈，與硬膜粘連的血腫要保留一薄層，以避免硬膜滲血，對于可能為血腫來源處及周邊血腫可以考慮保留。翼點處骨折致腦膜中動脈主干或其分支近端撕裂出血引起的硬膜外血腫，止血較困難，盡可能在直視下電凝止血;對于顱底部位或靜脈竇的少量出血，如出血灶顯露不理想時，去除血塊后可用明膠海綿或加用醫(yī)用生物膠粘涂填塞止血，利用顱內(nèi)內(nèi)容物對顱腔壁的側(cè)壓力得到壓迫止血之效果，必要時可采用帶蒂顳深筋膜瓣轉(zhuǎn)移填塞止血。(3)止血后硬膜予以懸吊，血腫腔內(nèi)置引流管接負(fù)壓引流，有效減少死腔。(4)術(shù)后盡量不用脫水劑，以免顱內(nèi)壓過低，影響腦組織膨出，必要時可適當(dāng)增加補(bǔ)液量。
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