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心源性暈厥的新近觀點(diǎn)
【摘要】暈(昏)厥是由于一過性腦血流減少引起的短暫性意識(shí)喪失伴自主體位喪失，是臨床比較常見的一種癥狀，占住院患者的1%～6%，急診患者的1%～3%。引起暈厥的病因繁多(見表1)，大體上可分為三類：①神經(jīng)介導(dǎo)的反射性血管運(yùn)動(dòng)失調(diào)：最為多見，約占暈厥總病例數(shù)的40%左右;②直立性低血壓：占20%以上;③心源性暈厥：比較少見，占10%～20%。另有一些暈厥雖經(jīng)各種檢查診斷不明。心源性暈厥雖然比較少見，但非常重要。這是因?yàn)椋孩傩脑葱詴炟食？梢鹬旅蠊�，一年死亡率可高達(dá)18%～33%[1]。②大多數(shù)的心源性暈厥如能找到病因，可獲得有效的治療。因此，臨床上見到暈厥患者，應(yīng)該詳詢病史，進(jìn)行全面的體檢和必要的輔助檢查，以確定或排除心源性暈厥。
【關(guān)鍵詞】暈厥;心律失常;直立性低血壓;心源性暈厥
關(guān)于暈厥的病因和分類方法，既往和當(dāng)前有所不同。新的分類方法認(rèn)為暈厥應(yīng)限于一過性腦缺血引起的短暫性意識(shí)喪失，不伴有局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，可以自動(dòng)恢復(fù)，而不須醫(yī)學(xué)干預(yù)。因此暈厥不應(yīng)包括代謝異常如低血糖昏迷，或出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征而無明顯意識(shí)喪失的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)。下面介紹的分類方法采用新舊兩種方法合并。
1 暈厥的診斷策略
1.1 第一階段 對(duì)每一個(gè)暈厥患者都應(yīng)采取詳盡的病史，進(jìn)行全面而有重點(diǎn)的體檢，再采取一些必要的輔助檢查。通過第一階段檢查可對(duì)一些病例作出確診，對(duì)大多數(shù)病例作出分類診斷，在此基礎(chǔ)上再作進(jìn)一步檢查[1]。
1.1.1 病史的采集：①現(xiàn)病史：了解暈厥發(fā)作的一些特點(diǎn)對(duì)診斷至關(guān)重要，除詢問患者本人外，還應(yīng)詢問目擊者，應(yīng)注意以下情況：a.發(fā)作時(shí)體位及誘發(fā)因素：暈厥多數(shù)于立位時(shí)發(fā)作，臥位發(fā)作暈厥提示心源性、癔病性或低血糖昏迷。應(yīng)仔細(xì)詢問有無誘發(fā)因素，暈厥的誘發(fā)因素�？商峁┰\斷線索。例如：血管迷走性暈厥多與疼痛、恐懼、聽到噩耗、情緒激動(dòng)、站立時(shí)間過久、環(huán)境悶熱等有關(guān);“情境性”暈厥多于排便、排尿、咳嗽、吞咽有關(guān);突然轉(zhuǎn)動(dòng)頸部發(fā)生暈厥提示頸動(dòng)脈竇暈厥;活動(dòng)上肢而發(fā)生暈厥提示鎖骨下竊血綜合征;由臥位直立時(shí)突然暈倒提示直立性低血壓。運(yùn)動(dòng)、勞力時(shí)發(fā)生暈厥則可見于多種疾病如肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄、長QT綜合征等。應(yīng)注意，許多由于神經(jīng)介導(dǎo)引起血管運(yùn)動(dòng)失調(diào)誘發(fā)的暈厥可發(fā)生在器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上，如排尿性暈厥可發(fā)生于主動(dòng)脈瓣狹窄，排便性暈厥可發(fā)生于肺栓塞等。對(duì)老年人發(fā)生的“情境性”暈厥必須進(jìn)一步檢查有無器質(zhì)性心臟病存在。b.有無前驅(qū)癥狀：血管迷走性暈厥可有短時(shí)間的惡心、出汗、上腹部不適感覺;低血糖多有明顯的饑餓感、出汗、心悸;癲癇多有先兆癥狀如幻視、幻嗅等。c.伴隨癥狀：常須目擊者協(xié)助提供資料。暈厥患者突然跌倒伴有或不伴有身體損傷，若倒地時(shí)能有意識(shí)地避免損傷提示癔病性暈厥。絕大多數(shù)暈厥意識(shí)喪失時(shí)間為數(shù)秒至數(shù)分鐘，>5 min提示低血糖或癔病性。絕大多數(shù)暈厥意識(shí)喪失時(shí)面色蒼白，癲癇患者面色青紫。