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免疫調節(jié)胃腸的脂肪乳劑
【摘要】目的 全腸外營養(yǎng)是嚴重的腸道衰竭患者的營養(yǎng)支持的最后一個選項。脂肪乳劑構成燃料的熱量和脂肪酸（FAS）是腸外營養(yǎng)配方的主要來源。然而，對患者的治療效果不利影響已經(jīng)使用的脂質，主要是在受損的免疫防御和炎癥反應改變。多年來，這個問題一直在風頭，也因為技術進步提供了最嚴峻的問題，即感染性并發(fā)癥沒有保障。然而，眾多的調查未能產(chǎn)生一個清晰的畫面最常用的大豆oilCderived脂肪乳劑免疫特性，雖然他們nC6多不飽和FAS（多不飽和脂肪酸）含量高，一直被認為是一個缺點，因為其潛在的促炎癥。這方面的關注，發(fā)起nC6足總杯組件的一部分是由少的生物活性FAS，如椰子油（富含中鏈飽和FAS）或橄欖油（富含nC9單不飽和FA油酸）取代乳液的發(fā)展。另一種方法已使用的魚油（含有豐富的NC3多不飽和脂肪酸），其中有nC6多不飽和脂肪酸不同的生物活動的FAS。對宿主防御和炎癥魚油乳液調制最近的研究已經(jīng)取得了一致的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)表明，這些乳液可以提供的工具來益改變免疫介導的條件當然。雖然這些脂質尚未成為在美國市場上，這種審查綜合免疫學特性，目前可通過腸外營養(yǎng)支持應用于不同血脂的可用信息。【關鍵詞】腸外營養(yǎng) 脂肪乳免疫炎癥 脂肪酸類花生酸類物質
引言 腸外營養(yǎng)在過去的40年中，已經(jīng)證明自己患有嚴重慢性腸功能衰竭患者的營養(yǎng)支持的首選治療策略。全腸外營養(yǎng)（TPN），意味著所有的營養(yǎng)素（碳水化合物，氨基酸和脂質）和微量營養(yǎng)素（電解質，維生素和微量元素）的要求是“所有功能于一身的”無菌，水溶液，是指滿足成一個大口徑的中央靜脈管理。雖然在鎖骨下或頸內(nèi)靜脈導管定位非通道可用于短期住院患者的全腸外營養(yǎng)的交付，在家里設置長期全腸外營養(yǎng)管理要求存在一個隧道的導管，皮下端口，或動靜脈分流提供靜脈通路。雖然全腸外營養(yǎng)支持的臨床實踐的相關性是毋庸置疑的，其并發(fā)癥的比率高，仍然是一個缺點。已經(jīng)解決的性質，規(guī)模，并建議這些并發(fā)癥的管理。雖然機械（導管阻塞）和代謝（液體和電解質，肝功能異常，和骨骼疾病的干擾）問題屢有發(fā)生，靜脈通路和感染相關并發(fā)癥的主要問題仍然是。就后者而言，在全腸外營養(yǎng)配方血脂長期以來一直備受矚目，因為他們被指控對機體免疫功能產(chǎn)生不利影響。例如，在外科手術和危重病人的薈萃分析報告接收比那些無脂配方基于脂質的全腸外營養(yǎng)的患者的并發(fā)癥發(fā)生率較高。然而，這種負面影響的整體臨床證明是相當薄弱。此外，血脂最近被引入臨床上，承諾在一個有利的方式來調節(jié)炎癥反應和提高患者的免疫介導的條件下的結果。這些概念提供了本次審查的背景，提供了一個概述和見解腸外血脂免疫調節(jié)目前可用的數(shù)據(jù)。
歷年分析 血脂，橄欖油（OO）和牛奶的形式，例如，已靜脈給藥用于治療目的的人類為17世紀。眾多的概念，這條路線的脂肪管理往往會導致嚴重的并發(fā)癥，包括脂肪栓塞導致脂質使用造成的不良事件。一個強有力的聯(lián)系斯塔德利之間存在的營養(yǎng)不良和術后死亡率的發(fā)展在20世紀30年代的示范，有力地推動了探索更好的方式為這些病人提供足夠的燃料熱量。Schuberth和Wretlind，經(jīng)過反復試驗和錯誤，終于成功地開發(fā)一種無毒的脂肪乳劑，準備從大豆油（SO）（脂肪乳;費森尤斯Kabi公司，德國Bad Homburg），是在1961年推出的。Wretlind的脂質為基礎的全腸外營養(yǎng)的系統(tǒng)中找到它的方式進入歐洲在20世紀60年代和70年代。相比之下，高osmolar葡萄糖的解決方案，對Dudrick高營養(yǎng)的概念為基礎，仍然是唯一的靜脈注射非蛋白，脂肪乳劑還沒有被接受，美國的患者的能源供應。這改變了葡萄糖系統(tǒng)時，被發(fā)現(xiàn)會導致嚴重的副作用，包括高血糖，脂肪肝，和脂肪酸（FAS）和脂溶性維生素的不足之處，而脂質輸液結果表明，以防止肝臟脂肪浸潤，并盡量減少代謝壓力。
