從烏梅丸的臨床運(yùn)用談中醫(yī)的異病同治
【摘要】烏梅丸源于《傷寒論》，全方酸、甘、苦、辛并列，寒熱合用，扶正祛邪，剛?cè)嵯酀?jì)，陰陽并調(diào)，是治療蛔厥的經(jīng)典方，后代認(rèn)為它也是治療厥陰病的主方。根據(jù)中醫(yī)“治病必求于本”的原理，除了膽道蛔蟲癥外，烏梅丸還被廣泛運(yùn)用于內(nèi)、婦、兒、五官等各科病癥，即凡是病位在厥陰經(jīng)，病機(jī)上屬于寒熱錯(cuò)綜，虛實(shí)夾雜的都可加減治療。從烏梅湯的臨床應(yīng)用，再次驗(yàn)證了中醫(yī)辨證論治、異病同治的特色。【關(guān)鍵詞】烏梅丸 蛔厥 厥陰證 辨證論治 異病同治
概述
烏梅丸是《傷寒論》的經(jīng)典方，出自“厥陰病脈證篇”。張仲景認(rèn)為“蛔厥者，烏梅丸主之�！闭f明它主治病至厥陰，肝不疏泄，寒熱錯(cuò)雜，上熱下寒的蛔厥證。烏梅丸由烏梅、干姜、附子、黃連、黃柏、桂枝、當(dāng)歸、人參等組成，烏梅為方中主藥，味極酸，《內(nèi)經(jīng)》曰：“木生酸，酸入肝�！笨马嵅弧傲�(jīng)惟厥陰難治，其本陰，其標(biāo)熱，其體木，其用火。必伏其所主，而先其所因，或收或散，或逆或從，隨所利而行之，調(diào)其中氣，使之和平，是治厥陰法也�！薄睹t(yī)方論》認(rèn)為烏梅丸中君藥烏梅之大酸，是伏其所主也；配黃連瀉心而除疼，佐黃柏滋腎以除渴，先其所因也。腎者肝之母，椒附以溫腎，則火有所歸，肝得所養(yǎng)，是固其本。肝欲散，細(xì)辛干姜辛以散之。肝藏血，桂枝當(dāng)歸引血?dú)w經(jīng)也。寒熱雜用，則氣味不和，佐以人參調(diào)其中氣。以苦酒漬烏梅，同氣相求。如此則方中酸、苦、辛合用，而蛔之習(xí)性得酸則靜，得辛則伏，得苦則下，臨床上后人們效法經(jīng)方，將烏梅丸改湯劑，重用烏梅并隨證加減，治療膽道蛔蟲癥，收到滿意效果。
另外，仲景方后有“又主久利”的記載，柯韻伯指出“看厥陰諸證與本方相符，下之利不止，與又主久利句合，則烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑矣�！逼浜蟆夺t(yī)宗金鑒》、章虛谷等皆強(qiáng)調(diào)烏梅丸為厥陰正治之主方，[1]歷代醫(yī)家皆認(rèn)為烏梅丸除了治療蛔厥外，亦是厥陰病的主方。
中醫(yī)理論特色就是整體觀和辯證觀。整體觀認(rèn)為，人與自然界是互相聯(lián)系的，人體自身是一個(gè)有機(jī)的整體，《靈樞。歲露》曰：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也�！薄鹅`樞。邪客》亦曰：“人與天地相應(yīng)也。”“人體是有機(jī)的整體”。
中醫(yī)的辯證觀是一個(gè)運(yùn)動(dòng)觀、發(fā)展觀。它注重疾病的聯(lián)系性、發(fā)展性和階段性，強(qiáng)調(diào)治病必須抓住疾病的根本矛盾，即“治病必求于本”。
中醫(yī)認(rèn)為，疾病的種類和病人的條件是復(fù)雜多樣的，即使同一種疾病由于發(fā)病的地區(qū)、季節(jié)，人的生活環(huán)境、職業(yè)、體質(zhì)等不同，或處于不同的發(fā)展階段，如果出現(xiàn)的證不同，其治法也不一樣，這叫“同病異治”。而不同的疾病，在其發(fā)展過程中，如果出現(xiàn)了相同的病機(jī)，就可以采用同一種方法治療，這叫“異病同治”。