多數(shù)暈厥者意識(shí)喪失時(shí)肢體無活動(dòng)，心源性暈厥可出現(xiàn)短時(shí)間的肢體不規(guī)律的抽動(dòng)，癲癇可出現(xiàn)較長時(shí)間的肢體強(qiáng)直性陣攣性抽動(dòng)。暈厥過程或發(fā)作過后出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征如單癱、偏癱、感覺消失、發(fā)音障礙、復(fù)視等提示腦血管病變。癲癇患者常出現(xiàn)大小便失禁、咬破舌頭等，血管迷走性暈厥偶可出現(xiàn)小便失禁、咬破舌頭。d.發(fā)作過后癥狀：多數(shù)患者暈厥發(fā)作過后無明顯不適，血管迷走性暈厥發(fā)作過后有時(shí)可感到軟弱無力，癲癇發(fā)作過后可出現(xiàn)長時(shí)間的意識(shí)混亂、昏睡、全身無力等。e.發(fā)作頻度：偶爾發(fā)作特別是有明顯誘因者多為血管迷走性，無明顯臨床意義。如暈厥頻繁發(fā)作，不論任何病因，均可造成嚴(yán)重后果，須認(rèn)真處理。②家族史：應(yīng)詢問家族成員有無發(fā)生暈厥、偏頭痛者，有無猝死(特別是青年)家族史。③個(gè)人史：應(yīng)詢問有無心血管疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾患(如癲癇、帕金森病、偏頭痛)，是否作過心臟手術(shù)，有無服用硝酸酯類、降壓藥、抗心律失常藥、三環(huán)類抗抑郁藥等可能引起暈厥發(fā)作的藥物，有無藥物成癮或酗酒史。
1.1.2 體檢：體檢應(yīng)全面而有重點(diǎn)。暈厥發(fā)作期間注意生命體征，有無脫水及貧血病容。發(fā)作間期應(yīng)注意以下三個(gè)方面：①心血管檢查：注意心臟有無擴(kuò)大，有無雜音，有無肺動(dòng)脈高壓的征象，心率快慢和心律是否規(guī)整。②血壓測(cè)量：暈厥發(fā)作時(shí)血壓多呈降低，癲癇、癔病、低血糖血壓可無明顯改變。發(fā)作間期應(yīng)分別測(cè)量雙上肢血壓進(jìn)行比較，如雙上肢血壓差>20 mm Hg，提示主動(dòng)脈夾層、大動(dòng)脈炎或鎖骨下竊血綜合癥。應(yīng)測(cè)臥位與立位血壓進(jìn)行比較：平臥5 min測(cè)量血壓，然后起立每分鐘測(cè)量一次血壓，至少3～5次，若收縮壓降低30 mm Hg，舒張壓降低20 mm Hg，提示直立性低血壓。③神經(jīng)系統(tǒng)檢查：若暈厥發(fā)作過后出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，應(yīng)作全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查。
1.1.3 輔助檢查：①12導(dǎo)聯(lián)心電圖：僅有2%～11%的暈厥患者首次描記心電圖或住院期間描記心電圖獲得確診，但不少患者通過體表心電圖可得到提示診斷的線索。例如心電圖出現(xiàn)病理性Q波、心肌缺血、左、右心室肥大表現(xiàn)、雙束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、QT間期明顯延長或縮短等。②血常規(guī)檢查、血糖、肌酐和電解質(zhì)測(cè)定等。
1.2 第二階段 通過第一階段的檢查，對(duì)少數(shù)病例作出確診，對(duì)大多數(shù)病例可作出分類診斷：心源性、神經(jīng)系統(tǒng)病變性和血管迷走性。然后再分別進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。臨床實(shí)踐表明，此種診斷策略可節(jié)約檢查時(shí)間，提高診斷正確率。
1.2.1 心源性暈厥：見后述
1.2.2 神經(jīng)系統(tǒng)疾�。簯�(yīng)請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診協(xié)助診斷，測(cè)定血鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)，進(jìn)行顱腦CT、磁共振、腦電圖檢查。如服用抗癲癇藥物，測(cè)定血藥濃度。
