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病毒抑制不完全對(duì)YMDD變異的影響
作者：張照華 孟紅 王曉花 王磊 王耀宗
【關(guān)鍵詞】 拉米夫定 乙型肝炎
拉米夫定是目前臨床上治療乙型肝炎的重要抗病毒藥物,通過直接抑制HBV DNA復(fù)制，進(jìn)而改善肝臟組織學(xué)病變，延緩乙肝病情進(jìn)展，減少合并癥的發(fā)生。但長(zhǎng)期治療發(fā)生病毒耐藥是當(dāng)前面臨的共同問題。對(duì)拉米夫定耐藥可導(dǎo)致病毒學(xué)反彈及病情惡化。影響拉米夫定耐藥因素較多，研究表明治療時(shí)間、治療前HBV DNA和ALT的水平及免疫狀況可能是影響耐藥的重要因素。本文對(duì)拉米夫定治療過程中，病毒抑制不完全對(duì)YMDD變異的影響進(jìn)行了觀察。
1 資料與方法
1.1 研究對(duì)象 313例患者均系2006年1月—2007年9月在濟(jì)南市傳染病醫(yī)院住院期間和門診就診期間連續(xù)入組應(yīng)用拉米夫定治療，且定期隨訪者。慢性乙型肝炎249例，平均年齡（30.27±12.05）歲，男228例，女21例，其中輕度62例，中度168例，重度19例；治療前ALT中位數(shù)181（24～1 689）U/L，AST中位數(shù)109（24～1 699）U/L；TBIL異常58例（＞17.1 μmol/L）,HBeAg陽(yáng)性203例，其中低水平67例，中水平57例，高水平79例，HBeAg陰性46例；血清蛋白位數(shù)42（20～55）g/L。肝炎肝硬化64例，平均年齡（47.45±9.07）歲，男56例，女8例，Child?Pugh分級(jí)A給4例，B級(jí)29例，C例31例，治療前ALT中位數(shù)79（13～1 349）U/L，AST中位數(shù)97（30～754）U/L；TBIL異常44例（＞17.1 μmol）,249例慢性乙型肝炎患者治療基線丙氨酸基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平80 U/L有28例(占11.2%)，80～200 U/L有109例（占43.8%）, ＞200 U/L有112例(占45.0%)。診斷符合2000年全國(guó)傳染病與寄生早病學(xué)術(shù)會(huì)議關(guān)于慢性乙型肝炎和肝炎肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn),Child?Pugh分級(jí)按陳灝珠主編的《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第11版標(biāo)準(zhǔn)，A級(jí)：5～6分，B級(jí)：7～9級(jí)，C級(jí)：10～15分。
1.2 治療方法 313例慢性乙肝和乙肝肝硬化患者均口服拉米夫定（賀普丁，由英國(guó)葛蘭素公司生產(chǎn)）100 mg或150 mg（體重＞85 kg者），每日1次。完成療程≥6、12、24、36、48個(gè)月的慢性乙型肝炎和肝炎肝硬化患者分別為249例和64例、241例和59例、122例和29例、44例和17例、14例和7例。
1.3 觀察項(xiàng)目 ① 應(yīng)用拉米夫定患者均于治療前和治療后1、2、3個(gè)月，此后3個(gè)月分別進(jìn)行肝功能、HBV DNA定量、HBV血清標(biāo)志物（HBV M）定量的檢測(cè)。對(duì)拉米夫定治療過程中出現(xiàn)HBV DNA復(fù)現(xiàn)（HBV DNA）1.0×103拷貝/ml)者,于2周內(nèi)復(fù)查,若仍為陽(yáng)性,則進(jìn)一步檢測(cè)YMDD變異。②觀察指標(biāo):肝功能檢查采用美國(guó)Beckman公司CX7型生化分析儀。HBV DNA 定量采用羅氏(德國(guó))Lightcycler 熒光定量核酸分析儀,HBV DNA 最低檢出限為1.0×103拷貝/ml,試劑由深圳匹基生物工程股份有限公司提供。HBV M定量采用美國(guó)Abbott公司1Mx型抗原抗體定量分析儀和美國(guó)Abbott公司原裝試劑。
1.4 YMDD變異的檢測(cè) 采用錯(cuò)配聚合酶鏈反應(yīng)限制性片段多態(tài)性分析(mpPCR?RFLP)的方法,并應(yīng)用PCR產(chǎn)物直接測(cè)序技術(shù),對(duì)HBV DNA部分多聚酶基因進(jìn)行了核酸序列分析，以確證mpPCR?RFLP方法的可靠性。
