麻疹控制與消除的現(xiàn)狀和展望

        為進(jìn)一步減少疾病對兒童健康的危害，增強(qiáng)公眾的健康，根據(jù)全球兒童疫苗計劃（CVI）和WHO疫苗發(fā)展計劃，以及兒童計劃免疫工作的深入開展，針對傳染病得到有效控制的現(xiàn)狀，將更多用疫苗可預(yù)防的疾病納入實施免疫規(guī)劃的新目標(biāo)，使我國的預(yù)防接種工作進(jìn)入了一個新的發(fā)展階段，預(yù)防接種的最終目的是控制疾病，優(yōu)先考慮控制和消滅脊髓灰質(zhì)炎、麻疹，通過改進(jìn)疾病監(jiān)測系統(tǒng)，采取強(qiáng)化免疫策略，提高免疫接種率，建立免疫屏障，減少疾病發(fā)生，最終實現(xiàn)消除或消滅的目的。
        麻疹屬于擴(kuò)大免疫規(guī)劃預(yù)防疾病之一，盡管自麻疹減毒活疫苗廣泛使用以后，該病的發(fā)病率和死亡率已大幅度下降，但迄今為止，麻疹仍在嚴(yán)重威脅全世界兒童的健康和生命安全，全世界每年仍有數(shù)百萬兒童死于麻疹。因此，控制與消除麻疹的研究，不但直接關(guān)系到普及兒童免疫目標(biāo)的實現(xiàn)，也是全人類得到健康的重要組成部分。
        下面，談?wù)勎覀儗�控制與消除麻疹的粗淺看法。
        一、 麻疹的危害性
        當(dāng)今世界麻疹仍是嚴(yán)重危害兒童健康的疾病之一，它的發(fā)病率、死亡率均很高，并可合并許多嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腹瀉、腦炎、中耳炎、肺炎和營養(yǎng)不良等。全世界1974—1981年報告麻疹發(fā)病率為60—100/10萬，每年死于該病得兒童數(shù)達(dá)120多萬，其中發(fā)展中國家占90多萬。東非麻疹的死亡率為3%—5%，3歲以下兒童死亡率高達(dá)20%—25%。因此，WHO顧問組在報告中提到，在EPI所屬疾病中麻疹的死亡率較高。
        1985年我國報告的10種法定報告?zhèn)魅静≈�，麻疹全年累計例�?shù)（355、960）居第五位，累計死亡數(shù)（1、707）居第四位[1]。緬甸在六十～七十年代的調(diào)查結(jié)果表明，大約有一半兒童在5歲前都患過臨床型麻疹，全部兒童在10歲前都患過麻疹，估計平均每年有100萬麻疹病例發(fā)生，這個數(shù)字相當(dāng)于估計的年活產(chǎn)數(shù)[2]。
        由此不難看出，盡早研究除控制或消除麻疹的理論及措施是全球人民的共同愿望。
        二、控制與消除麻疹的實例
        1、概念和定義：繼七十年代天花被消滅以后，麻疹也能否如此？這一問題早在1974年長春全國麻疹會議上已為我國許多學(xué)者所關(guān)注。什么叫根除呢？根除（Eradication）是指把麻疹病毒作為一個生物種加以消滅；而消除（Elimination）是在一定范圍內(nèi)把麻疹傳播途徑加以切斷，使當(dāng)?shù)責(zé)o麻疹暴發(fā)，并使散發(fā)病例能被控制到最低水平或無病例發(fā)生。如果麻疹在目前不能根除，那么，能否加以消除呢？我們認(rèn)為，從這種意義上來理解“消除”這一目標(biāo)是能夠得以實現(xiàn)的�，F(xiàn)在證明麻疹病毒的單一型和單一血清型，沒有像流感一樣的變異性和多抗原性。麻疹病毒的這一特性，也是“消除”的有利條件。
        2、國外的先進(jìn)實例：目前已有不少國家或地區(qū)在控制與消除麻疹方面取得了較好的成績。如美國由于普遍使用高效麻疹疫苗以及有很高的免疫接種率，因此，從總體上來說，幾乎可以認(rèn)為達(dá)到了消除本地麻疹發(fā)生的目標(biāo)。該國自1980年以來，在全國范圍內(nèi)開展了消除麻疹的現(xiàn)實驗。他們提出在美國本土消除麻疹的期限是1983年10月1日，雖然這個目標(biāo)未能達(dá)到，但是，截止1983年止，美國麻疹從流行病學(xué)角度已經(jīng)有了重大改變。95%以上的縣沒有麻疹病例報告。這就是說明，1983年在美國麻疹流行至少出現(xiàn)了暫時的中斷[3]。
        又如捷克斯洛代克在控制麻疹方面已成為歐洲最先進(jìn)的國家，幾乎達(dá)到了消除麻疹傳播的目標(biāo)。可以認(rèn)為，如果繼續(xù)維持目前相當(dāng)高的免疫接種率和免疫水平，那么有毒株在人群中循環(huán)就非常困難，這就是在全國范圍內(nèi)保證長久麻疹狀況的先決條件[4]。
        3、國內(nèi)的實例：我國據(jù)1984年疫情報告，在全國范圍2490個縣（區(qū)）中，無麻疹報告的已有192個縣，占7.7%，在這方面，諸暨縣所取得的成績尤為突出[5]，該縣自1974年以來對全縣30萬8—15歲兒童進(jìn)行麻疹疫苗接種，接種率達(dá)到96%，人群（735份）血清、（HI）抗體陽轉(zhuǎn)率為97%。七十年代后期發(fā)病率已從4563/10萬（1985）降至1/10萬以下，并且已無死亡病例發(fā)生。河北省豐潤縣的資料也與諸暨的結(jié)果相似。