1.2.3 血管迷性性暈厥：偶爾發(fā)作，有明顯誘發(fā)因素，無任何器質(zhì)性心臟病證據(jù)，無猝死家族史者預(yù)后良好，不須進(jìn)一步檢查。如反復(fù)發(fā)作，應(yīng)進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)、頸動(dòng)脈竇按壓，如疑與心律失常有關(guān)，應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。
2 心源性暈厥的診斷策略
2.1 特殊檢查
2.1.1 超聲心動(dòng)圖：對(duì)疑有器質(zhì)性心臟病者均應(yīng)做超聲心動(dòng)圖檢查。超聲心動(dòng)圖對(duì)心瓣膜病、肥厚型心肌病、心包疾病患者有較大診斷價(jià)值，對(duì)先天性心臟病、心肌梗死、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈夾層(近側(cè)型)也有一定輔助診斷價(jià)值。
2.1.2 心電監(jiān)測(cè)：對(duì)心律失常導(dǎo)致暈厥發(fā)作者心電監(jiān)測(cè)有較大的診斷價(jià)值。一般動(dòng)態(tài)心電圖只能連續(xù)紀(jì)錄24～48 h(最多72 h)，對(duì)發(fā)作不太頻繁的患者診斷價(jià)值不大。有報(bào)道表明，動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)21%的暈厥病例有較為肯定的診斷價(jià)值：其中4%病例于記錄過程中出現(xiàn)心律失常及暈厥發(fā)作，從而肯定診斷;另有17%病例發(fā)作暈厥或近似暈厥，但無心律失常出現(xiàn)，因而基本可排除心律失常是暈厥的病因。對(duì)發(fā)作較為頻繁者可佩戴心臟事件捕捉記錄儀，通過觸發(fā)記錄到癥狀發(fā)作時(shí)心電圖。體外環(huán)路心電記錄儀可記錄到2～4周心電信息，對(duì)發(fā)作不太頻繁者有較大診斷價(jià)值。更具診斷價(jià)值的心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)為植入式動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)儀(implantable loop recorder，ILR)，該議器監(jiān)測(cè)時(shí)間長達(dá)14～24個(gè)月，對(duì)不明原因的暈厥特別是發(fā)作不太頻繁者診斷價(jià)值很大。研究表明，ILR對(duì)暈厥的診斷正確率可高達(dá)80%，對(duì)確實(shí)存在的心律失常檢出率為83%～94%。ILR對(duì)鑒別不典型的癲癇原因，指導(dǎo)治療都有很大的價(jià)值[4]。
2.1.3 心內(nèi)電生理檢查(EPS)：對(duì)器質(zhì)性心臟病患者診斷率可高達(dá)41%，而對(duì)無器質(zhì)性心臟病者僅為6%。一般認(rèn)為以下情況為應(yīng)用EPS的指征：暈厥患者患有器質(zhì)性心臟病，或心電圖出現(xiàn)某些異常改變?nèi)缡鲗?dǎo)阻滯、心室預(yù)激波形、Brugada波等，動(dòng)態(tài)心電圖出現(xiàn)某些異常改變?nèi)绶浅掷m(xù)性室速。EPS對(duì)不明原因的暈厥診斷價(jià)值如下：①竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)>2 000 ms，修正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間 (CSNRT)>1 000 ms，如無其他可解釋暈厥的病因，提示竇房結(jié)功能不全是暈厥的病因;②心電圖出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯，HV間期明顯延長(>100 ms)高度提示一過性高度房室傳導(dǎo)阻滯是暈厥的病因;③臨床疑為心動(dòng)過速引起暈厥，EPS誘發(fā)出單形性持續(xù)性室速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)或房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)，基本上可以肯定診斷。應(yīng)注意，EPS可產(chǎn)生假陰性和假陽性結(jié)果，故其檢查結(jié)果(如不伴發(fā)暈厥)必須結(jié)合臨床及其他檢查結(jié)果進(jìn)行判斷。