腸外脂肪乳劑組成和代謝 脂質與蛋白質和碳水化合物（4千卡/克）相比，燃料熱量，高能量的來源（9千卡/克）。一般建議在臨床實踐中，脂質供應應提供總熱量的攝入，15C30％或30C50％的非蛋白熱量。0.8C1.5克/公斤體重每天的速率靜脈脂肪乳劑輸液是安全的，但不應超過每天2.6克/公斤（0.11克/公斤每小時），因為副作用已超過這一限額的報告。尤其是在強調患者的新陳代謝，最安全的方式來管理腸外血脂是在盡可能最低的利率持續(xù)靜脈滴注，因為冷凝每日劑量間斷給藥促進發(fā)展，如高甘油三酯血癥，肝臟和呼吸系統(tǒng)，脂肪超載問題功能障礙，凝血功能障礙。腸外使用的脂肪乳劑，10％，20％，或30％（WT：第一卷）中的甘油三酯濃度。這些乳液isoosmotic（平均pH值：7.5），而作為一個整體的全腸外營養(yǎng)配方高滲性（pH值：6.0）。脂肪乳劑組成100C500納米液滴模擬乳糜微粒，脂蛋白包圍一個甘油三酯核心磷脂單層的血液循環(huán)，運輸膳食FAS。磷脂作為乳化劑，通常從蛋黃中派生。乳液還含有其他脂溶性物質，如維生素E和維生素K，脂質過氧化產(chǎn)物，和植物甾醇。乳化代謝，類似的乳糜微粒，增強收購的載脂蛋白，主要類型C和E，這是轉移HDL和封面上輸液的脂滴，非常迅速。乳化液滴的退化發(fā)生在肝外組織的血管內(nèi)皮網(wǎng)站脂蛋白lipaseCmediated水解，結果在FA釋放和減少乳液殘余顆粒的大小。激素（如胰島素）和細胞因子平衡和脂質成分的調節(jié)這一過程。在血管內(nèi)乳化降解過程的最后一步是在肝臟，結果在尚未脂蛋白脂肪酶介導的水解釋放的脂溶性維生素和Fas的細胞內(nèi)交付的組織殘余顆粒的攝取。一種非特異性的肝脂酶水解甘油三酯，單和甘油，膽固醇酯和磷脂控制這一過程。脂肪乳劑中含有更多的磷脂比溶解的甘油三酯含量。含有10％脂類的乳液，尤其是高甘油三酯磷脂的比例，大于20％的乳液，甚至超過30％乳劑。這部分是80C100納米脂質體類似的粒子，阻止脂質代謝異常脂蛋白X，這導致以高膽固醇血癥和積累。因此，建議脂肪乳劑在高濃度和低速的管理，防止脂質積累。
比脂類等生物活性乳液組件 脂肪乳劑制備的生物材料，可能會有所不同其內(nèi)容的生物活性物質，如抗氧化劑（例如，各種生育酚異構體），批次之間的。FAS（多不飽和脂肪酸）多不飽和脂肪乳劑，抗氧化劑的保護程度，取決于各種儲存條件的影響下（例如，光照和溫度），可以過氧化潛在的有害的脂質過氧化物。對這些物質的免疫效果的討論超出了本文的范圍，并不會進一步考慮。
結構不同的全腸外營養(yǎng)的脂肪酸和脂質
脂類和脂肪酸的結構 血脂nonglucose燃料熱量供應，他們正在建設的細胞成分和基本FAS塊。全腸外營養(yǎng)配方中的脂類3 FAS連接到一個甘油骨干組成的甘油三酯。FAS與甲基組的烴鏈鏈，并在另一端的一個反應的羧基的一端。在大多數(shù)生物系統(tǒng)中，組件FAS鏈的長度從2到30個碳。FA和其相應的甘油三酯可分為短鏈（最多4個碳原子），中鏈（鏈脂肪酸或MCT; 6C12碳），或長鏈（LCFA或LCT; 14碳）。可以插入雙鍵的烴鏈，目前雙鍵的數(shù)目的基礎上，也可以歸入FAS。一個飽和脂肪酸的烴鏈中沒有雙鍵，而單不飽和FAS（MUFAs）和多不飽和FAS（多不飽和脂肪酸），有1或2個以上雙鍵，分別為（圖2）。FAS分類的最后手段是雙鍵的烴鏈內(nèi)的位置。這是什么引起的NC或命名為FAS的。3不飽和FAS的主要家庭nC9，nC6和NC3家庭。這種分類方法表示的第一個雙鍵碳上甲基碳的烴鏈計數(shù)時發(fā)生。最簡單的nC6和NC3多不飽和脂肪酸是亞油酸（18:2 nC6）和亞麻酸（18:3 NC3），在人類中，亞油酸和亞麻酸被稱為必不可少的FAS，因為他們的從頭合成是不可能的，可用性，因此，完全取決于飲食。這些FAS在植物體內(nèi)合成，因此，植物組織，種子和種子油，往往是基本FAS的良好來源。FAS的亞油酸和-亞麻酸雖然不能在人體合成，既可以拉長和desaturated由哺乳動物的酶，主要在肝臟中。這種代謝途徑是在圖3所示，這表明為2個家庭之間的多不飽和脂肪酸的代謝有直接的競爭。代謝亞油酸產(chǎn)量花生四烯酸（AA，20:4 nC6）作為主要終端產(chǎn)品，而二十碳五烯酸（EPA，20:5 NC3）和二十二碳六烯酸（DHA，22:6 NC3）的-亞麻酸的代謝酸的高端產(chǎn)品。雖然亞麻酸是6去飽和酶的首選襯底上最典型的西方飲食中亞油酸的代謝定量更為重要，因為飲食中含有5至20倍以上的亞油酸比亞麻酸。因此，血液和細胞脂質通常含有更機管局比極長鏈NC3多不飽和脂肪酸。唯一NC3很長鏈多不飽和脂肪酸豐富的食物來源是海鮮，特別是脂肪的魚類，如鮭魚，鯡魚，鯖魚。這些FAS還發(fā)現(xiàn)，在商業(yè)產(chǎn)品中被稱為魚油（FOS）。正如之間的亞油酸和亞麻酸的代謝有競爭，有AA和EPA之間的競爭納入細胞膜和新陳代謝，具有生物活性的類花生酸的調解員。
