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小腿整形術(shù)相關(guān)研究進(jìn)展

時(shí)間:2024-08-09 20:18:51 論文范文 我要投稿

小腿整形術(shù)相關(guān)研究進(jìn)展

                     作者:魏述強(qiáng) 李慧超 匡瑞霞 任新友

 

【關(guān)鍵詞】  小腿整形術(shù);解剖學(xué);臨床應(yīng)用;綜述

人體的形體美是身體各部位相互協(xié)調(diào)并遵循一定的規(guī)律,修長(zhǎng)而有良好曲線的雙腿一直是愛美女性的追求,目前小腿整形術(shù)越來越受到求美者及整形外科醫(yī)生的關(guān)注。針對(duì)小腿的整形手術(shù)有小腿縮形術(shù)、小腿增粗術(shù)和小腿延長(zhǎng)術(shù)等。小腿縮形術(shù)主要適用于小腿短粗的所謂蘿卜腿,手術(shù)方案有小腿吸脂術(shù)、脛神經(jīng)腓腸肌支切斷術(shù)、腓腸肌部分切除術(shù)、跟部分切斷術(shù)和小腿肉毒素注射等。小腿增粗術(shù)手術(shù)方案有小腿假體置入術(shù)和軟組織填充術(shù)兩種。小腿延長(zhǎng)術(shù)因其并發(fā)癥較多,臨床上現(xiàn)已不提倡使用。本文主要對(duì)小腿縮形術(shù)和小腿增粗術(shù)從臨床術(shù)式的術(shù)后效果和優(yōu)缺點(diǎn)及解剖美學(xué)角度做一綜述,為臨床應(yīng)用提供參考。

  1  小腿解剖及美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

    理想的小腿長(zhǎng)度應(yīng)等于2個(gè)頭高,小腿的最大周徑位于小腿的上1/4水平,是整個(gè)小腿長(zhǎng)度的3/4,小腿中部的周徑應(yīng)是最大周徑加上最下處的周徑的1/2,最下部的周徑應(yīng)該是最大周徑的50%~70%(平均為63%)。HOWARD[1]認(rèn)為美學(xué)意義上小腿應(yīng)該是踝至腓腸肌下緣的距離與膝至小腿后正中線最突出點(diǎn)的距離相等,而且此距離與整個(gè)小腿長(zhǎng)度的比例符合黃金分割比率。SZALAY[2]統(tǒng)計(jì)顯示,美麗的小腿的最大周徑為33~36 cm,并且認(rèn)為大于或小于這個(gè)數(shù)值都是不符合美學(xué)特征的。

    小腿的形狀取決于腓腸肌和比目魚肌的發(fā)育情況、脛骨的形狀和長(zhǎng)度以及皮下脂肪的厚度。其中比目魚肌占小腿肌肉總量的40%,屬于白肌纖維,負(fù)責(zé)小腿負(fù)重和穩(wěn)定,而腓腸肌屬于紅肌纖維,主要負(fù)責(zé)敏捷和快速運(yùn)動(dòng)[3]。

  2  小腿縮形術(shù)

  2.1  以減少肌肉體積為目的的手術(shù)方法

  2.1.1  脛神經(jīng)腓腸肌支切斷術(shù)

  此術(shù)式源于骨科治療馬蹄型內(nèi)翻足的手術(shù)方法——脛神經(jīng)選擇性神經(jīng)切斷術(shù)[4?5],F(xiàn)有學(xué)者將其應(yīng)用于小腿縮形以改善小腿外形,但是關(guān)于其療效和并發(fā)癥等問題,目前尚有爭(zhēng)議。