2.1.4 直立傾斜試驗(yàn)：器質(zhì)性心臟病患者也可能發(fā)生血管迷走性暈厥，可作直立傾斜試驗(yàn)協(xié)助診斷。陽性結(jié)果的特異性為90%。
2.1.5 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：對(duì)運(yùn)動(dòng)過程或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)暈厥，發(fā)作暈厥前后出現(xiàn)胸痛者可考慮進(jìn)行心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。
2.2 鑒別診斷
心源性暈厥易與其他類型的暈厥發(fā)生混淆，其中最易發(fā)生混淆者為癲癇。郭繼鴻報(bào)道一例9歲女孩因發(fā)作暈厥被診斷為室速達(dá)5年之久，后經(jīng)IRL監(jiān)測(cè)證實(shí)為癲癇發(fā)作伴竇速(合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo))[4]。
3 心源性暈厥常見病因的診斷和治療
3.1 心律失常作為暈厥主要病因
心律失常是引起暈厥的重要原因，但經(jīng)常繼發(fā)于其它類型的暈厥如血管迷走性暈厥，心律失常作為暈厥的主要病因相對(duì)少見，多見于器質(zhì)性心臟病患者。
3.1.1 緩慢性心律失常：①病竇綜合征：包括竇緩、竇房阻滯、竇性停搏和慢快綜合征。心動(dòng)過速和心動(dòng)過緩均可引起暈厥，更多見的情況是心動(dòng)過速 (多為陣發(fā)性房顫)發(fā)作停止后出現(xiàn)的長時(shí)間心臟停搏誘發(fā)暈厥。心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)心律失常與暈厥發(fā)作同時(shí)出現(xiàn)，則可肯定診斷。一般認(rèn)為竇緩持續(xù)<40 次/分，反復(fù)出現(xiàn)竇房阻滯或竇性停搏>3 s很可能產(chǎn)生癥狀。對(duì)病竇綜合征引起的暈厥，安放人工心臟起搏器可防止暈厥的發(fā)生，對(duì)慢快綜合征患者，安放起搏器后再考慮使用抗心律失常藥物抑制快速性心律失常。②房室傳導(dǎo)阻滯：持續(xù)性或陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯都可引起暈厥。暈厥患者心電圖出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯、莫氏Ⅱ型二度房室傳導(dǎo)阻滯、交替性左右束支傳導(dǎo)阻滯，高度提示房室傳導(dǎo)阻滯是暈厥的病因，當(dāng)然在房室傳導(dǎo)阻滯的基礎(chǔ)上也可產(chǎn)生快速性室性心律失常。原因不明的暈厥患者心電圖出現(xiàn)雙分支阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯QRS時(shí)間≥120 ms或老年人出現(xiàn)莫氏Ⅰ型二度房室傳導(dǎo)阻滯，也提示房室傳導(dǎo)阻滯可能是暈厥的病因。長時(shí)間的心電監(jiān)測(cè)如IRL可發(fā)現(xiàn)暈厥與陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯之間的聯(lián)系。EPS也有輔助診斷價(jià)值，如HV間期>100 ms，超速心房起搏出現(xiàn)二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯，也高度提示房室傳導(dǎo)阻滯是暈厥的病因。對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯引起的暈厥，安放起搏器是唯一有效的治療手段。