在免疫調節(jié)中涉及的腸外血脂的機制 FAS是細胞膜結構完整性的關鍵因素。FA結構，特別是碳鏈長度和不飽和度，血脂與免疫細胞相互作用的關鍵。接觸不同足總杯組成的脂類會影響免疫細胞通過細胞膜結構和功能的高度互動性有關的幾個特點。
膜流動性 這是指一個復雜的財產(chǎn)，涉及的膜元件的流動性和滲透性的特點，在酶和表面的受體功能的關鍵作用。FAS已被證明影響淋巴細胞膜流動性的結構依賴性。腸外脂質膜流動性的影響已被證明在體外和發(fā)現(xiàn)依賴于足總杯結構。的MCT，并在較小程度上，MCFA的結構脂質（SLS），孤立的中性粒細胞的細胞膜的流動性增加，而一個SO - LCT的乳液，在nC6多不飽和脂肪酸亞油酸豐富，對沒有效果。在細胞膜內(nèi)，磷脂雙分子層的微區(qū)存在，所謂的脂筏，具有獨特的脂質環(huán)境，有利于細胞間的信號和串擾。許多受體和信號蛋白如筏的本地化。雖然有一項研究報告說，基于一個SO -乳化nC6多不飽和脂肪酸會改變脂筏組織豐富的輸液和減少人類T細胞的細胞膜的流動性，其他人發(fā)現(xiàn)的純NC3多不飽和脂肪酸取代從這些細胞中的木筏的�；鞍祝瑥亩淖兗毎墓δ�。除了這些稀疏數(shù)據(jù)，關于腸外血脂的影響，在免疫細胞中的脂筏上的分布和組成的數(shù)據(jù)不可用。
生產(chǎn)的生物活性介質 AA，EPA和DHA等都會引起生物活性脂質調解員。這些特點的最好的是從AA生產(chǎn)的花生酸類物質：前列腺素，血栓素，和白三烯。在這些調解員的綜合之前，父FA（即AA，EPA或DHA）是釋放這些細胞膜磷脂，磷脂酶A2的作用。隨后環(huán)氧合酶酶對AA代謝產(chǎn)生的2系列前列腺素和血栓，而5 - 脂氧合酶的代謝產(chǎn)生的4系列白三烯。在一般情況下，這些調解員促炎癥行動。環(huán)保局也可作為環(huán)氧化酶和脂氧化酶的底物，上升到3系列的前列腺素和血栓素和5系列白三烯。這個功能的意義在于，從環(huán)保局形成了產(chǎn)品通常小于烈性比那些從AA形成。環(huán)保局結果局部更換的AA在細胞膜磷脂的撥款有所增加，在生產(chǎn)能力機管局派生類花生酸類物質的減少和增加生產(chǎn)能力環(huán)保局。除了極長鏈調節(jié)從AA類花生酸類物質生成NC3多不飽和脂肪酸和EPA作為替代花生酸類物質的生成基板行事，最近的研究已經(jīng)確定了一個新穎的保護介質，稱為E級和D系列resolvins，形成了從EPA和DHA，分別挫傷急性白細胞反應，促進炎癥的決議。這些物質可能很好的基礎，至少NC3多不飽和脂肪酸的一些有益的行動，特別是在懸而未決炎癥是慢性疾病的發(fā)病機制的關鍵機制。
細胞信號轉導 誘導的脂質膜組成的變化改變磷脂派生參與細胞信號傳導的第二信使的屬性。事實上，腸外血脂影響鈣+ -蛋白激酶CCmediated信號激活中性粒細胞，它們的結構而定。具體來說，MCT -含乳液，但沒有的SO -基于LCTs，模仿的強有力的蛋白激酶CCactivating顯著增加了細胞內(nèi)Ca2上升+濃度，都帶來了調理顆粒約佛波醇酯佛波十四烷基醋酸酯（PMA），作為一個模仿為侵略微生物。MCT，類似的物業(yè)管理公司，也喚起了這些Ca2+的濃度上升的劑量 - 反應曲線左移，提示中性粒細胞刺激蛋白激酶CCdependent敏。值得注意的是，這MCT相關的現(xiàn)象是不遵守與含鏈脂肪酸- SL的。差異調節(jié)飽和FAS和多不飽和脂肪酸在先天和后天免疫反應的協(xié)調參與的途徑。前者涉及所謂的Toll樣受體（TLRs），信號的存在入侵的微生物，由認識到保守的病原體相關分子模式采取行動。例如，TLR - 4是微生物脂多糖受體。雖然飽和FAS激活TLR - 4Cmediated親炎癥通路與核轉錄因子刺激B和COX - 2的表達，抑制極長鏈NC3多不飽和脂肪酸，這些事件。因此，差的TLR亞型刺激可能帶來的先天免疫系統(tǒng)的特異性。
基因表達調控 FAS可以通過調控基因表達和隨后的下游事件影響，作為核受體的配體細胞的反應。舉例來說，非常NC3長鏈多不飽和脂肪酸的控制，如過氧化物酶proliferatorCactivated的受體（PPARs的）和監(jiān)管的元素甾醇結合蛋白的轉錄因子。PPARs的，可以與DNA結合并參與炎癥過程，脂質代謝和能源的利用率，通過調節(jié)靶基因的表達調控，通過抑制信號通過核轉錄因子B的實例。由于FAS影響許多基因，細胞反應的影響有很大的不同，從表面粘附分子表達的變化，改變細胞因子的產(chǎn)生。