從中可以看出中醫(yī)治病，主要不是著重于“病”的異同，而是著重于病機(jī)的區(qū)別，一種病，出現(xiàn)不同的病機(jī)可以用不同的治法，不同的病種，只要出現(xiàn)相同的病機(jī)，就可以采用基本相同的治法，所謂“證同治亦同，證異治亦異�！�
同病異治或異病同治是中醫(yī)治病的一大特色，臨床上很多病證都有驗(yàn)證，如逍遙散、歸脾丸的運(yùn)用，本文僅就烏梅丸的運(yùn)用展開論述。
烏梅丸重用烏梅既能滋肝，又能泄肝，集酸、苦、辛、甘于一身，寒熱并用，具有溫上清下，扶正祛邪、調(diào)和陰陽之功能，酸與甘合則滋陰，酸與苦合則泄熱，是烏梅配伍的主要方面。另一方面辛與甘合能夠溫陽，辛與苦合，又能通降，所以用于厥陰病陰陽兩傷，木火內(nèi)熾，最為允當(dāng)。
臨床驗(yàn)證
（一）膽道蛔蟲癥
蛔厥是《傷寒論》中提到的烏梅丸的主證，蛔厥相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的膽道蛔蟲癥，臨床上以上腹部鉆頂樣劇烈疼痛，陣發(fā)性加劇，嘔吐、甚至吐出蛔蟲，或伴四肢厥冷為主要表現(xiàn)，體征：上腹部壓痛，但不及患者的主觀癥狀嚴(yán)重，兩者不成正比，大便檢查蛔蟲卵陽性。臨床上我們運(yùn)用烏梅丸加減治療膽道蛔蟲癥，一般在原方基礎(chǔ)上去黃柏、加吳茱萸、川楝子、大腹皮、檳榔、使君子等等。共收集病例11例，男4例，女7例，年齡在14－20歲9例，21－40歲2例，治愈（臨床癥狀完全消失，隨訪半年未復(fù)發(fā)）10例，好轉(zhuǎn)（臨床癥狀緩解，但半年內(nèi)又有復(fù)發(fā)）1例。服藥均在3－6劑。有效率達(dá)到100%，治愈率達(dá)到90%。[2]
典型病例舉例：
龐XX，10歲，上腹部鉆頂樣疼痛1天，陣發(fā)性加重，難以忍受，痛時(shí)屈膝抱腹，甚至在床上打滾，伴嘔吐3次，腹平軟，上腹部壓痛，墨氏征（＋），肝脾肋下未及，四肢不溫，面色黃青，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)而數(shù)，有進(jìn)食生冷不潔瓜果之病史。血常規(guī)檢查：WBC 5×109/L , N 0.72 , L 0.28 , 大便常規(guī)檢查：蛔蟲卵陽性。
診斷：蛔厥（中醫(yī)），膽道蛔蟲癥（西醫(yī)）。辯證屬臟熱腸寒、寒熱錯(cuò)雜、蛔蟲上擾膽腑。
治法：溫臟安蛔，驅(qū)蟲止痛。
方藥：烏梅丸加減。
烏梅15g，黃連、細(xì)辛各4g，干姜、花椒、吳萸、熟附子各6g，當(dāng)歸、黨參、檳榔、使君子、大腹皮各10g。
四劑。
煎服法：水煎服，每劑煎二次，為防嘔吐，每次少量頻服，日二劑。痛止后日進(jìn)一劑。服藥后痛止神安，恢復(fù)食欲，囑進(jìn)清淡飲食，原方再進(jìn)二劑，鞏固療效，隨訪半年未復(fù)發(fā)。
