髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路的改良術(shù)式
【摘要】目的 探討髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路改良術(shù)式對(duì)降低人工股骨頭置換術(shù)后關(guān)節(jié)后脫位的預(yù)防作用。方法 20例患者經(jīng)后外側(cè)(Gibson)入路行初次人工股骨頭置換術(shù),術(shù)中處理外旋肌群時(shí)僅切開閉孔內(nèi)肌、下孖肌、閉孔外肌、股方肌,保留完整的梨狀肌、上孖肌,并以上孖肌止點(diǎn)為支點(diǎn)修復(fù)關(guān)節(jié)囊及外旋肌群。術(shù)后進(jìn)行6-24個(gè)月的隨訪。結(jié)果 該組患者術(shù)后未發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位,患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能良好。結(jié)論 髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路的改良術(shù)式保留和修復(fù)了后方關(guān)節(jié)囊、外旋肌群的完整性,有助于降低后外側(cè)入路人工股骨頭置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位的發(fā)生率。【關(guān)鍵詞】人工股骨頭置換術(shù) 后外側(cè)入路改良術(shù)式 后脫位
隨著人類生活水平的提高,平均壽命的延長(zhǎng),老年股骨頸骨折病人數(shù)量逐年增加。此類患者相當(dāng)多數(shù)合并有嚴(yán)重的心、肺、腎、腦血管系統(tǒng)等內(nèi)科疾病,手術(shù)耐受性差,圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)大。選擇合適的手術(shù),迅速重建髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu),解除疼痛,恢復(fù)行走功能,是解決問題的關(guān)鍵。目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院已大量開展了人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),療效已得到公認(rèn)。后外側(cè)入路因操作簡(jiǎn)便、暴露充分且對(duì)外展肌破壞較小而得到廣泛應(yīng)用,但其術(shù)后的關(guān)節(jié)后脫位率明顯(發(fā)生率0.5-3%,北京9所醫(yī)院統(tǒng)計(jì)為6.3%)。我院自2005年11月至2011年4月對(duì)20例合并嚴(yán)重內(nèi)科疾患的股骨頸骨折病人實(shí)行人工股骨頭置換術(shù),并根據(jù)老年患者術(shù)后需要盡快恢復(fù)活動(dòng)的要求,對(duì)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路進(jìn)行改良,術(shù)中保留梨狀肌、上孖肌的完整性,保證了外旋肌群的重建效果,術(shù)后更好、更早地進(jìn)行患髖功能鍛煉。經(jīng)隨訪療效良好,未發(fā)生術(shù)后早、中期后脫位。
1 資料和方法
1.1 一般資料
本組患者20例,男5例,女15例;年齡65-99歲,平均78歲。右側(cè)11例,左側(cè)9例,均為單側(cè)置換。本組患者為頭下型或頭頸型股骨頸骨折,為GardenⅢ或Ⅳ型,均為跌倒所致新鮮骨折;颊咝g(shù)前合并內(nèi)科疾病情況:合并高血壓10例,冠心病3例,風(fēng)濕性心臟病1例,慢性支氣管炎、肺氣腫8例,腦血管意外后遺癥2例。
1.2 手術(shù)方法
