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從法律角度探討醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量
【關(guān)鍵詞】法律 醫(yī)療文書(shū) 質(zhì)量二OO二年九月一日開(kāi)始實(shí)施的《醫(yī)療糾紛處理?xiàng)l例》中明確規(guī)定，患者有權(quán)查閱和要求復(fù)印門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、手術(shù)麻醉記錄單、病理記錄單等病歷資料。這一舉措意味著多年來(lái)一直由醫(yī)院嚴(yán)密保管，病人及家屬不得查閱的內(nèi)部專(zhuān)業(yè)資料要全部向患者公開(kāi)，也就是說(shuō)當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛醫(yī)患雙方對(duì)簿公堂時(shí)，病歷將作為診療進(jìn)程中的原始記錄，其字字句句都是判斷是非，分清責(zé)任，法律部門(mén)進(jìn)行司法簽定的重要法律依據(jù)，即使在疾病診斷上沒(méi)有失誤，但由于病案記錄不及時(shí)、不完整、不準(zhǔn)確，甚至有錯(cuò)誤，都可能在醫(yī)療糾紛處理和事故鑒定時(shí)處于極其被動(dòng)的局面，承當(dāng)本可以避免的責(zé)任，接受法律的制裁。 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量歷來(lái)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的議題，經(jīng)過(guò)近幾年的質(zhì)控監(jiān)督，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量雖有一定的提高，但距《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)劃》還有一些差距，本文就醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷中存在的幾個(gè)問(wèn)題及其和法律的關(guān)系進(jìn)行初探，以期引起醫(yī)務(wù)人員的重視。
1 存在問(wèn)題
1.1 病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí) 《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)則》中明文規(guī)定，首次病程記錄、入院病歷分別必須在病人入院后6小時(shí)和24小時(shí)之內(nèi)完成，搶救記錄、死亡記錄，應(yīng)在當(dāng)班記錄完成等，只有及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)學(xué)文書(shū)，才能保證它的真實(shí)性和客觀性，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，原始記錄的醫(yī)學(xué)文書(shū)便可以起到證據(jù)作用。而在實(shí)際工作中，病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。比如工作繁忙或疏勿大意，記錄未能在限定時(shí)間內(nèi)完成，病人病情變化及其治療措施未及時(shí)記錄，向病人或家屬交代病情的談話內(nèi)容未及時(shí)記錄等等。
若病人出現(xiàn)病情加重，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，家屬不滿意而引起糾紛需要復(fù)印病歷時(shí)，部分病程和搶救記錄及上級(jí)醫(yī)師的分析處理意見(jiàn)，就會(huì)空缺，所做的工作則無(wú)法全面、準(zhǔn)確的反映。如內(nèi)科的腦出血、農(nóng)藥中毒，外科的重型腦外傷等急診入院病人，在入院后次日因病情過(guò)重?fù)尵葻o(wú)效死亡，值班醫(yī)師搶救及時(shí)處理措施得當(dāng)，但這些措施只有在醫(yī)囑單上體現(xiàn)，住院病歷、搶救記錄都未及時(shí)記錄，值班醫(yī)師以病人未住24小時(shí)為由，當(dāng)作門(mén)診病人處理取消住院病歷。假如患者家屬對(duì)醫(yī)院服務(wù)不滿，向院方提出質(zhì)疑，要求查閱，復(fù)印病歷，值班醫(yī)師拿出一份不完整甚至空白的病歷無(wú)法正確全面反映當(dāng)時(shí)搶救措施治療經(jīng)過(guò)，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條規(guī)定，該醫(yī)師有“延誤危重病人搶救治療”之嫌，有可能被責(zé)令停止六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)，甚至吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)。
1.2 病案書(shū)寫(xiě)不全面