    (1)脛神經(jīng)腓腸肌肌支解剖學(xué)研究

  國內(nèi)外很多學(xué)者對(duì)小腿三頭肌及其神經(jīng)支配做了詳細(xì)的解剖學(xué)研究[6?9]。脛神經(jīng)在腘窩處的各個(gè)分支起點(diǎn)在股骨內(nèi)外上連線上下3 cm范圍內(nèi)。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌支從脛神經(jīng)發(fā)出,在脛神經(jīng)膜內(nèi)位于脛神經(jīng)干淺層內(nèi)側(cè),起點(diǎn)大部分位于股骨內(nèi)外上水平連線之上,平均值為(-6.6±13.7)mm。神經(jīng)長(zhǎng)度平均(42±12)mm;神經(jīng)起始處寬度(2.3±0.4)mm。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭神經(jīng)肌支1支者占85%,終支為3支者占95%,在肌門處發(fā)終支者占75%。腓腸肌外側(cè)頭肌支從脛神經(jīng)發(fā)出,在脛神經(jīng)膜內(nèi)的腓腸肌外側(cè)頭肌支位于脛神經(jīng)淺層外側(cè),神經(jīng)起點(diǎn)高度(2.4±16.7)mm,長(zhǎng)度(50±13)mm,起始處寬度(2.5±0.4)mm。腓腸肌外側(cè)頭神經(jīng)肌支為1支,95%分為3支終支,在肌門處分為終支者占80%。比目魚肌肌支從脛神經(jīng)發(fā)出,在脛神經(jīng)膜內(nèi)該神經(jīng)位于腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的深面,向遠(yuǎn)端走行于腓腸肌深面,進(jìn)入比目魚肌,該神經(jīng)起點(diǎn)高度(13.5±14.3)mm,神經(jīng)干長(zhǎng)度(54±13)mm,神經(jīng)起始處寬度(2.5±0.4)mm。比目魚肌近側(cè)神經(jīng)肌支85%為1支,分為2~6支終支,以2支終支最多見。脛神經(jīng)的解剖變異主要是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌支與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)共干和腓腸肌外側(cè)頭神經(jīng)肌支與比目魚肌神經(jīng)肌支共干兩種情況,這在手術(shù)切斷腓腸肌外側(cè)頭神經(jīng)肌支時(shí)尤其要注意避免損傷比目魚肌神經(jīng)肌支。

    (2)腓腸肌內(nèi)外頭神經(jīng)肌支切斷后肌肉的變化

  孫鴻斌[10]和徐建廣等[11]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為,在去神經(jīng)支配后2周腓腸肌濕質(zhì)量減少為正常的52.1%,至神經(jīng)損傷后16周腓腸肌濕質(zhì)量維持在正常的25%左右。肌細(xì)胞直徑及截面積隨時(shí)間延長(zhǎng)呈進(jìn)行性下降,失神經(jīng)支配2周腓腸肌細(xì)胞直徑減少為正常的64.87%,至失神經(jīng)支配20周肌細(xì)胞直徑僅為正常值的25.06%,肌細(xì)胞截面積與肌細(xì)胞直徑的變化規(guī)律相一致。李明善等[8]對(duì)大鼠脛神經(jīng)進(jìn)行部分切斷,得出結(jié)論認(rèn)為,當(dāng)80%切斷脛神經(jīng)時(shí)小腿三頭肌萎縮55%。國外有學(xué)者對(duì)小腿三頭肌進(jìn)行肌力測(cè)定,結(jié)果顯示,腓腸肌功能喪失后小腿內(nèi)收力量減少30%,屈曲力量減少5%~15%。而比目魚肌功能喪失后小腿肌力明顯下降50%[3]。由此可見,腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭功能喪失對(duì)小腿的功能影響小,采用腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌支切斷是可行的。

    (3)腓腸肌神經(jīng)肌支切斷的臨床應(yīng)用

  學(xué)者TSAI等對(duì)700例病人進(jìn)行了腓腸肌神經(jīng)肌支切斷術(shù),認(rèn)為此術(shù)式是減少小腿體積、改善外形的有效術(shù)式。國內(nèi)外骨科學(xué)者采用脛神經(jīng)腓腸肌肌支切斷術(shù)取得了良好的效果[12?15],此手術(shù)的主要并發(fā)癥是腓腸內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)損傷、小腿肌力下降和小腿肌肉萎縮。韓國SEOCK對(duì)求術(shù)者進(jìn)行此術(shù)式,術(shù)后恢復(fù)期短,手術(shù)當(dāng)天即可走動(dòng)。PARK等[16]報(bào)道了15例脛神經(jīng)腓腸肌支切斷術(shù)病人的并發(fā)癥,其中4例為肌肉肥大,另有4例為垂足。李希軍等[17]在國內(nèi)率先開展脛神經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌支切斷的小腿減肥術(shù),可以使小腿最大周徑減少(3.5±1.1)cm,他們認(rèn)為此術(shù)式可縮小小腿,改善小腿外形,方法簡(jiǎn)便、安全,效果明顯,同時(shí)不影響病人的行走功能。但手術(shù)存在兩個(gè)缺點(diǎn):一是保留了腓腸肌外側(cè)頭肌支,并沒有改善小腿外側(cè)的形狀;二是手術(shù)切口長(zhǎng),術(shù)后瘢痕明顯。

    部分學(xué)者的結(jié)果卻令人失望。LEMPERLE等[3]提及WEBSTER曾為1例病人切斷雙側(cè)腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭神經(jīng)肌支,但是術(shù)后病人小腿僅有輕微的變細(xì);此外SZALAY也做過1例,術(shù)后6個(gè)月病人小腿最大周徑僅減少1.5 cm,踝部水腫持續(xù)1年,手術(shù)效果不滿意。HWANG等[6]提及此手術(shù)術(shù)后存在小腿代償性肥大的并發(fā)癥,KIM等[18]認(rèn)為此手術(shù)效果在術(shù)前不可預(yù)測(cè),術(shù)后小腿缺失正常的類魚腹形狀。

