胸外科開(kāi)胸術(shù)后心律失常的觀察與護(hù)理

【摘要】目的：探討胸外科開(kāi)胸術(shù)后心律失常的護(hù)理方法。方法：對(duì)76例術(shù)后并發(fā)心律失�；颊叩馁Y料與護(hù)理進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：年齡>60歲、術(shù)前心電圖異常、術(shù)前肺功能中重度受損等因素術(shù)后易并發(fā)心律失常，通過(guò)對(duì)本組患者進(jìn)行心理指導(dǎo)、嚴(yán)密檢測(cè)病情、做好基礎(chǔ)護(hù)理和呼吸道管理等綜合護(hù)理措施，其中75例患者經(jīng)對(duì)癥治療后生命體征平穩(wěn)，1例患者并發(fā)室顫經(jīng)及時(shí)有效地電除顫后恢復(fù)自主心律轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)，治療后康復(fù)出院。結(jié)論：對(duì)年齡>60歲、術(shù)前心電圖異常、術(shù)前肺功能中重度受損等患者進(jìn)行積極護(hù)理，可有效減輕或減少心律失常的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】胸外科；開(kāi)胸術(shù)后；心律失常；護(hù)理
        胸外科開(kāi)胸術(shù)后創(chuàng)傷大，手術(shù)操作對(duì)心臟的直接刺激以及術(shù)后自主神經(jīng)功能失衡，經(jīng)�？砂l(fā)生心律失常，重者可明顯影響循環(huán)功能導(dǎo)致低血壓，心臟驟停，而術(shù)后某些嚴(yán)重并發(fā)癥，常以持久不易糾正的心律失常為早期表現(xiàn)。因此，術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常并采取相應(yīng)的護(hù)理措施十分重要。我科自2008年5月~2009年12月 對(duì)76例術(shù)后并發(fā)心律失�；颊哌M(jìn)行積極護(hù)理，取得了很好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
        1臨床資料與方法
        1.1一般資料:本組76例，男51例，女25例，年齡41~83歲，平均64.1歲。其中食管癌22例，賁門癌17例，肺癌31例，其中全肺切除3例，風(fēng)濕性心臟病6例。合并糖尿病6例，高血壓14例。竇性心動(dòng)過(guò)速21例，竇心心動(dòng)過(guò)緩1例，房性早搏10例，室性早搏27例，房顫15例，Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯1例，室顫1例。合并肺不張11例，吻合可漏2例。        1.3方法 對(duì)術(shù)后采用日本PM8000心電監(jiān)護(hù)，用模擬三極肢體導(dǎo)聯(lián)對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察心律、心率的變化。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)3~7天。
        1.2護(hù)理方法
        1.2.1熟悉心電監(jiān)護(hù)的操作方法及儀器性能，正確連接心電圖導(dǎo)聯(lián)，使用心電圖三位片，選擇心電圖波形相對(duì)較清晰的Ⅱ?qū)��?lián)，正確設(shè)定上下報(bào)警限（50~120次/分），注意并防止病人活動(dòng)引起導(dǎo)聯(lián)脫落。
        1.2.2掌握術(shù)后心律失常發(fā)生的規(guī)律，一般于術(shù)后24~48小時(shí)內(nèi)，同時(shí)也是病情危重，變化較快的時(shí)期，護(hù)士應(yīng)15~30分鐘巡視病房一次，對(duì)術(shù)前心電圖異常要高度重視。
        1.2.3掌握心電圖基本知識(shí)，正確區(qū)分外來(lái)干擾的異常心電圖，應(yīng)重點(diǎn)認(rèn)清:P波是否存在及P波和QRS波群的波形是否正常，有無(wú)ST段抬高，T波高尖等。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)，并作出相應(yīng)處理。
        1.2.4充分供氧:常規(guī)4-6L/min鼻導(dǎo)管吸氧3-5天，心臟手術(shù)酌情延長(zhǎng)，因?yàn)槿毖跏遣�發(fā)心律失常的主要原因[1]。術(shù)后48~72 h內(nèi)持續(xù)低流量吸氧，是預(yù)防心律失常簡(jiǎn)單而有效的方法。充分供氧以減低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度，從而降低心律失常發(fā)生。氧療是對(duì)術(shù)后患者首先要采取的措施，切開(kāi)心包處理肺血管行全肺切除術(shù)的患者需持續(xù)吸氧5天甚至更長(zhǎng)，必要時(shí)面罩吸氧，氧濃度40% ，根據(jù)患者術(shù)后肺功能恢復(fù)情況以及活動(dòng)程度及時(shí)調(diào)整為間斷吸氧，同時(shí)鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽排痰，積極消除造成缺氧、二氧化碳潴留的各種可能因素。      1.2.5減輕疼痛或有效止痛:開(kāi)胸手術(shù)術(shù)后的疼痛程度為目前所有外科術(shù)后的疼痛之首[2]。護(hù)士白天應(yīng)深入病房加強(qiáng)健康指導(dǎo)，以分散其注意力。協(xié)助患者取舒適的體位，拍背時(shí)輕重適宜，咳嗽時(shí)協(xié)助按壓傷口。夜間以藥物止痛為主。因?yàn)樘弁词够颊邿?a target="_blank" title="躁">躁，體內(nèi)兒茶酚胺、血管緊張素含量增多，致心肌自律性和應(yīng)激性增強(qiáng)，極易發(fā)生心律失常。協(xié)助患者取舒適體位，體位的改變也可降低患者對(duì)疼痛的敏感性。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，咳嗽時(shí)幫助按壓傷口，必要時(shí)用胸帶加壓包扎，適度與病人交談以分散注意力或應(yīng)用止痛藥等，鎮(zhèn)痛應(yīng)以夜間為主，疼痛緩解后，促進(jìn)睡眠，順應(yīng)生理時(shí)鐘，降低心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生，利于病人康復(fù)。
