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加強醫(yī)學(xué)生實踐能力培養(yǎng)的研究
臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性極強的應(yīng)用學(xué)科，隨著現(xiàn)代科技和生產(chǎn)力的迅速發(fā)展，對人的創(chuàng)造性要求越來越強，對醫(yī)學(xué)生的能力要求越來越高，發(fā)展和造就醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)造能力和實踐能力已經(jīng)成為新時期醫(yī)學(xué)教育的出發(fā)點。因此，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中不僅要重視啟發(fā)式和創(chuàng)造性教學(xué)，更應(yīng)重視臨床課的實踐性教學(xué)，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的實踐能力。為實現(xiàn)這一目標(biāo)，我們必須進一步解放思想、更新觀念，創(chuàng)新教育模式。我院是河北大學(xué)醫(yī)學(xué)部、北方學(xué)院醫(yī)學(xué)部、承德醫(yī)學(xué)院等高等院校的教學(xué)醫(yī)院，2003 年6 月正式確定為河北醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)學(xué)院，2007 年9 月首次接收河北醫(yī)科大學(xué)大四、大五年級學(xué)生。本文結(jié)合我院2007～2009 年本科教學(xué)開展的情況，對臨床教學(xué)進行了多途徑、多方式的實踐與探索，并取得了一定的成績。
1 不斷提高臨床教師的帶教水平
要提高醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)質(zhì)量，就必須有一支高素質(zhì)的臨床教師隊伍。帶教老師不但要有扎實的理論基礎(chǔ)、豐富的臨床經(jīng)驗和高水平的臨床技能，還要有強烈的教學(xué)意識，熱心臨床實習(xí)的教學(xué)工作。我們的做法是：
①在學(xué)生實習(xí)的各科室中，通過培訓(xùn)和考核選拔出業(yè)務(wù)精湛、熱愛臨床教學(xué)工作的中青年教師脫產(chǎn)帶教半年，為大四學(xué)生授課，安排每天上午講課，下午對所學(xué)內(nèi)容準(zhǔn)備好病例、病人，進行床邊教學(xué)達到臨床和實踐的結(jié)合。到大五安排每一位臨床帶教老師帶1名學(xué)生，實行導(dǎo)師負責(zé)制，帶教老師全面負責(zé)學(xué)生臨床見習(xí)、實習(xí)的具體工作，并輪流給學(xué)生進行小講座、病例討論、大講座、教學(xué)查房等教學(xué)活動。
②集體背課，每月初由教學(xué)管理人員、教學(xué)組長組織進行一次集體背課，分組進行，每組5名，分別講述擬授課的內(nèi)容，然后大家分別提出意見、建議，教學(xué)組長匯總，和擬授課老師溝通。
③多媒體教學(xué)，不僅可把大容量集成化的教學(xué)信息資源通過大量的圖片、說明性文字等方式呈現(xiàn)在學(xué)生面前，而且可以通過錄像，模擬臨床診療，開發(fā)虛擬醫(yī)院，引入實例，靈活方便地進行啟發(fā)式教學(xué)，加強師生互動，也利于老師間學(xué)習(xí)交流，我們把教師的多媒體課件定期可在科室中公開交流，并定期組織教師進行課件比賽，這樣教師間可以相互借鑒，增加教學(xué)經(jīng)驗，提高教學(xué)能力。
④在實習(xí)結(jié)束后，組織學(xué)生對導(dǎo)師進行橫向評估，對優(yōu)秀導(dǎo)師給予表彰獎勵，并優(yōu)先晉升、晉職，以提高教師的教學(xué)工作積極性，同時通過教學(xué)相長提高了教師自身的教學(xué)水平。
通過高水平教師的直接指導(dǎo)，使學(xué)生臨床綜合技能得到正規(guī)的、全面的培訓(xùn)，為他們將來從事臨床工作打下了堅實的基礎(chǔ)。
2 強化學(xué)生基本技能的訓(xùn)練