調制凋亡途徑 輸注基于LCTs在人類已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，增加培養(yǎng)的淋巴細胞凋亡率，而細胞壞死是不影響。由于它的設計，這項研究無法確定這是否是一種脂質具體效果。FAS似乎促進淋巴細胞在體外細胞凋亡和壞死，與父nC6多不飽和脂肪酸亞油酸作用于線粒體去極化和氧自由基產(chǎn)生酸，而nC9 MUFA油酸是毒性較低，影響激活的caspase 3。入侵的微生物，視其性質，觸發(fā)了特定的人力，涉及0型T輔助淋巴細胞（TH0）分化成1型（Th1細胞），巨噬細胞的活化和抗體依賴細胞的細胞毒性細胞參與免疫反應，而2型（TH2）細胞主要是對抗寄生蟲感染。當與nC6多不飽和脂肪酸相比，第三次通報的多不飽和脂肪酸提高Th1細胞的活化誘導細胞死亡，但離開Th2細胞凋亡的影響。這表明，NC3多不飽和脂肪酸TcellCmediated免疫調節(jié)Th1樣細胞的選擇性刪除，同時維護Th2細胞介導的反應。
其他免疫調節(jié)物質的影響 FAS也可能通過自己的影響力施加在調節(jié)免疫反應所涉及的其他化合物的代謝作用。例如，從AA派生的類花生酸類物質，增加我的精氨酸酶的表達，從而可能會降低可用精氨酸量，而環(huán)保局的花生酸類物質產(chǎn)生相反的效果。
結構不同的腸外血脂的免疫效應 這是普遍接受的，應該很容易代謝分解脂肪乳劑在其理想的形式，但不應賦予任何炎癥或氧化應激或損害免疫系統(tǒng)的功能。在這些概念的基礎上，已制定一些脂肪乳劑多年來有關資料。
脂肪乳劑 LCT的腸外，從SO或紅花油，如脂肪乳和Ivelip（巴克斯特，Maurepas，法國），派生，有一個nC6到NC3多不飽和脂肪酸，因為他們的亞油酸含量高的高比例（7:1），只適量-亞麻酸（見表1）。這一直被認為是一個缺點，可能促進促炎性花生酸類物質生產(chǎn)過剩和氧化應激的增加，已經(jīng)失衡的免疫反應為主的臨床情況（例如，敗血癥和外傷）。
臨床結果的參考，對于腸外不利影響的擔憂，對機體免疫功能等提出了使用脂質為基礎的全腸外營養(yǎng)的新生兒患者菌血癥的風險增加，顯示在20世紀80年代早期的臨床觀察。Snydman等，增加手術的患者，靜脈血脂感染率是最早提出的脂質誘導促進細菌生長在靜脈行作為一個潛在的機制。脂質誘導的免疫抑制也有人建議在臨床研究，發(fā)現(xiàn)輕度營養(yǎng)不良手術病人和使用基于全腸外營養(yǎng)的患者的骨骨髓移植后移植物抗宿主病的低利率，感染并發(fā)癥的風險增加。另一方面，在接受骨髓移植的482的患者的一項大型隨機臨床試驗中發(fā)現(xiàn)沒有證據(jù)顯示Liposyn II（雅培公司，北伊利諾伊州芝加哥），紅花為基礎的乳液的作用，菌血癥或真菌血癥時發(fā)生患者被分配接受要么6C8％（低劑量組）或25C30％（標準劑量組）每日總能量為20％脂肪乳劑。
可以理解，這些相互矛盾的臨床報告引起了洪水實驗旨在血脂的影響和對免疫功能的特點，提供這些血脂的影響病理生理解釋工作。一些研究確實表明SO誘導巨噬細胞功能障礙，如粒細胞遷移和細胞的吞噬功能，在體外和體內(nèi)。但是重要的是，這些調查的使用濃度在supraphysiologic血脂高達100毫克/毫升，或115 mmol / L時（即，遠高于閾值上限的10 mmol / L時，可以考慮臨床相關劑量）。此外，由Fisher等人和的研究Palmblad被批評，因為它nonphysiologic的模型，其中血脂和鏈球菌分別注入小鼠腹腔。SO誘導損傷肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（RES）的功能，和脂多糖誘導細胞刺激的干擾，與HDL的觀察，已經(jīng)提出基本的機制來解釋靜脈血脂的免疫效果。然而，關于免疫反應的影響的整體數(shù)據(jù)已經(jīng)不同，因為許多研究者發(fā)現(xiàn)，在大量的臨床和實驗設置廣泛的功能和各種免疫細胞，細胞信號轉導功能的效果沒有證據(jù)，或膜的特點。值得注意的是，這些后期的調查與一些異常，用于在臨床相關濃度范圍內(nèi)脂類。兩者合計，在不同的實驗動物和人類研究方法最有可能發(fā)揮重要作用，在持續(xù)的爭論。
SO和中鏈甘油三酯的物理混合物 飽和的MCT，在椰子樹和棕櫚仁油，歷來被視為燃料熱量的良好來源，但有一些其他的生理角色。
與SO相比，MCTS呈現(xiàn)枯竭的臨床情況下，他們優(yōu)越的能源來源，因為他們的代謝降解交通方便，生化特性。與LCFAs相比，MCFAs是100倍，易溶于水，可以直接通過沒有約束力FAS或轉運蛋白進入細胞。此外，氧化的MCFAs，LCFAs的對比，并不需要運輸?shù)骄�粒體肉堿，也需要在過氧化物酶。鑒于LCFAs納入到乳糜微粒從腸道吸收后，最終達到全身血液循環(huán)，通過淋巴系統(tǒng)，MCFAs，吸收，直接運送到肝臟經(jīng)門靜脈。
