搶救有機(jī)磷中毒應(yīng)用阿托品的體會

【摘要】目的  探討急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救及治療中阿托品用量的掌握。方法  回顧性分析17例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者，在急診搶救室洗胃后保留胃管，徹底清洗污染部位，及時使用解磷定、阿托品等藥物治療。結(jié)果  除3例（占17.6%）死亡外，其余14例（占82.4%）均治愈出院。結(jié)論  在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救中綜合分析病情阿托品用量的掌握影響搶救成敗。
【關(guān)鍵詞】有機(jī)磷農(nóng)藥中毒  阿托品  體會
        有機(jī)磷是一種廣譜殺蟲劑，可通過呼吸道、消化道、皮膚吸收而導(dǎo)致中毒，臨床表現(xiàn)多樣，多以呼吸道、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)為主。我科于2006年3月至2009年2月共搶救有機(jī)磷中毒患者為17例次，其中治愈14例（占82.4%）死亡3例（占17.6%），其余均治愈出院�，F(xiàn)報告如下：
        1  臨床資料
        例1：女性，46歲。自服樂果半瓶，被家人及時發(fā)現(xiàn)經(jīng)門診洗胃應(yīng)用阿托品45mg后收入院。查體：T37℃，R25次/分、P100次/分、BP1200/70mmHg，神志不清，面色稍潮紅、皮膚干燥、瞳孔直徑4mm，對光反應(yīng)遲鈍，口中有少許分泌物，兩肺呼吸音粗，未聞及羅音，小便失禁。即給予阿托品5mg，一次持續(xù)用藥28次（14小時）后，患者出現(xiàn)高熱、驚厥、抽搐約持續(xù)20秒，T40℃，HR156次/分，BP150/80mmHg，伴頻繁抽搐，一直處于昏迷狀，全身皮膚干燥，顏面潮紅，HR增快，瞳孔散大5mm，考慮為阿托品過量，改為2mg每小時靜脈推注一次。對癥處理：由于頻繁抽搐時間過長，導(dǎo)致中毒性腦水腫，給予20%甘露醇125ml靜脈點(diǎn)滴每4小時一次，并輸全血400ml，神志逐漸清楚，住院26天治愈出院。
        例2：女性，40歲。自服1605約30ml，1小時后經(jīng)門診洗胃收入院，查體T36℃、P90次/分、R26次/分、BP110/60mmHg，深昏迷，面色蒼白，皮膚濕潤，雙側(cè)瞳孔散大約3.5mm，反射存在，口腔有少許分泌物，雙肺布滿濕性羅音，小便失禁。即給予阿托品5mg推注一次。3小時后開始輕微躁動，顏面潮紅，皮膚干燥，瞳孔散大為4.5mm，T37.5℃、HR108次/分，肺部濕羅音消失，阿托品改為4mg每30分鐘靜脈推注一次，12小時后患者完全清醒，答問正確，訴口干，但不煩躁。皮膚潮紅無汗，HR96次/分。 
阿托品減量為1mg每30分鐘靜脈維持48小時后，患者口腔開始有分泌物，額頭出汗，HR82次/分，考慮為阿托品用量不足，改為3mg靜脈推注每小時一次一直保持皮膚干燥無汗，12小時后，又改1mg每小時靜脈推注一次，持續(xù)32小時后，病情加重，呼吸困難，煩躁不安，HR146次/分，BP20/40mmHg，兩肺布滿濕性羅音，面色蒼白、神志不清，口吐白沫，經(jīng)搶救無效死亡。       2  分析
        有機(jī)磷農(nóng)藥(有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥)在體內(nèi)與膽堿酯酶形成磷酰化膽堿酯酶,膽堿酯酶活性受抑制,使酶不能起分解乙酰膽堿的作用,致組織中乙酰膽堿過量蓄積,使膽堿能神經(jīng)過度興奮,引起毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。磷�；�膽堿酶酯酶一般約經(jīng)48小時即“老化”,不易復(fù)能。阿托品與M受體結(jié)合后，能阻斷ACh或膽堿受體激動藥與M受體結(jié)合，從而競爭性地拮抗ACh或膽堿受體激動藥對M受體的興奮作用。由于有機(jī)磷中毒患者程度、服藥量及藥性不同，阿托品用量也不同，阿托品化是搶救有機(jī)磷中毒必須達(dá)到的一個指征：（1）瞳孔散大，兩次用藥相隙不再縮小；（2）腺體分泌減少，皮膚干燥，肺部羅音減少或消失；（3）皮膚發(fā)熱、面部潮紅、體溫升高；（4）心率增快、脈搏有力；（5）譫妄、躁動。
        病例（1）樂果屬于乳油脂溶性藥物，難溶于水，體內(nèi)吸收較慢、毒性持久。由于阿托品開始用量過大，造成患者驚厥、抽搐、昏速加重、瞳孔極度散大，HR達(dá)156次/分，T高達(dá)40℃、面色紫紅，屬阿托品中毒反應(yīng)。通過輸血可稀釋血液毒素，減輕中毒癥狀。甘露醇脫水治療可降低顱內(nèi)壓，減輕顱內(nèi)水腫。
        病例（2）1605為無色油狀液體，屬劇毒藥，吸收快，毒性強(qiáng)而持久。由于阿托品減量過早過快，致使體內(nèi)膽道吸收的毒物又重新返流。造成阿托品用量不足，以致出現(xiàn)反跳，中毒死亡。
        3  小結(jié)
        (1）在使用阿托品過程中，已達(dá)到阿托品化，但未及時減量或延長用藥時間，而引起阿托品積累中毒。
        (2）片面強(qiáng)調(diào)阿托品化的某項指征而過量應(yīng)用阿托品產(chǎn)生阿托品中毒。
        (3）中毒初期、中毒癥狀輕，而首次劑量過大至小劑量重復(fù)用藥中毒機(jī)會多。
        (4）未真正達(dá)到阿托品化，提前過早過快減量造成阿托品用量不足，而出現(xiàn)反跳。
        (5）誤將并發(fā)癥當(dāng)成有機(jī)磷中毒癥狀，如病人并發(fā)肺內(nèi)感染時，肺部可聞及濕羅音。若誤認(rèn)為阿托品用量不足而加大劑量，就可發(fā)生中毒。 

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