手術(shù)取健側(cè)臥位,切口采用Gibson切口,長(zhǎng)約12cm。沿切口同一方向切開皮下組織、闊筋膜,在臀大肌下段沿肌纖維方向分離肌肉。屈膝內(nèi)旋患肢以顯露梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、上下孖肌、閉孔外肌及股方肌,電刀切斷閉孔內(nèi)肌、下孖肌、閉孔外肌、股方肌止點(diǎn),于上孖肌與閉孔內(nèi)肌間分離肌纖維,保留外旋肌群深面與關(guān)節(jié)囊的疏松結(jié)締組織聯(lián)系,于此間隙縱行切開關(guān)節(jié)囊,關(guān)節(jié)囊于股骨頸的附著部利用刀片在止點(diǎn)處剝離,剝離范圍約占股骨頸周徑的50%~60%,關(guān)節(jié)囊切口略成斜向下方的“T”字形。由于梨狀肌、上孖肌完整存在導(dǎo)致有一定張力,常規(guī)處理股骨頭比較困難,筆者選擇先處理股骨頸殘端后取出股骨頭,再植入假體。關(guān)閉切口時(shí)先將關(guān)節(jié)囊切口縫合,至關(guān)節(jié)囊接近于股骨頸止點(diǎn)處適度重疊縫合(1-2mm),將閉孔內(nèi)肌、下孖肌止點(diǎn)縫至上孖肌止點(diǎn)內(nèi)側(cè)約0.5cm處,閉孔外肌、股方肌縫合至原止點(diǎn)處。術(shù)中注意調(diào)整閉孔內(nèi)肌、下孖肌的張力,必要時(shí)鉆骨隧道行閉孔外肌、股方肌止點(diǎn)重建。
1.3 術(shù)后處理
術(shù)后引流24-48h,術(shù)后第一天即可坐起,髖關(guān)節(jié)屈曲<90°,行股四頭肌功能鍛煉。術(shù)后第二天在助行器幫助下開始行走。術(shù)后6周內(nèi)限制屈髖角度及內(nèi)旋、內(nèi)收動(dòng)作,視情況可于術(shù)后3、4周起部分負(fù)重。
2 結(jié)果
本組患者術(shù)后隨訪6~24個(gè)月,平均12個(gè)月。隨訪期間1名患者因其腦出血再次發(fā)作死亡,無人失訪,無髖關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生。骨盆正側(cè)位攝片示人工股骨頭假體位置合適,未見松動(dòng)及感染。髖關(guān)節(jié)功能采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),總分為100分,90~100分為優(yōu),80-89分為良,70~79分為中,70分以下為差。
術(shù)后6個(gè)月之后,優(yōu)15例,良4例,中1例,優(yōu)良率95%。
3 討論
內(nèi)固定治療老年人股骨頸骨折存在不愈合率高、不能早期下床活動(dòng)、并發(fā)癥發(fā)生率高及病死率高的問題,目前多傾向于人工髖關(guān)節(jié)置換。人工股骨頭置換手術(shù)通常采用后外側(cè)入路,但文獻(xiàn)報(bào)告后外側(cè)入路的后脫位發(fā)生率明顯。術(shù)后后脫位的發(fā)生與許多因素有關(guān),包括假體的位置、軟組織的張力和完整性、病人的配合等。90年代起,國(guó)外學(xué)者White、Dixon等進(jìn)行了修復(fù)關(guān)節(jié)囊和外旋肌群減少全髖置換術(shù)后脫位的研究,認(rèn)為療效良好。但是Stahelin等學(xué)者透過《全人工髖關(guān)節(jié)置換后再修補(bǔ)之短外旋肌群的失敗研究》結(jié)果顯示,盡管外旋肌群的修補(bǔ)是必要的治療,但大部分的修補(bǔ)仍然會(huì)失敗,且許多病例在早期就失敗。 筆者認(rèn)為:髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路外旋肌群修補(bǔ)失敗的原因主要在于張力因素 1.外旋肌群切斷后再予縫合或重建,造成張力增高,患者不配合、肌腱軟化期等因素造成肌腱縫合或重建處斷裂。2.后方關(guān)節(jié)囊并不附著于轉(zhuǎn)子嵴上,但術(shù)中難以將其固定于原處(股骨頸的基底部)。強(qiáng)行重建造成關(guān)節(jié)囊后部張力明顯增高,髖內(nèi)旋時(shí)重建處縫線斷裂;谶@個(gè)觀點(diǎn),筆者重建的重點(diǎn)在于外旋肌群。處理要點(diǎn):1.術(shù)中將外旋肌群僅切開閉孔內(nèi)肌、下孖肌、閉孔外肌、股方肌,保留梨狀肌、上孖肌的完整性。2.保留外旋肌群與關(guān)節(jié)囊的解剖關(guān)系,僅于上孖肌與閉孔內(nèi)肌間分離肌纖維,保留外旋肌群深面與關(guān)節(jié)囊的疏松結(jié)締組織關(guān)系,于此間隙縱行切開關(guān)節(jié)囊,關(guān)節(jié)囊于股骨頸的附著部利用刀片于止點(diǎn)處剝離。3.假體安裝后縫合關(guān)節(jié)囊后部切口(適度重疊縫合),將閉孔內(nèi)肌、下孖肌縫至上孖肌止點(diǎn)內(nèi)側(cè)約0.5cm處,既重建其止點(diǎn),又適當(dāng)降低張力。