仲景方后有“又主久痢”的記載。說明烏梅丸不僅為治蛔厥的專用方、歷代醫(yī)家如柯韻伯、章虛谷《醫(yī)宗金鑒》等皆認(rèn)為從烏梅丸的組方特點(diǎn)來看，該方不僅是治療蛔厥的專用方，而且亦是厥陰病證的代表方。在烏梅丸的臨床運(yùn)用上，只要我們抓住厥陰病的病機(jī)特點(diǎn)，即凡是病程較長、病至厥陰，出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)相兼的病機(jī)的，不管表現(xiàn)的是什么病，均可異病同治，用烏梅丸加減治療，本文作者共收集內(nèi)科的頭痛、便血，婦科的痛經(jīng)、崩漏，五官科的牙痛等病例9例，其中有2例為小兒病例，茲舉典型病例如下：
（二）厥陰頭痛
李X，24歲，農(nóng)民，頭痛2年余，以巔頂為甚，屢治不效來診。2年前產(chǎn)后月余因瑣事與家人爭吵后外出受涼，回家后即感頭痛，惡心，胸中郁悶，時(shí)作時(shí)止，未加介意。病情逐漸加重，曾間斷服止痛片、正天丸及中藥無效。近日來，頭痛甚，以巔頂為著，時(shí)發(fā)時(shí)止，多于勞累、生氣或受涼后加重或復(fù)發(fā)，痛劇時(shí)需用手捶頭或用布裹頭，痛苦不堪。伴胸悶、惡心、納差、口苦、煩躁，月經(jīng)延期量少色淡，舌質(zhì)淡、邊尖紅、苔薄黃，脈沉細(xì)弦。證屬肝血不足，巔頂空虛，寒邪直中，胸中氣郁蘊(yùn)熱，寒熱錯(cuò)雜之厥陰頭痛。
治宜溫經(jīng)散寒，清解郁熱，益氣養(yǎng)血。擬烏梅丸加減。
處方：烏梅15g，制附子、細(xì)辛、肉桂、花椒、黃連、炒黃柏各6g，黨參15g，生姜5片，當(dāng)歸、柴胡、蒿本各10g。服用三劑，頭痛大減，頭巾除，惡心減，納增。效不更方，續(xù)服5劑，諸癥悉平。隨訪半年未復(fù)發(fā)。[3]
（三）痛經(jīng)
呂XX，女，38歲，已婚，經(jīng)前腹痛已10余年，曾多方醫(yī)治，療效不佳。每于經(jīng)前7天左右少腹脹痛，痛時(shí)較劇，伴惡心嘔吐，噯氣，心煩不寐，胸脅不舒，腰膝疲軟，下腹墜脹，四肢不溫，大便溏薄，舌暗苔白，脈沉弦。證屬氣血不和，陰陽失調(diào)，寒熱錯(cuò)雜。治宜調(diào)氣血和陰陽，烏梅丸加減。
處方：烏梅、黨參各15g，干姜、附子、黃柏、細(xì)辛、川椒各6g，吳苵萸、肉桂、黃連各3g，當(dāng)歸、延胡索各10g。
三劑，日一劑，水煎服，腹痛減輕，續(xù)服7劑，諸癥皆減，再服烏梅丸2個(gè)月，諸癥悉除，隨訪2年未復(fù)發(fā)。[4]
（四）牙痛
何XX，男，68歲，牙痛一周，加劇3天，夜不能睡，終日含水以緩其痛。西醫(yī)診為急性牙髓炎，用抗生素、去痛片、甲硝唑治療無效。后改服中藥，累服清胃散、知柏地黃丸加減，連服數(shù)劑未見緩解。診見：面色潮紅，表情痛苦，面頰浮腫，頭身微熱，惡寒，手足不溫，口渴，喜含冷水，不欲咽，大便3天未解。舌淡、苔薄微黃，脈細(xì)而數(shù)。此為寒熱錯(cuò)雜證，屬上熱下寒。
治宜清上溫下，方用烏梅丸加減。
處方：烏梅10g，黃連、黃柏、細(xì)辛各6g，肉桂1.5g，當(dāng)歸、川叔各3g，附子、大黃（后下）各5g，黨參、白芷各9g。六劑。
用法：水煎服，每日2劑，每劑2煎，隔4小時(shí)服1次，頻頻含服。
服藥后復(fù)診，牙痛減輕，能寐，惡寒除，大便解，原方減大黃，三劑。每日一劑。藥后牙痛止，能食，諸癥若失而告愈。[5]
藥理作用及討論