    綜上所述,腓腸肌神經(jīng)肌支切斷術(shù)可能是一種簡(jiǎn)便、有效的小腿縮形手術(shù),目前關(guān)于此手術(shù)的遠(yuǎn)期、近期并發(fā)癥尚未見大樣本報(bào)道。此手術(shù)存在的主要問題有:①效果不佳甚至小腿肥大,可能與腓腸肌代償性肥大有關(guān);②垂足:因?yàn)閾p傷了比目魚肌神經(jīng)肌支;③瘢痕;④術(shù)后小腿側(cè)面觀缺失正常的類魚腹形狀;⑤術(shù)前不能準(zhǔn)確預(yù)期手術(shù)效果;⑥關(guān)節(jié)病變:膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡改變,長(zhǎng)期磨損可能會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)病理改變。所以此手術(shù)的臨床應(yīng)用尚需進(jìn)行大量的基礎(chǔ)研究和臨床觀察,內(nèi)鏡等先進(jìn)手術(shù)器械的使用和手術(shù)方案的改進(jìn)將會(huì)使此手術(shù)更加完善并有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

  2.1.2  腓腸肌部分切除術(shù)

  此手術(shù)最早用于治療脊髓灰質(zhì)炎后遺癥導(dǎo)致的小腿肥大,現(xiàn)逐漸應(yīng)用于小腿縮形的美容學(xué)治療,根據(jù)手術(shù)方法的不同可以分為單純的腓腸肌切除術(shù)、內(nèi)鏡下腓腸肌切除術(shù)和借助特殊器械的腓腸肌切除術(shù)等。

    (1)手術(shù)切除

  LEMPERLE等[3]根據(jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為部分甚至全部切除腓腸肌不會(huì)影響病人小腿的功能,因?yàn)槠渌∪庠趲字軆?nèi)可以代償其功能,而對(duì)于嚴(yán)重小腿肌肉肥大的病人可以切除全部腓腸肌。他們?yōu)?5例病人進(jìn)行了雙側(cè)小腿腓腸肌切除術(shù),切除肌肉平均質(zhì)量560 g;術(shù)前平均小腿周徑36~48 cm,術(shù)后小腿周徑31~41 cm。隨訪8月~4年,4~6周后沒有病人訴行走和運(yùn)動(dòng)不便。CHIH等[19]報(bào)道應(yīng)用此手術(shù)治療脊髓灰質(zhì)炎后遺癥導(dǎo)致的小腿肥大1 例,切除腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌肉280 g,小腿的周徑從術(shù)前的38.0 cm(上)、32.5 cm(中)、22.0 cm(下)分別減少到33.5 cm(上)、29.5 cm(中)、22.0 cm(下),術(shù)后小腿外觀良好,隨訪2年小腿穩(wěn)定性良好。

    (2)內(nèi)鏡輔助肌肉切除

  有學(xué)者開始使用內(nèi)鏡輔助下腓腸肌部分切除術(shù),但是手術(shù)操作難度相對(duì)增加。KIM等[18]報(bào)道了60例115側(cè)內(nèi)鏡輔助下小腿肌肉部分切除手術(shù),他們使用自制的剝離器保留腓腸肌起點(diǎn)的附著部分,以保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。小腿最大周徑可以減少3~7 cm,小腿肌力術(shù)后6~12個(gè)月恢復(fù)正常。認(rèn)為內(nèi)鏡輔助下小腿肌肉切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是:①可選擇去除小腿膨大部分;②瘢痕小;③膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好。

    (3)借助于特殊器械的肌肉切除

  秦榮生等[20]利用特殊肌肉切除器——螺刀為13例病人進(jìn)行了小腿肌肉部分切除術(shù)。切除肌肉量左小腿平均為77.08 g,右小腿平均為76.85 g。術(shù)后病人的小腿最大周徑平均減少2.4 cm。13例病人中2例并發(fā)血腫,1例表面輕度不平整,1例行走后易疲勞,1個(gè)月后恢復(fù)。認(rèn)為手術(shù)時(shí)可考慮少量去除比目魚肌,以使小腿中下部外形塑造效果更好。

    (4)射頻消融肌肉縮形術(shù)

  近年來PARK[21]對(duì)250例小腿肥大病人在射頻消融引導(dǎo)下行選擇性腓腸肌凝固壞死術(shù),小腿平均周徑減少25 cm,小腿外形輪廓流暢自然,術(shù)后7 d即可進(jìn)行日;顒(dòng)。

