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持續(xù)性枕橫位持續(xù)性枕后位處理流程和復(fù)位手法探討
【摘要】目的 探討持續(xù)性枕橫位及持續(xù)性枕后位的處理流程和不同復(fù)位時(shí)機(jī)的手法。方法 回顧分析2009年1月1日至2011年03月31日我科109例持續(xù)性枕橫位及枕后位的處理流程和復(fù)位手法。結(jié)果 宮口開(kāi)8cm或胎頭S+2前發(fā)現(xiàn)持續(xù)性枕橫位或枕后位，應(yīng)先指導(dǎo)產(chǎn)婦取胎背朝上的側(cè)俯臥位，調(diào)整并加強(qiáng)宮縮，觀察半小時(shí)到1小時(shí)仍不能自然復(fù)位再擴(kuò)張宮口至8cm后行手轉(zhuǎn)胎頭復(fù)位。宮口開(kāi)大8cm后及胎頭S+2后發(fā)現(xiàn)持續(xù)性枕橫位或枕后位者應(yīng)立即調(diào)整宮縮并進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭復(fù)位，胎頭S+2前采用食中指盡可能分開(kāi)，食指位于小囟門(mén)或大囟門(mén)處，中指位于矢狀縫上，擬把胎頭夾于兩指之間進(jìn)行復(fù)位，先露S+2后，宜采用食中指分開(kāi)呈30度或并攏置于聯(lián)骨聯(lián)合下進(jìn)行復(fù)位。結(jié)論 持續(xù)性枕橫位及持續(xù)性枕后位發(fā)現(xiàn)時(shí)機(jī)不同，處理流程和復(fù)位的手法不同，只要沒(méi)有頭盆不稱(chēng)，經(jīng)過(guò)恰當(dāng)及時(shí)的處理是可以經(jīng)陰道自然分娩的，可明顯降低剖宮產(chǎn)率，減輕母嬰損傷。【關(guān)鍵詞】持續(xù)性枕橫位 持續(xù)性枕后位 側(cè)俯臥位 處理流程 復(fù)位的手法
持續(xù)性枕橫位或枕后位是最常見(jiàn)的頭位不正，發(fā)病率在5-10%[1]，我院2009年1月1日至2011年03月31日，產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)持續(xù)性枕橫位和枕后位采用以下復(fù)位流程處理的持續(xù)性枕橫位及持續(xù)性枕后位109例，成功經(jīng)陰道自然分娩107例，明顯降低了剖宮產(chǎn)率，減少了母嬰損傷。
一、資料與方法
回顧2009年1月1日至2011年03月31日分娩產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)持續(xù)性枕橫位及枕后位109例，其中宮口開(kāi)7cm前發(fā)現(xiàn)51例，其中伴宮頸水腫26例，宮口開(kāi)7-8cm發(fā)現(xiàn)32例，宮口開(kāi)9-10cm發(fā)現(xiàn)26例。
1.處理流程：宮口開(kāi)8cm前因產(chǎn)婦頻繁便意感發(fā)現(xiàn)者51例，其中伴宮頸水腫26例，行東菪膽堿0.3mg加2%利多卡因5ml宮頸多點(diǎn)封閉；后產(chǎn)婦取胎背向上的側(cè)俯臥位,用縮宮素調(diào)整宮縮至30”-50”/2’,觀察半小時(shí)至1小時(shí),其中有5例自然復(fù)位成功。其它46例未自然復(fù)位者，產(chǎn)婦取雙腿屈曲仰臥位使大腿緊貼腹部，再行徒手?jǐn)U張宮口至8cm后，手轉(zhuǎn)胎頭成功[2],其中8例因羊水Ⅱ度污染于宮口開(kāi)大6cm,先露S+1前行手轉(zhuǎn)胎頭,有6例成功復(fù)位,一例因胎兒宮內(nèi)窘迫,另一例因?qū)m口開(kāi)全后產(chǎn)道干澀第二產(chǎn)程進(jìn)展緩慢,產(chǎn)婦拒絕陰道分娩而改剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。宮口開(kāi)7cm后以及第二產(chǎn)程發(fā)現(xiàn)的共58例,先調(diào)整宮縮至30”-50”/2’，產(chǎn)婦取雙腿屈曲仰臥位使大腿緊貼腹部，宮口開(kāi)大小于8cm操作者先于宮縮時(shí)弧形擴(kuò)張宮口達(dá)8cm以上，再根據(jù)胎頭位置（枕左橫、枕左后）選擇在宮縮時(shí)逆時(shí)針緩慢旋轉(zhuǎn)胎頭至小囟門(mén)到1點(diǎn)、大囟門(mén)到7點(diǎn)，枕右橫位（枕右后）位，于宮縮時(shí)順時(shí)針緩慢旋轉(zhuǎn)胎頭，至小囟門(mén)到11點(diǎn)處，大囟門(mén)到5點(diǎn)，復(fù)位后一定應(yīng)檢查兩個(gè)囟門(mén)在一條直線才算成功。