在20世紀80年代中期，如Lipofundin（二布勞恩，德國，Melsungen），物理混合物和MCTS，成為全腸外營養(yǎng)的做法，反映了希望降低nC6脂肪乳劑中的多不飽和脂肪酸含量高的。除了其快速代謝分解，MCTS選擇，因為其耐過氧化。LCTs使用，但是，仍然有必要的，因為人類不會容忍純MCT的，和MCTS沒有必要FAS源。MCT的特質，提供既有好處和風險，即對蛋白質代謝和RES功能的積極影響，但生酮和酸中毒的風險增加。同樣重要的是，組合和MCTS降低葡萄糖氧化到一個較小的程度上比純SO。這一發(fā)現(xiàn)特別是有關的，因為胰島素抵抗和高血糖并發(fā)癥的發(fā)展過程中發(fā)揮重大疾病一個至關重要的作用。葡萄糖也被發(fā)現(xiàn)LCFAs氧化，如油酸，但MCFAs如辛酸，減少影響線粒體足總杯項。MCT含乳液尚未在美國上市，盡管他們證明在病情嚴重的營養(yǎng)不良患者的耐受性和快速驗放。值得注意的是，這些數(shù)據(jù)來自小（20例）短期（10 D）脂質管理研究并不是用來評估臨床終點，如感染性并發(fā)癥和患者的生存。一個更大的研究，Garnacho蒙特羅等人，包括全身性感染患者72，但它只有在西班牙文出版。唯一較大的前瞻性隨機試驗報告在臨床終點（感染并發(fā)癥）格勞等人，短期（5脂質管理D）的研究，只在西班牙文出版。這些研究人員比較了SO - MCT的，因此，對于2D術前和術后3天72個嚴重營養(yǎng)不良患者經(jīng)歷了剖腹手術，因為懷疑惡性腫�？偟膩碚f，這是發(fā)現(xiàn)，MCTS顯著減少相比，SO為基礎的全腸外營養(yǎng)時，沒有對其他感染的影響，腹腔膿腫的發(fā)病率。此外，在沒有癌癥患者分組，SO - MCT的降低死亡率。MCT結果的影響，背后的機制方面，它已經(jīng)表明，輸液MCTS損害肺功能和加劇組織的炎癥在急性呼吸窘迫綜合征患者，但不能在健康受試者。另一方面，這也可能代表了非特異性脂質效果，如被發(fā)現(xiàn)的建議，純等誘發(fā)類似的異常。與如此，可能是因為在類似的實驗設計缺陷，許多調查都未能產(chǎn)生的SO - MCT的的免疫效果的統(tǒng)一。在實驗中，相比與其他脂質，MCTS在臨床相關濃度5 mmol / L時，增加2 integrinCmediated人類巨噬細胞粘附和細胞膜的流動性，但減少蠕動，這些細胞的能力，殺真菌病原體。MCFAs也增加的PPAR -和其他轉錄因子在脂肪細胞的表達。此外，MCT和純粹的MCT明顯調節(jié)鈣和蛋白激酶CCmediated人類嗜中性粒細胞的細胞信號。兩者合計，這些研究結果表明，MCT的激活免疫細胞隔離，但同時削弱幾個細胞的功能。也很重要，這些數(shù)據(jù)的挑戰(zhàn)，基本上是由他們nC6到NC3多不飽和脂肪酸的比例確定的免疫脂質的影響，因為MCT和純相當于在這方面。然而，這些研究結果在臨床實踐中的相關性仍有待建立。
結構性血脂 導致代謝和免疫學方面的SO和20世紀90年代的MCT考慮如Structolipid（費森尤斯Kabi公司）中，合成SL的發(fā)展。這些SL是由水解這樣的MCT隨后隨機reesterification MCFAs和甘油的1，2或3位LCFAs。核心材料的類型，影響脂類的流通時間，因為在1,3位置MCFAs乳液是從比LCFAs（112），在這些崗位上的流通速度比較慢。沒有長期的臨床試驗尚未進行評估感染并發(fā)癥和患者的生存SL影響，雖然一些短期的調查數(shù)據(jù)表明，SL的耐受性良好，更迅速地氧化，并從血漿中清除，因此相比和SO - MCTS。在人類和動物的研究表明，代謝科目使用的SLS改善氮平衡，保持在RES功能，擾亂肝功能在較小的程度比SO和SO-MCTS。關于SLS的免疫特點，只有極少數(shù)的數(shù)據(jù)。試點工作表明，SL暴露在濃度為5mmol/L的不顯著影響的巨噬細胞功能或細胞信號。鑒于存在這些甘油三酯MCFAs和白細胞功能的MCT（see’Soybean oilCbased脂肪乳劑以上）的顯著影響，這是耐人尋味的。優(yōu)惠本地化的MCT的脂滴在身體的MCT混合物表面可能是至關重要的，因為在SLS MCFAs內(nèi)的脂滴均勻分布。最后，SLS和SO表明肝臟形態(tài)上的有益的作用，在全腸外營養(yǎng)在嚙齒類動物中誘導hepatosteatosis，無脂或MCT為基礎的配方相比，少脂肪的變化。