1.5 病毒抑制不完全 病毒抑制不完全是指經(jīng)拉米夫定12周，血清HBV DNA仍下降不到檢測(cè)水平以下者。
1.6 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件整理分析數(shù)據(jù)。YMDD變異發(fā)生率的計(jì)算采用乘積限法，YMDD變異的影響因素分析采用時(shí)序檢驗(yàn)。
2.1 YMDD變異的累積發(fā)生率 YMDD變異的累積發(fā)生率隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐年增加，分別為：治療1年22.4%，治療2年29.25%，治療3年34.24%，治療4年40.22%。
2.2 基線ALT水平對(duì)拉米夫定治療中發(fā)生YMDD變異的影響 313例入組患者根據(jù)基線丙氨酸氯基轉(zhuǎn)酶（ALT）水平分為＜80 U/L 60例（占11.2%），80～200 U/L132例（占43.8%）,＞200 U/L 121例(占45.0%)三組。三組發(fā)生YMDD變異分別為25、34和15例，Long?rank分析發(fā)現(xiàn)三組患者的YMDD變異的累計(jì)發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。
表1 三組患者YMDD變異例數(shù)（n）組別(U/L)總例數(shù)YMDD例數(shù)＜806025*△80～20013234☆＞20012115*與＞200 U/L組相比χ2=27.33, P=0.0000; ☆與＞200 U/L組相比χ2=8.07,P=0.0045；△與80～200 U/L組相比χ2=7.32,P=0.0068
2.3 基線HBV DNA水平對(duì)拉米夫定治療中發(fā)生YMDD變異的影響 313例入組患者根據(jù)基線HBV DNA水平分為2組。≥1×107CPS/ml 216例,有34例發(fā)生YMDD變異, Long?rank分析發(fā)現(xiàn)兩組患者的YMDD變異的累計(jì)發(fā)生率相比差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.04,P=0.0000）。
2.4 治療12周時(shí)HBV DNA水平對(duì)拉米夫定治療中發(fā)生YMDD變異的影響 313例入組患者根據(jù)治療時(shí)HBV DNA是否轉(zhuǎn)陰分為2組。轉(zhuǎn)陰組285例，有63例發(fā)生YMDD變異，而未轉(zhuǎn)陰28例,有11例發(fā)生YMDD變異。Long?rank分析發(fā)現(xiàn)兩組患者的YMDD變異的累計(jì)發(fā)生率相比差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.81,P=0.0160)。
3 討論
本研究結(jié)果顯示,隨治療時(shí)間的延長(zhǎng),YMDD變異的累計(jì)發(fā)生率逐漸升高,分別為:治療1年22.4%,治療2年29.25%,治療3年34.24%,治療4年40.22%,與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致［1，2］,關(guān)于基線ALT水平與YMDD變異之間的關(guān)系,各家有不同的報(bào)道結(jié)果,大多認(rèn)為,治療前ALT水平較低者以后發(fā)生YMDD變異比例相對(duì)較高,而治療前ALT較高者發(fā)生變異的比例相對(duì)較低［3］。本研究提示治療前ALT＜80 U/L和80～200 U/L組YMDD的累積發(fā)生率均高于200 U/L組。有報(bào)道認(rèn)為,YMDD變異的發(fā)生與基線高HBV DNA 變異的發(fā)生率均較高,并且發(fā)現(xiàn)治療12周時(shí)HBV DNA仍在檢測(cè)水平以上者即病毒抑制不完全者,將來容易發(fā)生YMDD變異,治療24周時(shí)HBV DNA 陰性與陽(yáng)性,與YMDD變異發(fā)生似乎無關(guān),可能是因?yàn)楸窘M選擇病例指征好,治療反應(yīng)好,治療24周時(shí)HBV DNA未轉(zhuǎn)陰者較少有關(guān)。因此對(duì)于治療12周病毒抑制不完全者調(diào)整治療換用或加用有效抗病毒藥,對(duì)預(yù)防YMDD變異發(fā)生將會(huì)起到積極作用。
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