    綜上所述,小腿最大周徑的減少量并不與肌肉切除量的增加呈正比,考慮為多種因素影響小腿周徑,如腫脹、測(cè)量誤差、腓腸肌量的個(gè)體差異、小腿單位體積內(nèi)肌肉減少量、支配肌肉的神經(jīng)被切斷后經(jīng)過數(shù)月漸進(jìn)性萎縮或殘余肌肉的代償性肥大等。小腿肌肉切除和小腿體積變化之間的確切關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。

  2.1.3  肌切斷術(shù)

  應(yīng)用內(nèi)鏡切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌或外側(cè)頭肌進(jìn)行小腿塑形,術(shù)后平均周徑可以減少10%。但肌切斷術(shù)式的臨床效果及適應(yīng)證還應(yīng)進(jìn)一步探討。

  2.1.4  肉毒素注射

  HYUN等[22]將32、48或72 U 3個(gè)不同劑量的A型肉毒素注射在6位女性受術(shù)者腓腸肌內(nèi)側(cè)頭,術(shù)后1周即出現(xiàn)腓腸肌萎縮,局部肌肉隆起消失,小腿曲線變的圓滑順暢,小腿周徑變化輕微。認(rèn)為肉毒素在小腿塑形、消除肌肉隆起方面有良好的效果,但是在減少小腿最大周徑方面效果并不理想。肉毒素瘦腿的主要問題是使用劑量受限,其人體推薦使用劑量為單次注射不超過200 U。

  2.2  減少脂肪體積的手術(shù)方法

    目前小腿脂肪抽吸的手術(shù)方法包括坐位的術(shù)前標(biāo)記和檢查、使用彎曲的適合小腿曲度的吸脂針、超量灌注腫脹麻醉技術(shù)和體外超聲輔助吸脂等;手術(shù)適應(yīng)證是小腿皮下脂肪堆積,對(duì)小腿皮下脂肪厚度的判斷主要依靠捏夾試驗(yàn)。MLADICK等[23]認(rèn)為病人坐位時(shí)更有利于判斷小腿皮下脂肪的厚度,小腿皮下脂肪厚度必須達(dá)到2~3 cm才是小腿脂肪抽吸的適應(yīng)證,并提出使用彎曲的適合小腿曲度的吸脂針、超量灌注腫脹麻醉技術(shù)和體外超聲輔助吸脂。小腿皮下脂肪厚度達(dá)到1.5 cm即可進(jìn)行小腿脂肪抽吸術(shù),也是目前公認(rèn)的小腿吸脂標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)外學(xué)者在脂肪抽吸的臨床實(shí)踐中得出結(jié)論,吸脂后皮膚性狀和條件無明顯變化,甚至在某些特殊部位皮膚性狀還可以得到改善。小腿脂肪抽吸術(shù)后常見的并發(fā)癥是不平和硬結(jié),感染、持續(xù)性水腫(6個(gè)月以上)、深靜脈血栓和肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥一般很少見。

  3  小腿增粗術(shù)

    小腿增粗術(shù)的主要受術(shù)者是追求健美和活力的女性以及小腿過于纖細(xì)的女性,此外小腿增粗術(shù)也適用于外傷、疾病或先天性異常引起的雙腿不對(duì)稱等。目前小腿增粗的方法主要有硅橡膠假體、硅凝膠假體填充和自體脂肪移植等。2005年,NIECHAJEV[24]報(bào)道了18例20側(cè)小腿增粗術(shù),其中14例病人以美容為目的,其余4例屬于病理性小腿發(fā)育不良。17例病人使用硅凝膠假體,假體容積60~200 mL;其中12例使用雪茄形假體,5例使用解剖形態(tài)(非對(duì)稱形)假體。所有病人都取得了良好的小腿外形并且對(duì)手術(shù)效果感到滿意,無假體排斥反應(yīng)、感染、小腿功能障礙等并發(fā)癥。 
 
    目前針對(duì)小腿粗大的手術(shù)方案較多,但是各種方法都有各自的局限性,不能解決引起小腿肥大的全部病因,而且部分手術(shù)尚未有全面的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié),其遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥有待于更進(jìn)一步觀察,綜合減少小腿肌肉體積和脂肪體積的手術(shù)方案是解決小腿粗大的最合適選擇。小腿增粗術(shù)目前手術(shù)方案明確,效果良好而且無嚴(yán)重的并發(fā)癥,是值得推廣的美容外科手術(shù),但是不同種族審美觀的不同可能是限制此手術(shù)在黃種人中開展的主要原因。

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