此次研究采用這種髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路改良術(shù)式,保證了外旋肌群的完整性及其重建效果,利用外旋肌群與關(guān)節(jié)囊之間的結(jié)締組織聯(lián)系保證了關(guān)節(jié)囊的修復(fù)效果,隨訪未見髖關(guān)節(jié)后脫位。這也支持修補(bǔ)后方關(guān)節(jié)囊和外旋肌群在后外側(cè)入路人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中減少脫位的療效。筆者認(rèn)為該軟組織重建技術(shù)可以有效的防止人工股骨頭置換術(shù)后的關(guān)節(jié)后脫位并發(fā)癥,其原理可能包括:髖關(guān)節(jié)后方軟組織的完整性早期依賴關(guān)節(jié)囊的縫合、梨狀肌及上孖肌的張力,后期依賴關(guān)節(jié)囊切口愈合、股骨頸止點(diǎn)處的粘連愈合,以及外旋肌群重建止點(diǎn)的愈合。
相關(guān)問題:1.此組病例無關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重?cái)伩s情況,嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎病例關(guān)節(jié)囊攣縮嚴(yán)重,全髖置換術(shù)時(shí)重建后側(cè)關(guān)節(jié)囊難度較大,可能會(huì)限制該技術(shù)的使用。2.全髖/半髖的選擇:全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能優(yōu)良率及假體使用壽命優(yōu)于人工股骨頭置換,但前者操作相對(duì)復(fù)雜,手術(shù)創(chuàng)傷較大。老年人多伴發(fā)內(nèi)科疾病,對(duì)全髖置換手術(shù)的耐受性差;高齡患者術(shù)后壽命相對(duì)較短,活動(dòng)量較小,假體磨損和松動(dòng)的發(fā)生率相對(duì)較低。人工股骨頭置換手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小,早期下床活動(dòng)減少了長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥,提高了患者的生存質(zhì)量。3.股骨假體的選擇:究竟使用骨水泥假體還是非骨水泥假體仍存在爭(zhēng)議。對(duì)于高齡、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重并合并內(nèi)科嚴(yán)重疾患的此組患者,我們選用骨水泥假體.因其可以提供即刻穩(wěn)定,有利于患者術(shù)后早期活動(dòng)。假體的長(zhǎng)短要合適,過長(zhǎng)會(huì)造成髖關(guān)節(jié)周圍張力增加。易發(fā)生術(shù)后疼痛及髖臼磨損。手術(shù)中筆者發(fā)現(xiàn),由于外旋肌群張力的有效存在,保持患者骨性結(jié)構(gòu)的長(zhǎng)度已可確保關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。4.前傾角:近端擴(kuò)髓及安放假體時(shí)前傾角嚴(yán)格控制在10~15°。過大會(huì)導(dǎo)致銼出的股骨髓腔通道偏小,置入的假體尺寸也偏小,骨水泥的充填不對(duì)稱,影響股骨假體的遠(yuǎn)期穩(wěn)定;過小則會(huì)增加術(shù)后脫位的發(fā)生。本組病例為股骨頭下或頭頸部骨折,股骨距完整,術(shù)中依照生理前傾角安放假體,并未人為增加前傾角。
綜上所述,筆者認(rèn)為該髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路改良術(shù)式重建了后方髖關(guān)節(jié)囊和外旋肌群完整性,是降低人工股骨頭置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位的一種有效實(shí)用的方法。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、遵守手術(shù)原則,人工股骨頭置換術(shù)后假體的生存率可滿足患者生活的需求,臨床效果滿意。
參 考 文 獻(xiàn)
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