基于面向對象的脂肪乳劑 基于面向對象的乳液（Clinoleic巴克斯特），成為全腸外營養(yǎng)的使用，在20世紀90年代后期，80％的已取代面向對象的，這是在豐富的長鏈nC9 MUFA油酸（18:1 nC9）。MUFA和PUFA的含量分別為65％和20％，與一個nC6 NC3多不飽和脂肪酸9:1的比例，這樣的結果。已與面向對象的執(zhí)行的幾個小的，短期的臨床試驗只應被視為安全性和耐受的研究提供了基于面向對象的乳狀液的免疫調節(jié)作用沒有洞察力。與SO乳液作為對照，在19名兒童隨機雙盲試驗表明，面向對象的長期（60天）的管理，良好的耐受性和減少有毒的脂質過氧化產(chǎn)物的積累。OO的安全使用TPN引起的肝功能障礙，無副作用，變造的炎癥標志物的有利影響，已在幾個小（14科目）在穩(wěn)定的家庭全腸外營養(yǎng)的患者的研究證實。因此，最近的一次試驗，不幸的是收到一個不同的脂質（SO-MCT）的低劑量的對照組，耐受性良好，在33名危重創(chuàng)傷病人和一個基于面向對象的全腸外營養(yǎng)的副作用的情況下。 以往的研究已經(jīng)揭示了一些面向對象的免疫特性。在油酸的膳食攝入量增加2個月的健康志愿者被發(fā)現(xiàn)減少，而不影響淋巴細胞增殖和自然殺傷細胞活性的人類單核細胞粘附分子的表達。已經(jīng)觀察到類似的免疫中立效果與腸外面向對象的，例如，在體外研究相比有2個SO乳液的面向對象的。雖然后者抑制淋巴細胞增殖和白細胞介素（IL）-2的生產(chǎn)，面向對象的顯示，沒有有害的影響。當脂肪乳劑濃度的影響可達2.5毫摩爾/大號人類中性粒細胞內(nèi)鈣信號進行了研究，發(fā)現(xiàn)所有由細菌肽誘發(fā)的細胞刺激的迅速衰減。然而，面向對象和SO與SO-MCT和相比，遠不如在這方面的有力。橄欖油也被發(fā)現(xiàn)抑制濃度由孤立的人類單核細胞炎性細胞因子的產(chǎn)量可達1％（10毫摩爾/L），顯著高于SO和SO-MCT。同樣，人類全血中的中性粒細胞和單核細胞活化標志物（細胞CD11b，CD66b）的表達沒有改變接觸到OO后在5mmol/L的濃度，而SO-MCT引起細胞活化，作為一個顯著增加標志物表達（105）。最近在這一領域的另一個的研究還報告了一個面向對象的效果比對SO濃度從0.03至3毫摩爾/人中性粒細胞的功能，在體外（氧化爆裂，趨化和彈性蛋白酶的釋放）和大號對大鼠中性粒細胞粘附的體外SO-MCT。在大鼠體內(nèi)的動物實驗研究中有兩個可用證實對白細胞功能與SO和SO - MCT觀察到有害影響的比較（脾淋巴細胞增殖，IL-2受體的表達，和細菌清除）面向對象的免疫中性的影響。最后，一個面向對象的免疫中立效果較為間接的證據(jù)是由最近的一項研究顯示，沒有證據(jù)表明氧化損傷或改變氧化劑的抗氧化余額中有相當一部分（40％），荷蘭家庭的全腸外營養(yǎng)的人口，最人（75％）正在使用一個基于面向對象的全腸外營養(yǎng)配方�？傊瑳]有太多的證據(jù)，面向對象的直接影響機體的免疫功能，但間接影響可能會導致競爭，以便納入到細胞膜磷脂nC6和NC3多不飽和脂肪酸。
基于FO的脂肪乳劑。
目前有一個乳液可用于腸外使用，其中包含源（Omegaven;費森尤斯- Kabi公司）作為單一的脂質。這10％的乳劑，包含100g脂質/L時，27C59克EPA加DHA的，并且有一個非常低的比例（1:8）nC6 NC3多不飽和脂肪酸（表1）。建議結合與他人（如SO或SO-MCT），以這樣的方式，有助于注入乳液10C20％魚油乳劑。另一個乳液，包括對于Lipoplus（乙布勞恩），在某些國家也Lipidm。這是一個20％的脂肪乳劑，脂質MCT50％，40％左右，而10％的混合。每公升的Lipoplus包含9C17克EPA加DHA的。在動物模型的研究表明，列入NC3混合脂肪乳劑中的多不飽和脂肪酸會增加血液清除和肝外組織攝取脂質，盡管事實上是差脂蛋白脂酶襯底。在動物研究成果的影響方面，已經(jīng)顯示出改善內(nèi)毒素血癥模型的生存。也減少了內(nèi)毒素引起的豚鼠和大鼠和改善心臟和肺功能，并減少內(nèi)毒素的老鼠和豬肺水腫代謝擾動。與亞油酸acidCrich植物油喂飯，給大鼠前接觸到活的細菌（無論是作為一個盲腸結扎穿刺或靜脈給藥的活B組鏈球菌，分別的結果），在提高生存率，減少前列腺素的生產(chǎn)E2。輸液后敗血癥誘導盲腸結扎穿刺降低死亡率（和前列腺素E2生產(chǎn)）用植物油。灌胃成議員喂養(yǎng)大鼠盲腸結扎穿刺改善生存超過生理鹽水或植物油輸液前。結果這些效果背后的病理生理背景至少有一個方面出現(xiàn)減少循環(huán)炎癥花生酸類物質的濃度的形式在改變生產(chǎn)生物活性介質。給小鼠喂養(yǎng)，減少內(nèi)毒素刺激巨噬細胞的體外生產(chǎn)的TNF-α，IL-1，IL-6和。涉及為補充飲食的健康志愿者中的一些研究也表明降低生產(chǎn)的TNF-α，IL-1，和內(nèi)毒素刺激單核細胞或單核細胞的IL-6。類花生酸及細胞因子產(chǎn)生的影響之外，另一個FO的重要方面可能是它的正面效果的細菌殺死宿主的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生免疫，因為輸注到老鼠也接受低劑量的內(nèi)毒素下降腸系膜活菌數(shù)淋巴結和肝。沒有減少整個腸道細菌移位，因此作者得出結論，它必須有改善細菌殺死。