        1.2.6加強(qiáng)心理護(hù)理:心律失常的患者易緊張、激動(dòng)�？芍陆桓猩窠�(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加而誘發(fā)并加重心律失常。護(hù)士各項(xiàng)護(hù)理操作應(yīng)沉穩(wěn)自信，耐心解答患者的疑問(wèn)，解釋心律失常發(fā)生的原因，消除患者的思想顧慮，從而達(dá)到最佳治療狀態(tài)。
        1.2.7用藥護(hù)理:學(xué)會(huì)分析發(fā)生心律失常的原因并及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，根據(jù)醫(yī)囑正確使用抗心律失常藥物�？剐穆墒СＫ幬锊捎蒙铎o脈單通道并用微量泵勻速輸注[3]，并注意觀察心律、血壓的變化、隨時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。因?yàn)榭剐穆墒СＫ幬锞�有一定的致心律失常作用�?
        1.2.8搶救的配合:心胸術(shù)后床邊還需備除顫儀，在監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)心室纖顫應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，采用非同步直流電除顫，能量選擇150~300j，首次電擊未能成功可再加大能量電擊，最大能量可采用360j。護(hù)士應(yīng)掌握除顫技術(shù)，配合醫(yī)生進(jìn)行除顫。本組1例患者術(shù)后42小時(shí)發(fā)生室顫。經(jīng)電擊除顫，恢復(fù)自主心律后，轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)。竇性心動(dòng)過(guò)緩，心律長(zhǎng)間歇，房室傳導(dǎo)阻滯者，應(yīng)密切觀察臨時(shí)起搏器使用情況，起搏心率與起搏器設(shè)置的心率是否一致，是否因電力不足而影響起搏效果。本組1例Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯經(jīng)靜脈微量泵入異丙腎上腺素后恢復(fù)良好，在使用過(guò)程中做到用量精準(zhǔn)，泵完及時(shí)更換，更換微量泵時(shí)動(dòng)作迅速而熟練。
        2結(jié)果
        年齡>60歲、術(shù)前心電圖異常、術(shù)前肺功能中重度受損等因素術(shù)后易并發(fā)心律失常，通過(guò)對(duì)本組患者進(jìn)行心理指導(dǎo)、嚴(yán)密檢測(cè)病情、做好基礎(chǔ)護(hù)理和呼吸道管理等綜合護(hù)理措施，其中75例患者經(jīng)對(duì)癥治療后生命體征平穩(wěn)，1例患者并發(fā)室顫經(jīng)及時(shí)有效地電除顫后恢復(fù)自主心律轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)，治療后康復(fù)出院。
        3討論 
        由于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)指征的放寬，開(kāi)胸術(shù)后出現(xiàn)心律失常是胸外科多見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題。因此要求護(hù)理人員因掌握一定的心電圖知識(shí)，熟練掌握監(jiān)護(hù)儀、微量泵、除顫儀、臨時(shí)起搏器的性能及使用方法，掌握血管活性藥物（抗心律失常藥物）的作用及注意事項(xiàng)。為減少心律失常的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期的監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)胸部體療，保持呼吸道通暢，術(shù)后充分及較長(zhǎng)時(shí)間給養(yǎng)，監(jiān)測(cè)心電圖和血氧飽和度，控制輸液速度和輸液量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，有效鎮(zhèn)痛，維持胸內(nèi)壓力平衡，及時(shí)處理并發(fā)癥等是預(yù)防心律失常的關(guān)鍵[4]。
        護(hù)理人員應(yīng)具備較強(qiáng)的身體素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)、應(yīng)激處事能力、敏銳的觀察力，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律異常情況，學(xué)會(huì)分析處理，并及時(shí)有效地采取護(hù)理措施，積極消除各種誘因，從而來(lái)保障患者的生命安全。本組76例心律失常患者經(jīng)護(hù)理人員精心的護(hù)理病情恢復(fù)良好，如期出院。
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