復(fù)位時(shí)術(shù)者左手將胎背推向前上，最好是助手一手將胎背推向前上，另一手將胎體推向脊后，復(fù)位成功時(shí)宮口都已開(kāi)全，即便仍有宮頸邊輕輕推送即開(kāi)全，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓,直至宮縮間歇期胎頭仍處于枕前位，操作者才可停止。
2.復(fù)位手法：S+2前復(fù)位時(shí)采用食中指盡可能分開(kāi)，食指位于小囟門(mén)或大囟門(mén)處，中指位于矢狀縫上，利用骨縫增加手作用于胎頭的阻力，擬把胎頭夾于兩指之間進(jìn)行復(fù)位。S+2后，宜采用食中指分開(kāi)呈30℃或并攏置于聯(lián)骨聯(lián)合下進(jìn)行復(fù)位可增加復(fù)位的成功率，對(duì)于恥骨弓位置低S+2后也可采用食中指分開(kāi)擬把胎頭夾于兩指間進(jìn)行復(fù)位。下圖為以枕左橫位的手法復(fù)位圖示，圖1是宮縮時(shí)復(fù)位手法，圖2是宮縮間歇時(shí)利用兩指重疊的高度、在胎頭與骨盆之間增加一個(gè)塞，防止胎頭完全回復(fù)成原位，與下次宮縮時(shí)再重復(fù)圖1的手法，宮縮間歇期用圖2的手法，如此反復(fù)至之宮縮間歇期胎頭不再回復(fù)。
104例持續(xù)性枕橫位枕后位手法復(fù)位及結(jié)果一覽表(5例自然復(fù)位未列入表內(nèi))
二、結(jié)果
1.分娩方式：本研究采用上述復(fù)位流程處理的持續(xù)性枕橫位及持續(xù)性枕后位109例，成功經(jīng)陰道自然分娩107例，手法復(fù)位成功率98.17%。其中宮口開(kāi)3-4cm發(fā)現(xiàn)枕橫（后）位者13例，自然復(fù)位3例、平產(chǎn)11例，剖宮產(chǎn)2例，成功率 84.6%；宮口開(kāi)5-6cm發(fā)現(xiàn)枕橫（后）位者38例，自然復(fù)位2例,36例經(jīng)處理后陰道分娩，手法復(fù)位成功率100%。宮口開(kāi)7-8cm發(fā)現(xiàn)枕橫（后）位者32例，均陰道分娩，手法復(fù)位成功率100%。宮口開(kāi)9-10cm發(fā)現(xiàn)枕橫（后）位者26例，均陰道分娩，手法復(fù)位成功率100%。
2.新生兒情況：新生兒生后1分鐘Apgar評(píng)分3分者1例，5-6分者2例，7-8分者5例，9-10分者97例；5分鐘評(píng)分7-8分者2例，9-10分者96例。 新生兒體重≥4500g者4例。
3.母兒并發(fā)癥/分娩并發(fā)癥：在手轉(zhuǎn)抬頭術(shù)中，未發(fā)生新生兒頭皮損傷、顱內(nèi)出血，未發(fā)生新生兒死亡。新生兒窒息3例，經(jīng)吸氧、吸痰等處理后，5分鐘Apgar評(píng)分8分。產(chǎn)婦無(wú)宮頸裂傷，無(wú)產(chǎn)后出血。
三、討論
1.持續(xù)性枕橫位枕后位根據(jù)臨床表現(xiàn)不同發(fā)現(xiàn)時(shí)機(jī)不同，處理的流程應(yīng)不同，在宮口開(kāi)大8cm前應(yīng)盡可能取側(cè)俯臥位、加強(qiáng)宮縮、觀察30-60分鐘，如仍未達(dá)復(fù)位的條件再擴(kuò)張宮頸后行手轉(zhuǎn)胎頭的處理流程。眾多作者認(rèn)為復(fù)位時(shí)機(jī)在宮口開(kāi)大5-8cm，先露在-1-+2cm[3,4]，本研究中在S+2，宮口開(kāi)8cm后徒手復(fù)位成功率100%，故本作者認(rèn)為復(fù)位的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)為S+2，宮口開(kāi)大8cm后至少應(yīng)在宮口開(kāi)大6cm，或S+1時(shí)進(jìn)行，經(jīng)產(chǎn)婦可在宮口開(kāi)大3cm時(shí)進(jìn)行，宮口開(kāi)大未達(dá)復(fù)位最佳時(shí)機(jī)時(shí)，可于宮縮時(shí)行弧形擴(kuò)張宮頸[5]，既要避免過(guò)早干預(yù)失去自然復(fù)位的機(jī)會(huì)，又要避免過(guò)多等待、產(chǎn)婦體力過(guò)多消耗造成宮縮乏力[6]。而且先露在棘平前復(fù)位羊水流出增多可能造成干產(chǎn)，本組一例就是證明。當(dāng)胎頭至少達(dá)+1cm后再?gòu)?fù)位，加上助手在腹部的輔助作用,手法復(fù)位較易成功,成功后等待數(shù)次宮縮，胎頭雙頂徑已接近骨盆出口，胎頭就不會(huì)再回復(fù)成枕橫（后）位，操作即可結(jié)束。