腸外為手術病人的研究 靜脈輸注到對胃腸道手術后5 ð的病人已被證明是改變FA白細胞成分EPA含量增加了2.5倍。預計這將影響生產(chǎn)的花生酸類物質從AA和EPA的個人資料。事實上，一些研究表明，為此類患者術后靜脈滴注降低AA衍生白三烯（如白三烯B4和白三烯C4）和血栓素（如血栓素A2）的生產(chǎn)和提高生產(chǎn)EPA衍生的白三烯（例如，白三烯B5，白三烯B5的異構體，和白三烯C5血白細胞），刺激體內(nèi)。幾項研究都集中在臨床結果的胃腸手術患者的影響。更重要的是，在這些患者中有害的免疫效果沒有輸液觀察。此外，只有一個，檢查硬盤的端點，如住院時間，這些相當小的研究表明魚油在這些患者的輸液真正的臨床益處。在這項研究中，Omegaven注入，提供10克/ D，上腹部手術的前一天，腹部手術后5 ð。4和第5天，患者還接受全腸外營養(yǎng)標準，其中包括50克脂肪/ D像這樣。感染率或死亡率無差異。然而，在重癥病房的術后留在魚油組顯著較短總住院。術后住院病房，在魚油組明顯縮短。從一個較大的隊列患者接受手術后腸外營養(yǎng)更最近的一份報告確實表明了包括方案的好處。有對照組之間沒有差異（50％：50％的SO - MCT）和患者（50％的混合的Omegaven接受：50％的SO - MCT混合，在其中一個最大的三分之一混合）尊重患者傷口感染或死亡或住院時間比例。但魚油組重新重癥監(jiān)護患者的比例顯著高于對照組低。A組患者手術后還收到2 D FO的含乳液。這里有一個非常顯著的效益。本集團已減少了機械通氣的需要，住院的長度較短，需要再次重癥監(jiān)護，和死亡率較低。另一項研究表明，SO和（80％：20％，由卷），脂質乳劑靜脈輸注到患者為主要胃腸道手術后的5 ð單靠豆油相比，加速肝臟和胰腺功能正�；？傮w而言，在重癥監(jiān)護病房或在醫(yī)院逗留時間組之間沒有差異。然而，在亞組患者敗血癥的危險，減少深切治療部留在誰的病人。在最近公布的一項研究中，混合組650名患者，其中包括230名術后患者，接受腸外營養(yǎng)，包括為0.11克/公斤，每天3 D;有率顯著降低，感染，并發(fā)癥少，并縮短住院時間在手術后的病人比那些控制乳液。這些作者發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)O的0.15克/公斤，每天輸液下降的平均重癥監(jiān)護單位的住宿和住院。在收到或組合為5天，敗血癥的發(fā)病率和FOR（80:20，由卷）手術后的病人，所有傾向于留在重癥監(jiān)護病房，深切治療部留長，并住院死亡減少患者在接受，雖然這些差別無顯著性（160）。另一組報告了顯著較低誰收到了混合的MCT的患者在醫(yī)院留的長度比病人誰收到如此孤獨胃腸道手術后，SO，和（50:40:10; Lipoplus）。雖然這些研究已經(jīng)出版，只在抽象的形式，并進一步了解他們需要更充分地進行評估，從胃腸道手術病人中發(fā)表的研究報告的調查結果清楚地顯示在腸外臨床受益的NC3長鏈多不飽和脂肪酸納入營養(yǎng)療法。然而，Tsekos等的研究還表明，更大的好處時，F(xiàn)AS此外，術前，其中，當然，僅僅是在擇期手術的術前輸注長鏈NC3多不飽和脂肪酸更大的好處提供可能涉及更好地納入到白細胞和其他組織FAS。
正如先前所提到的，F(xiàn)O誘發(fā)炎癥介質的產(chǎn)生，調制，出現(xiàn)了至關重要的作用，發(fā)揮其有益的臨床效果。血漿TNF-濃度較低（6天），而血漿IL-6濃度較低（10天），手術后患者曾發(fā)生了重大的胃腸手術，然后收到了SO，MCT混合，并為（30％：50 ％：卷20％，手術后5天，比那些收到的SO-MCT（50％）：50％）（159）。在最近的研究中，Omegaven注入上腹部手術的前一天和腹部手術后5。4和第5天，患者還接受全腸外營養(yǎng)標準，其中包括50克脂肪/ D像這樣。TNF-α生產(chǎn)全血內(nèi)毒素刺激往往要低的魚油組（5天），但不顯著所以。在魚油組術后血清IL-6濃度均顯著低于對照組。單核細胞表達人類白細胞Ⅱ類抗原的DR型保存在魚油組，但手術后對照組有所下降。另一項研究比較5大腸道手術后無脂或脂為基礎的全腸外營養(yǎng)全腸外營養(yǎng)，包括SO或83％的混合SO和17％（Omegaven）的影響。循環(huán)前或手術后的淋巴細胞人口的數(shù)量方面，組與組之間沒有差異。此外，還有T淋巴細胞增殖與組之間無差異，但在魚油組IL-2產(chǎn)生增加，并且為防止在干擾素生產(chǎn)手術后下降。兩者合計，這些研究表明，在全腸外營養(yǎng)對胃腸道手術病人的方案，納入調節(jié)炎癥花生酸類物質和細胞因子的生成，并可能有助于克服在手術引起的抗原提呈細胞的活性下降和T淋巴細胞產(chǎn)生細胞因子。