手術(shù)協(xié)議書(shū)中對(duì)手術(shù)并發(fā)證及可能出現(xiàn)的意外情況考慮不周，記錄不全，甚至匆忙中忘記與病人家屬簽訂手術(shù)協(xié)議書(shū)或記錄向病人家屬交待病情的談話內(nèi)容時(shí)對(duì)病人病情的嚴(yán)重性及可能預(yù)后記錄不全，一旦病人出現(xiàn)并發(fā)癥，正是醫(yī)師所遺漏的，那么對(duì)簿公堂時(shí)，即使是其并發(fā)癥的發(fā)生具有不可抗拒性，醫(yī)師也空口無(wú)憑，勢(shì)必會(huì)陷入被動(dòng)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十五條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)，特殊檢查或特殊治療時(shí)，必須征得患者同意并應(yīng)當(dāng)取得家屬或關(guān)系人同意簽字。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不遵守這一規(guī)定，在可能的情況下施行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療前，沒(méi)有用患者所能理解的語(yǔ)言告訴患者所要實(shí)行的操作，該項(xiàng)操作的意義、必要性、副作用，及可能發(fā)生的并發(fā)癥、注意事項(xiàng)，并取得患者的同意，沒(méi)有把取得患者的知情同意作為自已的法定義務(wù)，就是一種不作為的違法行為，從權(quán)利和義務(wù)對(duì)等的原則來(lái)說(shuō)，擅自決定本應(yīng)由患者或家屬?zèng)Q定的事項(xiàng)就是權(quán)利的濫用，此時(shí)發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)人員就有不可推卸的責(zé)任。 1.3 病歷書(shū)寫(xiě)不真實(shí)
1.3.1 醫(yī)師敷衍了事，不仔細(xì)詢問(wèn)病史，憑主觀臆斷，編造病史或?yàn)槠湓\斷成立故意歪曲事實(shí)，編造出與初步診斷相符合的癥狀，常見(jiàn)于醫(yī)師自認(rèn)為診斷明確，病史如何無(wú)關(guān)大局的病案，以及醫(yī)師為追求診斷符合率而加工改造過(guò)的出入院診斷不符的病案。
1.3.2 涂改編造危重、死亡病歷，尤其是搶救記錄部分，多見(jiàn)于在診斷治療中有失誤的病案。
1.3.3 實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員代替醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病案并代為簽名，下級(jí)醫(yī)師未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師本人審查其查房意見(jiàn)記錄代替上級(jí)醫(yī)師簽名，常發(fā)生在由于種種原因一時(shí)無(wú)法在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成的病案，或下級(jí)醫(yī)師自認(rèn)為查房記錄沒(méi)有必要上級(jí)醫(yī)師審查。
1.3.4 病程記錄中對(duì)已做過(guò)的檢查，操作項(xiàng)目無(wú)記錄或記錄不全，對(duì)陽(yáng)性項(xiàng)目未做出分析及上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)。
1.3.5 首頁(yè)基本信息項(xiàng)中，對(duì)病人的出生年、月、日、身份證、聯(lián)系人、電話號(hào)碼等有編造行為。 以上偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)的行為，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條規(guī)定，屬于違法犯罪行為，造成嚴(yán)重后果應(yīng)受到警告處分或被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)，構(gòu)成犯罪的追究刑事責(zé)任。
2 原因及對(duì)策
2.1 醫(yī)師法律意識(shí)淡漠 臨床醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)存在傳統(tǒng)的行醫(yī)觀念，認(rèn)為只要在診斷、治療上不出問(wèn)題，病歷書(shū)寫(xiě)好壞是次要的，既使有錯(cuò)誤，也是瑕不掩瑜的，法律意識(shí)淡漠，對(duì)病案的法律作用認(rèn)識(shí)不夠，缺乏自我的保護(hù)意識(shí)。為此，要加強(qiáng)醫(yī)師的法律教育增強(qiáng)法制觀念，強(qiáng)調(diào)病案的法律效力，從法律的角度去認(rèn)識(shí)病案和病案的書(shū)寫(xiě)過(guò)程，改變過(guò)去重干輕寫(xiě)，下筆草率的不良習(xí)慣，認(rèn)真、及時(shí)，真實(shí)完整地寫(xiě)好手中的每一份病案，做到防患于未然，這既是對(duì)病人負(fù)責(zé)，對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)，更是對(duì)自已負(fù)責(zé)。
2.2 個(gè)別醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，職業(yè)道德低下，專(zhuān)業(yè)技術(shù)素質(zhì)差，不能按時(shí)完成病歷記錄，病程記錄前后矛盾，漏洞百出，該記的未記，不該記的亂記，這個(gè)別醫(yī)師是醫(yī)療糾紛防患的重點(diǎn)對(duì)象，要有針對(duì)性地對(duì)他們進(jìn)行思想、職業(yè)道德教育、法律知識(shí)教育和提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)素質(zhì)，預(yù)防和控制差錯(cuò)和糾紛的發(fā)生。
2.3 加強(qiáng)病案質(zhì)量監(jiān)控工作 在病案質(zhì)量監(jiān)控過(guò)程中要做好書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ)教育，形成過(guò)程，終未質(zhì)量三個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，加大對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的檢查力度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，及時(shí)糾正。
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