3.1.2 快速性心律失常 ①陣發(fā)性室上速：陣發(fā)性室上速誘發(fā)暈厥者遠(yuǎn)比陣發(fā)性室速少見。各種室上速包括陣發(fā)性房撲、房顫都可能誘發(fā)暈厥。Gersh指出，房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)比房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)更易誘發(fā)暈厥。AVNRT患者基礎(chǔ)心電圖多無異常發(fā)現(xiàn)，AVRT患者基礎(chǔ)心電圖可能出現(xiàn)預(yù)激波。射頻消融對(duì)AVNRT和AVRT 均高度有效。陣發(fā)性房撲可能誘發(fā)暈厥，特別是運(yùn)動(dòng)時(shí)房室傳導(dǎo)比例可變?yōu)?∶1，引起血壓明顯降低。陣發(fā)性房顫也可引起暈厥，多見于老年人，特別是合并主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚心肌病者。射頻消融對(duì)多數(shù)房撲療效比較滿意，對(duì)房顫迄今療效還不理想。②室速：室速患者發(fā)作暈厥者遠(yuǎn)比室上速多見，而且可能發(fā)生猝死。室速合并器質(zhì)性心臟病、左室功能不全者尤為危險(xiǎn)，目前主張對(duì)此類患者安放ICD(植入式自動(dòng)復(fù)律除顫器)，其療效明顯優(yōu)于服用胺碘酮。無明顯心臟結(jié)構(gòu)異常者發(fā)生的室速(特發(fā)性室速)也可能發(fā)生暈厥、猝死。a.右室流出道心動(dòng)過速：為特發(fā)性室速最常見的類型�；A(chǔ)心電圖多屬正常。心動(dòng)過速呈左束支傳導(dǎo)阻滯型合并電軸右偏，可呈反復(fù)發(fā)作性，也可呈陣發(fā)性。本型室速與致心律失常性右室發(fā)育不全的室速極為相似，但患者的心臟結(jié)構(gòu)基本正常，磁共振可顯示右室流出道有某些輕微異常改變。腺苷可終止急性發(fā)作，射頻消融高度有效。b.左后分支型心動(dòng)過速：為最常見的特發(fā)性左室心動(dòng)過速。20～40歲發(fā)病者多見，男性多于女性。心動(dòng)過速呈右束支傳導(dǎo)阻滯合并電軸左偏，偶爾合并電軸右偏(反映折返途徑位于左前分支)，QRS時(shí)間≥012s，有時(shí)可<012s�；颊呖蔁o明顯癥狀，對(duì)發(fā)生暈厥或出現(xiàn)其他癥狀者可采用射頻消融。靜推維拉帕米可終止室速急性發(fā)作，口服維拉帕米預(yù)防復(fù)發(fā)也有一定療效。c.致心律失常性右室發(fā)育不全 (ARVD)：本病為遺傳性疾患，主要病理改變?yōu)橛沂倚募橹窘䴘櫵〈�，右室明顯擴(kuò)張，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)右心衰竭�；颊叨嘤谶\(yùn)動(dòng)、勞力時(shí)發(fā)生暈厥、猝死。心動(dòng)過速呈左束支傳導(dǎo)阻滯型，電軸右偏或左偏�；A(chǔ)心電圖可能正常，1/3的病例于V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段起始部位可見到小棘波(Epsilon 波)，V1~V3導(dǎo)聯(lián)QRS增寬、T波倒置而無右束支傳導(dǎo)阻滯，有時(shí)可出現(xiàn)與室速相類似的室性早搏。影像學(xué)檢查特別是磁共振診斷價(jià)值較大。胺碘酮、普羅帕酮、丙吡胺預(yù)防室速發(fā)作均有一定療效。射頻消融效果不夠理想，對(duì)頑固病例可考慮安放ICD。d.長QT綜合征：可分為原發(fā)性和獲得性兩大類。前者為遺傳性疾患，有家族發(fā)病傾向，后者多由電解質(zhì)紊亂、藥物(抗心律失常藥、三環(huán)類抗抑郁藥、無鎮(zhèn)靜作用的抗組織胺藥、某些抗生素)所引起。后者遠(yuǎn)比前者多見。由于基因座定位于不同的染色體，原發(fā)性長QT綜合征可分為不同的亞型，現(xiàn)已肯定的有LQT1、LQT2和LQT3三型。不論何種亞型的長QT綜合征都容易誘發(fā)多形性室速(尖端扭轉(zhuǎn)型)，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作暈厥、猝死�；颊呖捎谟啄昶诎l(fā)病，LQT1、LQT2兩型患者多于交感神經(jīng)興奮時(shí)發(fā)作暈厥，而LQT3型患者則于心動(dòng)過緩時(shí)發(fā)作暈厥。多數(shù)患者基礎(chǔ)心電圖QT間期明顯延長，少數(shù)患者QT間期有時(shí)可能正常，但T波形態(tài)多有改變(雙峰、雙向或出現(xiàn)切跡)，或出現(xiàn)T 波交替性變化。臨床見到不明顯原因的暈厥患者應(yīng)注意QT間期有無延長，有無青年猝死家族史。