《傷寒論》辨治咳喘淺析
【摘要】《傷寒論》治療咳喘分表里、寒熱、虛實(shí)，主要采用汗、下、和、溫、清等五法，汗法有發(fā)汗解表，宣肺平喘法；解肌祛風(fēng)，降氣定喘法；解肌祛風(fēng)，散寒蠲飲，止咳平喘法；下法有通腑泄熱法；和法有和解少陽(yáng)法；疏肝解郁，升降調(diào)氣法；溫法有溫陽(yáng)散飲，化氣行水法；清法有清熱宣肺，降氣平喘法；清氣分熱法；清熱平喘，堅(jiān)陰止利法；清熱養(yǎng)陰利水法。探討其學(xué)術(shù)思想及理法方藥規(guī)律，有助于臨床辨治療效。【關(guān)鍵詞】傷寒論 咳喘 文獻(xiàn)
喘證又稱(chēng)喘息或氣喘，是以呼吸困難、甚則張口抬肩、鼻翼煽動(dòng)、不能平臥、面色口唇青紫為基本特征的一種病證。嚴(yán)重者每常出現(xiàn)喘脫�？梢�(jiàn)于多種急、慢性疾病過(guò)程中。
《傷寒論》是中醫(yī)經(jīng)典著作，奠定了中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)，書(shū)中雖無(wú)咳喘專(zhuān)篇，但涉及與喘證有關(guān)的條文頗多，不拘泥于一方一法。審因論治，組方遣藥，法度嚴(yán)謹(jǐn)，為后世研究仲景學(xué)說(shuō)與臨床，具有重要的指導(dǎo)意義和實(shí)用價(jià)值。《傷寒論》治療喘證分表里、寒熱、虛實(shí)，且重痰飲[1]，主要采用汗、吐、下、和、溫、清等諸法，現(xiàn)將其采掇一二，以饗同道，希冀對(duì)指導(dǎo)臨床有所裨益。
1 汗法
1.1發(fā)汗解表，宣肺平喘
《傷寒論》35條：“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之”。風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽(yáng)被遏，營(yíng)陰郁滯，故出現(xiàn)無(wú)汗，肺合皮毛，表閉則肺氣必郁遏不得宣散，發(fā)生氣喘等太陽(yáng)傷寒表實(shí)的證候。治以發(fā)汗解表，宣肺平喘，用麻黃湯。方中麻黃發(fā)汗宣肺平喘，桂枝解肌散寒以助麻黃發(fā)汗，杏仁宣降肺氣以增麻黃平喘之力，炙甘草調(diào)和諸藥。如此，表解肺氣得宣，喘息隨之而愈。36條：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿(mǎn)者，不可下，宜麻黃湯”。此雖是太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，而戒之以“不可下”，說(shuō)明病情仍以太陽(yáng)傷寒表證為主，從經(jīng)絡(luò)上講，胸部外連太陽(yáng)，下接陽(yáng)明，太陽(yáng)病風(fēng)寒外束，可發(fā)生氣喘，陽(yáng)明里熱熏蒸，也可發(fā)生氣喘，但陽(yáng)明之喘必與腹?jié)M同見(jiàn)，今不言腹?jié)M，而是胸滿(mǎn)，表明不是陽(yáng)明里實(shí)之喘，故禁用攻下，其治療也就理所應(yīng)當(dāng)?shù)匾灾伪頌橹鳌耙寺辄S湯”。235條：“陽(yáng)明病，脈浮，無(wú)汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯”。系太陽(yáng)病初傳陽(yáng)明而太陽(yáng)表實(shí)證還在(脈浮，無(wú)汗而喘)，故仍用麻黃湯治療以發(fā)汗解表，宣肺平喘。
1.2解肌祛風(fēng)，降氣定喘
《傷寒論》18條：“喘家作，桂枝湯加厚樸杏子佳”。43條：“太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”。無(wú)論是患者原有喘病宿疾復(fù)因外感風(fēng)寒而引發(fā)喘，還是太陽(yáng)表證誤用下法后發(fā)生微喘，其病機(jī)皆為風(fēng)寒迫肺肺氣上逆所致，故用桂枝加厚樸杏仁湯以解肌祛風(fēng)，降氣定喘。方中桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；厚樸、杏仁降氣平喘，消痰導(dǎo)滯。如此表里同治，標(biāo)本兼顧，咳喘乃愈。然18條為急則治標(biāo)之法，因此喘為宿疾，被新邪引發(fā)，較難根治，故只交待使用本方有較好的效果。43條“微喘”，說(shuō)明程度不甚，為誤下后的暫時(shí)情況，故用本方主治，如果不是微喘而是大喘，就非本方所能勝任，所以喘的程度如何，辨證時(shí)必須注意。
1.3散寒蠲飲，止咳平喘