2.手轉(zhuǎn)胎頭應(yīng)選擇在宮縮時(shí)進(jìn)行[4]，宮縮時(shí)子宮的收縮力推動(dòng)胎頭下降有利于操作者對(duì)胎頭的著力，宮縮間歇利用兩手指重疊在胎頭骨縫處，使胎頭回復(fù)成枕橫（后）位的慣性減緩。本組在復(fù)位時(shí)曾嘗試在宮縮間歇時(shí)進(jìn)行復(fù)位，結(jié)果僅有一例經(jīng)產(chǎn)婦，胎頭位置在棘平在宮縮來(lái)臨之前復(fù)位成功，緊接著來(lái)宮縮促進(jìn)胎頭的下降而成功，其他產(chǎn)婦在宮縮間歇期復(fù)位都未成功而選擇在宮縮復(fù)位成功。而且兩手指應(yīng)置于骨縫處，利用重疊骨縫增加手指作用于胎頭的阻力，防止太滑，無(wú)法作力。對(duì)于宮縮時(shí)先露與骨盆壁間嵌頓緊、手指無(wú)法伸入者可于宮縮來(lái)臨前復(fù)位緊接著宮縮來(lái)臨易于胎頭復(fù)位成功。
3.側(cè)俯臥位可使小部分枕橫位（后）位，經(jīng)過(guò)加強(qiáng)宮縮而自然復(fù)位[7]，避免過(guò)早干預(yù)所致的復(fù)位困難和羊水流出增加，而使第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。
4.產(chǎn)婦取仰臥屈腿使大腿緊貼腹部，可恥骨聯(lián)合上抬、產(chǎn)道拉直，特別適用于恥骨聯(lián)合位置低的產(chǎn)婦，由于產(chǎn)軸相對(duì)拉直，改善骨盆徑線，提供寬大的分娩空間,增加了手轉(zhuǎn)胎頭成功的機(jī)率。
5.手轉(zhuǎn)胎頭時(shí)操作者要有耐心，不急于在幾分鐘完成，本組最長(zhǎng)復(fù)位時(shí)間達(dá)半小時(shí)，只要嚴(yán)格無(wú)菌操作，不會(huì)增加感染機(jī)會(huì)。操作手法也要靈活，原則上S+2前兩手盡可能分開(kāi)擬將胎頭夾于兩指之間，S+2后兩手分開(kāi)30度或并攏，有時(shí)聯(lián)骨弓位置低，雖S+2但仍盡可能分開(kāi)兩指將胎頭夾于兩指間進(jìn)行復(fù)位，操作時(shí)術(shù)者根據(jù)胎頭位置，產(chǎn)道條件靈活掌握，復(fù)位成功可以減少產(chǎn)婦的痛苦和損傷，降低剖宮產(chǎn)率[8]。
6.本組109例持續(xù)性枕橫（后）中有5例發(fā)生了肩難產(chǎn)，4例新生兒體重超過(guò)4500G、一例新生兒體重4100G，而且5例手轉(zhuǎn)胎頭時(shí)僅2-3陣宮縮就完成了，肩難產(chǎn)的發(fā)生與手轉(zhuǎn)胎頭的難易不成比例。故手轉(zhuǎn)胎頭前除排除頭盆不稱(chēng)，還需充分評(píng)估骨盆出口平面大小、新生兒的體重，對(duì)于體重估計(jì)太大者應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩為佳，以減少肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。
7.持續(xù)性枕橫位或持續(xù)性枕后位臨床表現(xiàn)不盡相同，發(fā)現(xiàn)時(shí)機(jī)不同，處理的流程和方法就應(yīng)不同，經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)奶幚�，持續(xù)性枕橫位或枕后位是能從陰道自然分娩的，復(fù)位成功的關(guān)鍵是頭盆相稱(chēng)先露達(dá)S+2，而不是單看新生兒的體重。本組持續(xù)性枕橫位或枕后位手轉(zhuǎn)胎頭的難易度與先露高低及聯(lián)骨弓位置密切相關(guān)而與胎兒體重沒(méi)有恒定的關(guān)系。
參 考 文 獻(xiàn)
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