典型的原發(fā)性長QT綜合征對(duì)β受體阻滯劑有效，心動(dòng)過緩誘發(fā)暈厥者可安放起搏器。對(duì)頑固性或高危病例(以往發(fā)生過心臟驟停、QT間期>600 ms或合并耳聾)可考慮安放ICD。e.Brugada綜合征：1992 年Brugada兄弟首次報(bào)道此種綜合征，故被命名。其特點(diǎn)為心電圖出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯合并V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高及其后T波倒置，患者容易發(fā)作多形性室速引起暈厥發(fā)作，也可演變成室顫引起猝死。本病為遺傳性疾病，有家族發(fā)病傾向。臨床見到不明原因暈厥，應(yīng)注意心電圖有無上述的Brugada波及猝死家族史�？剐穆墒СＫ幬飳�(duì)其無效。心電圖出現(xiàn)典型Brugada波、發(fā)作過暈厥或有猝死家族史者應(yīng)安放ICD。f.短QT綜合征：為新型的遺傳性疾病，2000年由Gussak等首先報(bào)道，2004年Brugada等對(duì)3個(gè)家族進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)家族的心臟Ikr通道HERG基因發(fā)生突變，引起 Ikr增加，導(dǎo)致動(dòng)作電位時(shí)間及不應(yīng)期非均質(zhì)縮短，從而誘發(fā)折返激動(dòng)及室性心律失常[5]�；颊呖砂l(fā)作暈厥、猝死。臨床上見到不明原因的暈厥，心電圖出現(xiàn) QT間期縮短(<300 ms)及猝死家族史者，應(yīng)警惕本病。
32 器質(zhì)性心臟病、心肺疾患
3.2.1 左室流出道梗阻：常見的病因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣狹窄和肥厚型心肌病，前者多見于老年人，后者可見于青少年。暈厥多于勞力時(shí)發(fā)生，快速性心律失常如陣發(fā)性房顫，心率稍快的室速也可誘發(fā)暈厥。暈厥的發(fā)生機(jī)制可能是由于左室流出道梗阻、心排血量受限，不能隨勞力而增加;另一可能機(jī)制是勞力時(shí)心室機(jī)械感受器興奮其介導(dǎo)的反射性心動(dòng)過緩和血管擴(kuò)張引起腦血流一過性減少。主動(dòng)脈瓣狹窄出現(xiàn)暈厥為換瓣的指征之一，如不及時(shí)換瓣，生存期限不超過3～4年。對(duì)肥厚型心肌病首選β受體阻滯劑，保持心率60次/分左右，可防止暈厥的發(fā)生。如伴發(fā)房顫、非持續(xù)性室速，可加用胺碘酮。對(duì)頑固性病例安放生理性雙腔起搏器 (DDD)，可能改善流出道梗阻，也可考慮室間隔部分切除。
3.2.2 右心排血受阻：右心排血受阻的常見病因有肺栓塞、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄和法洛四聯(lián)癥，其中以肺栓塞為重要。約10%肺栓塞出現(xiàn)暈厥癥狀，發(fā)生機(jī)制可能由于肺動(dòng)脈次全阻塞合并反射性肺動(dòng)脈收縮導(dǎo)致右心排血量減少、左室充盈量及排血量減少;另一可能的機(jī)制為通過迷走反射引起緩慢性心律失常。具有深部靜脈血栓形成易患因素如外科手術(shù)后、下肢及髖骨骨折患者突然發(fā)作暈厥、呼吸困難、應(yīng)考慮到肺栓塞可能。D2聚體可作為初步篩選試驗(yàn)，如呈陽性應(yīng)作進(jìn)一步檢查。對(duì)高度可疑患者檢查過程中即應(yīng)給予肝素靜注和靜滴。
32.3 急性心肌梗死/心肌缺血：10%的老年急性心肌梗死以暈厥為首發(fā)癥狀。左室大面積心肌缺血偶發(fā)生暈厥。暈厥發(fā)生的機(jī)制可能由于急性泵衰竭，更可能的機(jī)制是并發(fā)嚴(yán)重心律失常如心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯或快速室性心律失常。對(duì)老年人發(fā)生的暈厥，一定要排除急性心肌梗死/心肌缺血的可能。
3.2.4 心包壓塞：突然發(fā)生的急性心包壓塞如心臟外傷、主動(dòng)脈夾層血腫破入心包引起心包壓塞，心排血量急劇減少，可能誘發(fā)暈厥�；颊叨嗪喜⑵渌矫娴陌Y狀，一般不至于發(fā)生漏診和誤診。
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