《傷寒論》40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，……或喘者，小青龍湯主之”。41條：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘……小青龍湯主之”。“傷寒表不解”言太陽(yáng)傷寒表證仍在，“心下有水氣”說(shuō)明水飲停蓄在心下胃脘部，外寒引動(dòng)內(nèi)邪，內(nèi)外合邪，水寒上逆射肺，肺氣失宣，則可出現(xiàn)咳嗽或喘、“咳而微喘”，每見(jiàn)咳吐大量白色泡沫樣稀痰，所以以上兩條實(shí)言太陽(yáng)傷寒兼水飲內(nèi)停所致咳喘的證治，故用散寒蠲飲，止咳平喘之小青龍湯治療，水飲化，則咳喘等癥自愈。其方為麻黃湯與苓甘五味姜辛湯的合方，由麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛、五味子、白芍、半夏、甘草組成。
方以溫為主，溫散結(jié)合，內(nèi)溫外散，是“病痰飲者，以溫藥和之”治則的具體體現(xiàn)。本方偏于辛溫燥烈，久服則易傷陰動(dòng)陽(yáng)，故僅在治療咳喘急性發(fā)作時(shí)以救急，咳喘稍平息后，以補(bǔ)脾祛痰之劑善后。
2 下法
2.1通腑泄熱
《傷寒論》208條：“陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘……大承氣湯主之”。212條：“傷寒若吐若下后不解， 不大便五六日，……微喘直視……大承氣湯主之”。213條：“陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出。不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱，此外欲解，手足濈然汗出者，此大便已硬也．大承氣湯主之”。242條：“病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”。以上4條，皆言陽(yáng)明腑實(shí)兼有喘證的證治。陽(yáng)明燥熱與糟粕互結(jié)，腑氣不通，故出現(xiàn)一派陽(yáng)明腑實(shí)的證候(痞、滿(mǎn)、燥、實(shí)、堅(jiān)俱備)。腸腑阻滯不通，氣機(jī)上逆于肺，故又出現(xiàn)“微喘”、“喘冒不得臥”、“腹?jié)M而喘”的證候。治應(yīng)攻下實(shí)熱，蕩滌燥結(jié)，方用大承氣湯下之，待腑氣通，腑實(shí)喘冒之癥自愈。
3 和法
3.1和解少陽(yáng)
少陽(yáng)包括手少陽(yáng)三焦、足少陽(yáng)膽，手少陽(yáng)三焦主決瀆而通調(diào)水道，又為水火氣機(jī)運(yùn)行的道路。足少陽(yáng)之經(jīng)脈絡(luò)肝屬膽，行人身之兩側(cè)。手足少陽(yáng)之經(jīng)脈互相聯(lián)系。故膽氣疏泄正常，則樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，三焦通暢，水火氣機(jī)得以自由升降。若邪犯少陽(yáng)，膽火上炎，樞機(jī)不運(yùn)，經(jīng)氣不舒，肺氣不利而出現(xiàn)咳嗽等證[2]。98條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬或心下悸，或小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之�！狈街�，柴胡輕清，疏少陽(yáng)之郁滯；黃芩清胸腹蘊(yùn)熱；合之和解半表半里之邪；生姜、半夏和胃降逆止咳；參、棗、草益氣和中，扶正祛邪。書(shū)中云：“或咳者去人參、大棗、生姜，加五昧子半升，干姜二兩�！比绱耍瑯袡C(jī)運(yùn)，三焦通，肺氣降，少陽(yáng)之邪解，則咳嗽自愈。 3.2疏肝解郁，升降調(diào)氣
肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣機(jī)不利，肝氣郁而上逆，影響心胸陽(yáng)氣之宣通，以致咳嗽。318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之�！狈街�，柴胡疏肝解郁；枳實(shí)行氣散結(jié)；芍藥和營(yíng)而調(diào)肝脾；柴胡與枳實(shí)合而升降調(diào)氣， 與芍藥合而疏肝理脾；甘草緩急和中。如此，肝氣疏，氣機(jī)暢，胸陽(yáng)之氣通，則咳嗽可除。
4 溫法
4.1溫陽(yáng)散飲，化氣行水