從西醫(yī)的觀點(diǎn)來看，烏梅有促進(jìn)膽汁分泌的作用，曾有報(bào)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)服用烏梅丸后膽汁分泌增多，由膽道術(shù)后放置之T形管內(nèi)注入碘化鈉造影劑發(fā)現(xiàn)，服藥后，造影劑能迅速通過奧犾氏括約肌而流入十二指腸。表明本方能促進(jìn)膽囊收縮和膽汁排泄。這一結(jié)果還被超聲波證實(shí)。
現(xiàn)代研究還證實(shí)烏梅對(duì)炭疽桿菌、白喉?xiàng)U菌、類白喉?xiàng)U菌、葡萄球菌、枯草桿菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌、宋內(nèi)氏菌、痢疾桿菌、變形桿菌、傷寒桿菌、付傷寒桿菌、綠膿桿菌、霍亂弧菌等均有抑制作用。尤其對(duì)葡萄球菌，枯草桿菌、大腸桿菌、傷寒桿菌作用較強(qiáng)。[6]組成本方的其它多種藥物，如黃連、黃柏、桂枝等，據(jù)報(bào)導(dǎo)也有較強(qiáng)的抗菌作用。
從中醫(yī)的觀點(diǎn)來看，烏梅丸的異病同治在于抓住相同的病機(jī)：病程均較長。厥陰病為六經(jīng)病的發(fā)展后期，故病程較長。
病機(jī)復(fù)雜。既有上熱下寒的表現(xiàn)，如口干、口苦、心煩不寐，又見惡心、納差、大便溏薄、四肢不溫；又有虛實(shí)夾雜的表現(xiàn)，如時(shí)作時(shí)止，勞累、受寒后復(fù)發(fā)等。
烏梅丸以烏梅為主藥，烏梅味極酸，酸味入肝，既能滋肝，又能泄肝；黃連極苦，性寒；川椒極辛，性熱。黃連得黃柏之助清熱之力更強(qiáng)，川椒得細(xì)辛、桂枝、干姜、附子之助溫臟祛寒之力更勝一籌。又佐以人參，當(dāng)歸益氣補(bǔ)血，如此全方酸、苦、辛、甘合用，酸甘化陰、辛甘化陽，故有溫臟祛寒、扶正祛邪、調(diào)和陰陽的作用�？捎糜诟骺萍膊。霈F(xiàn)厥陰病病機(jī)的病證，這就是中醫(yī)異病同治的原理。
結(jié)語
本文介紹了烏梅丸的起源，組成、方解，及其在臨床上的驗(yàn)證和運(yùn)用。烏梅丸本是治療蛔厥的主方，但仲景方后有“又主久利”的記載，古代醫(yī)家研究、分析得出結(jié)論，認(rèn)為烏梅丸亦應(yīng)是厥陰病的主方，根據(jù)中醫(yī)辯證論治的原理，只要我們抓住它的基本病機(jī)，可將經(jīng)方靈活化裁，就可以收到良好效果。異病同治或同病異治在臨床上的實(shí)例很多，本文僅就烏梅丸在臨床上的運(yùn)用展開探討。
參 考 資 料
[1]李培生主編,辯厥陰病脈證并治,《傷寒論講義》,上�？萍汲霭嫔�,190頁.
[2]尹有學(xué),加減烏梅丸治療膽道蛔蟲癥11例,《新中醫(yī)》,1995,（1，49）.
[3]曹亞莉,烏梅丸臨床運(yùn)用舉隅,《新中醫(yī)》,2000,（12，43）.
[4]梅和平,烏梅丸新用,《新中醫(yī)》,1993（7，45）.
[5]陳喬松，烏梅丸新用,《新中醫(yī)》,1996,（10，53）.
[6]陳玲,烏梅,福建地道藥材,《福建中醫(yī)藥》,1985,（5，52）.
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