醫(yī)學(xué)畢業(yè)生是主要服務(wù)于基層的醫(yī)學(xué)人才，他們不能只是理論型、研究型人才，而要成為具有一定理論基礎(chǔ)和扎實專業(yè)知識，并具有較強實際工作能力和操作技能的人才。以骨髓穿刺術(shù)(以下簡稱骨穿)為例，它是內(nèi)科臨床技能的一個重要組成部分，讓學(xué)生給病人進行骨穿，不僅僅是為了培養(yǎng)學(xué)生的動手能力，還可以強化學(xué)生臨床思維能力、與病人交流的能力和職業(yè)道德的培養(yǎng)。在骨穿操作教學(xué)中，要求學(xué)生將書本上的知識讀懂、讀透后觀摩教師操作的全過程。首先要加強學(xué)生無菌操作的訓(xùn)練，就操作中容易出現(xiàn)的消毒、鋪巾方法錯誤、有菌和無菌器械混雜等問題給學(xué)生進行仔細講解并演示無菌操作，然后教師再給學(xué)生示范，示范時邊講解邊操作，從簡單詢問病史、穿刺點的選擇、消毒、鋪巾、麻醉、進針手法、抽取標(biāo)本的速度及數(shù)量到推片都要一一講到，老師可以隨時提問，如：不同骨髓穿刺點的選擇有何區(qū)別；抽取骨髓的量為什么不宜過多；推片為什么要快等問題，讓學(xué)生自己去思考，加深理解，在進行3～5 次示范后，讓學(xué)生獨立操作，帶教老師在旁作指導(dǎo)，做到放手不放眼，及時提醒學(xué)生應(yīng)注意的問題，直到完成全部操作過程，并反復(fù)培訓(xùn)，保證每位實習(xí)生都能夠熟練地掌握骨穿操作技術(shù)。
3 提高學(xué)生觀察分析病情的能力
疾病的臨床表現(xiàn)是復(fù)雜多樣的，在臨床教學(xué)中應(yīng)重視培養(yǎng)學(xué)生的臨床實踐能力，使他們能夠熟練地掌握疾病的診斷方法和治療原則，提高綜合分析和解決臨床實際問題的能力。如血液科的急性白血病病人在臨床上經(jīng)常表現(xiàn)為起病突然，病情變化迅速，治療過程中并發(fā)癥多的特點，因此在遇到比較典型病例時，我們都積極組織學(xué)生參與病例的診治過程，讓他們自己觀察、記錄和分析病人的病情變化，注意病人的癥狀、體征與血象、骨髓象及其它輔助檢查指標(biāo)的相關(guān)性，觀察病人治療前后各項指標(biāo)的變化及臨床意義，根據(jù)病人病情變化提出治療建議，并與帶教老師的病情分析進行比較。每周組織專家和學(xué)生一起對疑難病例進行分析和討論，這不但使學(xué)生們加深了對理論知識的理解和記憶，也提高了他們學(xué)習(xí)血液病知識的興趣，增強了主動參與醫(yī)療工作的積極性。 4 循序漸進引導(dǎo)式教學(xué)
學(xué)生從書本進入臨床在臨床教學(xué)工作中，經(jīng)常會出現(xiàn)學(xué)生頭腦中灌滿了各類醫(yī)學(xué)知識，但缺乏相應(yīng)的臨床實踐經(jīng)驗，遇到病人束手無策的現(xiàn)象。針對這種情況，我們通過長期實踐，摸索出一套漸進式、分析式的教學(xué)模式，其本質(zhì)就是還原臨床實踐、剖析臨床思維方法的過程，讓學(xué)生身臨其境地去思考如何做出臨床診斷，并進行批判性評價。
具體做法是：從當(dāng)前住院病人中，挑選1～3 例典型病例，分別由不同的學(xué)生準(zhǔn)備病歷，病例討論時，一般有5 個左右學(xué)生參加，學(xué)生先匯報患者一般情況及主訴，然后讓每位學(xué)生說出自己將如何補充問診和為何如此問診，隨后再告知學(xué)生進一步的病史資料，逐步將所有病史資料告知完。然后，讓每位學(xué)生說出體格檢查應(yīng)當(dāng)重點注意什么及其理由，由淺到深，逐步進行到輔助檢查的選擇及分析和初步診斷的討論。在每一個環(huán)節(jié)，都要剖析決策行為的理由，特別是對于所做的輔助檢查，都要從決策分析角度做出相應(yīng)評價，杜絕大撒網(wǎng)式的本本主義思維方式。如此，學(xué)生們可以經(jīng)歷一次從頭到尾全過程診治患者的經(jīng)歷，并做出自己的診治決策，同時在與教師、同學(xué)們的觀點碰撞中，得到臨床思維的鍛煉。
這種教學(xué)模式開展后，在一定程度上彌補了學(xué)生自行診治患者時的緊張和盲目，鍛煉了學(xué)生的臨床思維能力，有助于學(xué)生們從書本走進臨床，受到學(xué)生們的廣泛歡迎。臨床實習(xí)引導(dǎo)學(xué)生把醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐相結(jié)合，是培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新精神和實踐能力的重要途徑，是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生成長的必由之路。臨床知識、臨床技能和臨床思維能力的培養(yǎng)是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵，臨床實習(xí)帶教老師應(yīng)通過各種生動活潑的教學(xué)方式，強化學(xué)生的醫(yī)學(xué)知識，提高學(xué)生的臨床實踐能力，才能培養(yǎng)出合格的醫(yī)學(xué)人才。