少陰陽(yáng)衰陰盛，陽(yáng)虛水泛，水氣變動(dòng)不居，少陰陽(yáng)衰，下焦虛寒，氣不化水，水飲內(nèi)停， 隨氣機(jī)升降，上逆犯肺而咳嗽。316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之�！狈街校阶有翢嵋詨涯I陽(yáng)，使水有所主；白術(shù)燥濕健脾，使水有所制；生姜宣散佐附子助陽(yáng)，是于主水中有散水之意；茯苓淡滲，佐白術(shù)健脾，是于制水中有利水之用； 芍藥既可斂陰和營(yíng)，又制附子剛燥之性。書(shū)中云：“若咳者，加五昧子半升；細(xì)辛、干姜各一兩�！� 如此，腎陽(yáng)充，脾陽(yáng)健，蓄飲除，氣化水行，則咳嗽可愈。
5 清法
5.1清熱宣肺，降氣平喘
《傷寒論》63條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。162條：“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。上兩條原文用“汗出而喘”除外“無(wú)汗而喘”的麻黃湯證和“不汗出而喘”的小青龍湯證。用“不可更行桂枝湯”除外風(fēng)寒表虛的桂枝湯證。用“無(wú)大熱” 除外以“汗出微喘”的陽(yáng)明實(shí)熱追肺證。太陽(yáng)病發(fā)汗不得法或發(fā)汗太過(guò)，或誤用，均可使邪熱內(nèi)傳，熱壅于肺，導(dǎo)致“汗出而喘”[3]�！盁o(wú)大熱”是指表無(wú)大熱，實(shí)乃熱壅于里，并非熱勢(shì)不甚。原文中未言惡寒，說(shuō)明汗后病已由表人里，寒邪入里化熱，故用麻杏甘石湯以清熱宣肺，肺熱清則咳喘汗出自愈。麻黃配石膏，清熱透邪，宣肺定喘，且石膏以制麻黃辛溫之性而為辛涼之用，故汗出不忌麻黃，無(wú)大熱不忌石膏；杏仁宣肺降氣而治咳喘，甘草和中緩急，調(diào)和諸藥，四藥相伍，宣肺清熱，降逆平喘。
5.2清氣分熱
《傷寒論》221條：“陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重�！北緱l言脈浮緊，一般多見(jiàn)于太陽(yáng)表證，然而表證必有惡寒，今不但不惡寒反惡熱，可見(jiàn)此時(shí)的脈浮而緊是陽(yáng)明氣分熱盛邪實(shí)，熱盛于外故脈浮，邪實(shí)于里故脈緊。由于陽(yáng)明熱盛，阻滯氣機(jī)故腹?jié)M而喘。此種喘，條文中雖無(wú)明確指出用何方治療，但據(jù)癥而知：雖然陽(yáng)明熱盛氣滯，尚未出現(xiàn)潮熱、手足濺然汗出等燥結(jié)證候，因此只宜白虎劑清陽(yáng)明氣分之熱，柯韻伯《傷寒來(lái)蘇集》說(shuō)：“石膏大寒，寒能勝熱，味甘歸脾，性沉而主降，已備秋金之體；色白通肺，質(zhì)重而含津，已具生水之用。知母氣寒主降，味辛能潤(rùn)，泄肺火而潤(rùn)腎燥，滋肺金生水之源�！� 如是石膏、知母、甘草、粳米四藥相合，治防并舉，陽(yáng)明氣分之熱得清，肺胃之陰得滋，氣機(jī)調(diào)暢則喘癥等自平。
5.3清熱平喘，堅(jiān)陰止利
《傷寒論》34條：“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”。此條主要言太陽(yáng)表證誤下后，表證既未得解，病邪又人里化熱，內(nèi)迫大腸，從而導(dǎo)致下利的證治。其中“喘而汗出”是其兼癥之一，因肺與大腸相表里，里熱壅盛，上蒸于肺故喘，外蒸于體表則汗出，故治用表里雙解之葛根芩連湯以清熱透邪，堅(jiān)陰止利。
5.4清熱養(yǎng)陰利水
少陰病，邪從熱化，既耗傷津液，又影響水道之通利，以致水熱互結(jié)證。水熱互結(jié)，水滲大腸則下利，上逆犯肺則咳。319條：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。”本條應(yīng)參考226條：“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之�！笔墙騻疅峄ソY(jié)。說(shuō)明本條之主證仍有小不利。方中，阿膠滋陰潤(rùn)燥；滑石清熱利水而不傷 陰；豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水。如此，邪熱清，津液復(fù)，水道通利，則咳嗽自愈。
綜上所述，《傷寒論》辨治咳喘證，分表里、虛實(shí)、寒熱，重痰飲，根據(jù)病機(jī)、病性、病勢(shì)、病位不同，因勢(shì)利導(dǎo)，有汗、吐、下、和、溫、清等諸法的區(qū)別，立方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，對(duì)咳喘證的治療具有重要的指導(dǎo)意義。
參考文獻(xiàn)
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