        4、歐洲清除麻疹的目標(biāo)：以上先進(jìn)典型和事例，極大地鼓舞了人們戰(zhàn)勝麻疹的決心和信心，目前，提出控制與清除麻疹不僅局限在一個縣或一個國家，而且向區(qū)域或全球性目標(biāo)邁進(jìn)。這里舉一個歐洲的實例[6],WHO歐洲地區(qū)委員會在1984年會上確定了到2000年在歐洲地區(qū)消除麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、新生兒破傷風(fēng)等目標(biāo)，并為此提出了一下具體要求：①1985年所有國家應(yīng)將麻疹接種納入在免疫計劃之內(nèi)，并將麻疹列為法定報告?zhèn)魅静�；�?988年二周歲以下兒童免疫覆蓋率要達(dá)到95%；③在歐洲地區(qū)麻疹免疫已產(chǎn)生效果的國家，到1990年應(yīng)消除當(dāng)?shù)芈檎�；④歐洲地區(qū)的其余國家，到1995年應(yīng)消除當(dāng)?shù)芈檎睢?
        目前，盡管提出在全球根除麻疹的目標(biāo)還停留在設(shè)想和探討階段[7,8],但是，我們相信，全球控制和消除麻疹的宏偉目標(biāo)能夠得以實現(xiàn)的。
        三、控制和消除麻疹的有利條件
        1、 麻疹活疫苗的流行病學(xué)效果已得到公認(rèn)；1954年在Enders等研究成功麻疹減毒活疫苗，1963年WHO開始大面積推廣使用，大幅度降低了麻疹的發(fā)病率和死亡率。美國1982年在麻疹發(fā)病率降至0.7/10萬，與疫苗接種前地1950—1962年相比下降99.7%。
我國在未接種麻疹疫苗前，麻疹發(fā)病率占傳染病首位或第二位（2000/10萬以上），死亡率為0.1～1%，接種麻疹疫苗后，麻疹發(fā)病率位次降至第五位，病死率已接近于“0”。我國在諸暨縣周圍等十個縣市自1973年開展以麻疹疫苗等手段對約750萬人開展麻疹“聯(lián)防”工作，使麻疹發(fā)病率比未接種前13年和未開展“聯(lián)防”的前6年分別下降了93.8%和77.9%[9]。
        2、 麻疹疫苗具有良好的免疫效果：國內(nèi)外幾乎所有資料均表明，接種麻疹疫苗后，血清陽轉(zhuǎn)率可達(dá)90%以上。如天津市衛(wèi)生防疫站對6～18月齡的兒童進(jìn)行麻疹疫苗接種，抗體轉(zhuǎn)陽率達(dá)到94%～96%，吳紹原等通過在普種麻疹疫苗的八個大隊進(jìn)行血清流行病學(xué)監(jiān)測結(jié)果表明，當(dāng)帶入麻疹時，兒童麻疹抗體陽性率在73.3%～94.2%的大隊只發(fā)生散發(fā)病例而無流行[10],這就說明，接種麻疹疫苗后產(chǎn)生的抗體水平可以達(dá)到控制麻疹暴發(fā)流行的目的。
        3、麻疹疫苗有較好的免疫持久性:一般認(rèn)為，麻疹疫苗免疫持久性10～15年。我國諸暨縣麻疹免疫持久性研究協(xié)作組通過對國內(nèi)四株疫苗作初免后，7.5年地觀察結(jié)果表明，抗體陽轉(zhuǎn)率分別為4.1%～6.7%。徐特璋（1965）在遼寧省島嶼進(jìn)行麻疹免疫持久性觀察結(jié)果表明初免后5—10年期間，麻疹疫苗的抗體陽轉(zhuǎn)率和幾何均值均有不同幅度的下降，到后來終于下降到可以獲得穩(wěn)定性感染率最高的抗體水平[11]。而接種麻疹疫苗一定時期后獲得野毒株隱形感染，不但癥狀輕，而且又可以使感染個體獲得較為深刻的免疫學(xué)改造，甚至是終身免疫。
        4、再免疫可以提高初免效果：對麻疹疫苗再免疫的國家有中國、智利、瑞典和捷克斯洛伐克等國家。美國認(rèn)為在免疫沒有必要，初免后可獲得終身免疫，而我國證明并非如此。
        關(guān)于麻疹疫苗再免疫后是否可以提高初免效果問題，徐特璋通過麻疹疫苗再免后的抗體動態(tài)觀察得出了肯定性結(jié)論[12].但同時也指出，再免的成功率與再免前的抗體水平有直接關(guān)系。如在免前，抗體水平≤1:2再免疫后均獲得100%成功，抗體水平為1:32者成功率僅為31%，另外一些影響因素，如毒力的強(qiáng)弱，劑量的大小等也影響再免效果，蘇萬年等認(rèn)為麻疹疫苗初次接種不能獲得終身免疫，因此要再免疫接種[13]。       四、控制與消除麻疹的規(guī)劃及措施
        1、實行擴(kuò)大免疫規(guī)劃，提高接種質(zhì)量和免疫接種率，嚴(yán)格按照《計劃免疫工作規(guī)范》，《預(yù)防接種和疫苗流通條例》進(jìn)行免疫接種。麻疹疫苗8月齡及時接種率達(dá)90%，麻疹疫苗合格接種率達(dá)95%，麻疹血抑制抗體陽轉(zhuǎn)率達(dá)到90%以上。必須及時準(zhǔn)確掌握應(yīng)種對象，對入托、入學(xué)兒童實行查驗接種證制。