5 基于問題的學(xué)習(xí)方法
醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，學(xué)生將來走向社會，服務(wù)于社會，要有較強的實踐動手能力和應(yīng)變能力。加強實踐教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才的主要途徑。針對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的諸多弊端，在廣泛借鑒國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育改革經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我們推出以能力培養(yǎng)為主線，以問題導(dǎo)向、師生互動為主要教學(xué)方法，以提高學(xué)生綜合素質(zhì)為目標(biāo)的全新的教學(xué)模式。“基于問題的學(xué)習(xí)法”(Problem—BasedLearning，簡稱PBL)也稱作問題式學(xué)習(xí)，強調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，通過基于解決問題為目的的實踐活動而進行直接學(xué)習(xí)。激發(fā)醫(yī)學(xué)生興趣的莫過于臨床問題，讓學(xué)生先接觸到真實的病人和病情，使醫(yī)學(xué)生主動參與教學(xué)過程，改灌輸式教學(xué)法為啟發(fā)式教學(xué)法，提前將思考內(nèi)容交給醫(yī)學(xué)生，每節(jié)課核心內(nèi)容都適時展開提問和討論。讓醫(yī)學(xué)生帶著疑問聽課，帶著興趣思考，不僅對所講內(nèi)容加深了印象，加深了理解，而且鍛煉了醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。教學(xué)中應(yīng)增加見習(xí)時間及床邊教學(xué)機會，使醫(yī)學(xué)生的理論知識更好地與臨床實際結(jié)合，鍛煉醫(yī)學(xué)生分析問題和解決問題的能力，改變以往見習(xí)以聽為主的局面，增加醫(yī)學(xué)生的參與意識與動手機會。通過讓學(xué)生盡早和更多地接觸到臨床，讓學(xué)生耳濡目染，體驗醫(yī)護人員性質(zhì)，體驗醫(yī)學(xué)的社會價值，加深對中西醫(yī)學(xué)術(shù)思想和辨證思維的認識，這不僅有利于提高學(xué)生的論知識、概念在生動、直觀的臨床過程中加深理解，由感性認識上升為理性認識，從而強化了理論教學(xué)的效果。
我們在西醫(yī)內(nèi)科學(xué)首先進行了改革，使學(xué)習(xí)與任務(wù)或問題掛鉤，設(shè)計真實性任務(wù)，使學(xué)生投入于問題中，進行自主探究，代替以往的以教師灌注教學(xué)的被動、間接式接受知識的傳統(tǒng)教學(xué)模式，取得了良好的效果。
總之，醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的高低，對今后獨立從事醫(yī)療工作起著關(guān)鍵作用。作為臨床教學(xué)管理人員要積極思考，勤于觀察，認真總結(jié)，不斷探索，找出符合臨床教學(xué)改革的辦法與措施，進一步提高醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)質(zhì)量。同時，我們還應(yīng)吸取現(xiàn)代科學(xué)新知識、新技術(shù)、新方法，不斷加強醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展和完善，培養(yǎng)出既有一定理論水平，又能夠解決臨床實際問題的復(fù)合型人才。
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