        2、建立、健全疾病監(jiān)測系統(tǒng)，按照傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，要求在24小時內(nèi)進(jìn)行報告，并進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，以采取相應(yīng)措施。
        3、及時發(fā)現(xiàn)和處理病例，迅速阻斷疫情擴(kuò)延。對所有病例都要進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查追蹤傳染源，對易感人群實施應(yīng)急接種及強(qiáng)化免疫接種，把病例控制在兩代以內(nèi)，杜絕三代病例，控制暴發(fā)流行。
        4、 建立完善冷鏈系統(tǒng)，確保疫苗效果和穩(wěn)定性，以保證麻疹疫苗從生產(chǎn)制造至運輸?shù)浇臃N單位的整個過程都在冷藏條件下進(jìn)行。
        5、 政府和有關(guān)部門的支持及民眾參與，建立持續(xù)性的，具有維護(hù)和改進(jìn)預(yù)防接種活動的保障體系。保證EPI規(guī)劃的實施，廣泛宣傳動員使民眾理解CVI和GPV，號召民眾參與。
        6、 培訓(xùn)社區(qū)人員：提高社區(qū)衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)能力，把EPI作為實施初級衛(wèi)生保健的突破口，把提高社區(qū)衛(wèi)生人員的能力作為一個重要策略。
        7、繼續(xù)提高接種質(zhì)量和免疫接種率。利用各種機(jī)會為兒童提供免疫接種服務(wù)、降低預(yù)防接種的脫漏率和漏種率，在開展常規(guī)免疫服務(wù)的時候，根據(jù)疾病發(fā)生的地區(qū)及狀況，擴(kuò)大兒童的免疫年齡，實施加強(qiáng)免疫。
        綜上所述，麻疹是威脅廣大兒童健康和生命的嚴(yán)重疾病。麻疹疫苗大規(guī)模使用，大幅度降低了麻疹的發(fā)病率和死亡率，控制和消除麻疹是繼消滅天花后又一偉大嘗試。盡管還有很多困難，但我們認(rèn)為，在不久的將來，麻疹一定能夠得以消除，我們應(yīng)該為此而作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。 
參 考 文 獻(xiàn)
[1]中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院流研所流行病室，1985年12月全國法定報告?zhèn)魅静∫咔榉治�，中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院疾病監(jiān)測1986；1（1）：2
[2]WHO Weekly Epidemiological Record 1984；65（14）101—108
[3]WHO Weekly Epidemiological Record 1984；59（16）117—124
[4]WHO Weekly Epidemiological Record 1984；60(12) 85—92
[5]WHO Weekly Epidemiological Record 1981；58（42）329—336
[6]WHO Weekly Epidemiological Record 1985；65（22）166—172
[7]Alan Ro Hinman WorldEradication of Measles  Reviews  of  Infectious  Diseases 1982;4(5);933-939
[8]Donald Ro HepKins  et  al.The case  for Global  Meaales  Ereadieation.The  Lancet  1982; P1396
[9]吳霆等諸暨麻疹聯(lián)防區(qū)麻疹流行特征研究  中華流行病學(xué)雜志。1984  5（2） 582  71
[10]吳紹元等麻疹血清流行病學(xué)監(jiān)測及毒發(fā)病例分析，中華流行病學(xué)雜志1983；4（1）4—7
[11]徐特璋麻疹抗體持久性研究。中國公共衛(wèi)生1985；4（5）49—54
[12]衛(wèi)生部生物制品研究所等麻疹減毒活疫苗再免持久性的觀察流行病學(xué)雜志1981；2（17）52—54。
[13]蘇萬年等當(dāng)年麻疹疫苗預(yù)防接種工作中的幾個問題，中華流行病學(xué)雜志，1983 3（5）263—265.

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