腸外為敗血癥患者的研究 已被證明，魚油敗血癥患者輸液可能與相關的臨床改善。格雷庫等比那些收到的報告（的66％左右和33％混合）再手術率顯著降低，重癥監(jiān)護病房住宿，收到腸外患者的住院治療，但沒有差異2組之間的死亡率。海勒等人包括268例患者在他們的研究腸外NC3多不飽和脂肪酸輸液腹部敗血癥。他們發(fā)現(xiàn)的感染速度顯著降低，長度較短的重癥監(jiān)護病房和醫(yī)院留在這些患者接受>0.05克每天FO/公斤，比那些接受不到這個。在每天收到1克FO/公斤的病人死亡率顯著下降。因此，這些最近的數(shù)據(jù)也強烈暗示真正列入長鏈NC3敗血癥患者的腸外營養(yǎng)療法的多不飽和脂肪酸的臨床受益。
一些研究建立輸液，NC3長鏈多不飽和脂肪酸進入敗血癥患者可以調節(jié)炎癥介質的生產(chǎn)和相關的炎癥過程。一個和FOR的組合（66％：33％VOL，）超過5天的輸液顯著降低血清C反應蛋白（CRP）濃度平均88％的患者腹部敗血癥;腸外如此孤獨沒有顯著改變CRP濃度。膿毒癥患者不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)收到一個SO -乳液或乳液，其中包含的FOR的5或10天。血白細胞計數(shù)及血清CRP濃度往往要低一些，白三烯B5的生產(chǎn)刺激中性粒細胞在患者接受顯著較高。生產(chǎn)TNF-α，IL-1，IL-6，IL-8和IL -10的內(nèi)毒素刺激單核細胞沒有在輸液的FOR增加，而生產(chǎn)的4炎性細胞因子明顯升高，在第2蘇輸液D。包括SO，MCT，面向對象，并為復雜的混合型乳液，有人認為，nC6 NC3在腸外血脂的不飽和脂肪酸，以支持的免疫系統(tǒng)，比例應反映在人類進化的發(fā)生的營養(yǎng)環(huán)境。乳液nC6NC32:1的多不飽和脂肪酸的比例輸液，其中一個最大限度地降低了移植器官存活的形式顯示在免疫中性的特點，在動物移植模型觀察，這種觀點是固若金湯，而移植腎存活率nC6NC3多不飽和脂肪酸均較低或較高的比率逐漸增加。在這些研究結果，一種新型的乳液已經(jīng)研制成功。這種所謂的SMOFlipid（費森尤斯Kabi公司）是20％，與脂質混合30％的MCT的脂肪乳劑，30％，25％的面向對象，并為15％，導致nC6NC3多不飽和脂肪酸的比例2.5:1。最近的I期研究報告，短期輸液SMOF（6小時）在0.125克脂肪/公斤每小時的身體健康男性志愿者，重量的速度時，與純（Lipovenoes;費森尤斯-Kabi公司）相比，耐受性良好增加血漿中消除，在血清甘油三酯濃度明顯增加，輸液，降低血清甘油三酯濃度年底，證明。在代謝強調患者SMOF和肝功能和氧化應激的影響進行了比較，與SMOF微濕的肝酶異常，增加血藥濃度的抗氧化劑（174）。一個雙盲，隨機研究比較全腸外營養(yǎng)的基礎上SMOF或如此在患者腹部大手術后（175）5。同樣，SMOF，劑量1.5克脂肪/公斤體重每天管理，耐受性良好，增加血漿NC3足總杯濃度和nC6足總杯濃度下降。SMOF也增加血漿中EPA和DHA濃度，但沒有AA效果。增強中性粒細胞白三烯B5釋放SMOF 6天，住院天數(shù)減少7天（13比20 D）。這些數(shù)據(jù)證實了早先的研究結果，其中住院留在postgastrointestinal手術的患者減少與SMOF多與SO（13比20 D）。最近的審判后，擇期腹部或開胸手術，接受全腸外營養(yǎng)的基礎上無論是對術后5天SMOF，或隨機分配200名患者。雖然乳液都被很好的耐受性和相關實驗室變量不同群體之間，朝著一個縮短住院的趨勢觀察與SMOF（16比18D）。SMOF具體的免疫學特性仍有待的特點。
結論 嚴重的腸道衰竭的患者可長期全腸外營養(yǎng)治療成功�；颊呱嫫诘氖滓{，是導致故障和感染并發(fā)癥腸道的基本條件。脂質是成立的全腸外營養(yǎng)的組成部分，歷來在這么TPN的解決方案的脂質成分。有一種觀點，代表不平衡的FA供應過多nC6多不飽和脂肪酸。缺乏確鑿的證據(jù)，脂肪乳劑有不良的免疫效果。然而，使用純的替代品已經(jīng)開發(fā)和在一些國家使用。乳液，包括MCT，面向對象，并作為部分替代等可供選擇。最新的證據(jù)是，這些乳液，都提供了在使用如此孤獨一定的優(yōu)勢，雖然有免疫后果缺乏足夠的數(shù)據(jù)和臨床終點。然而，在最近的研究，特別是在那些使用基于FO-脂質可喜的成果，是令人鼓舞的。顯然，需要更多的工作，以評估在不同的臨床設置這些乳液，以了解它們的影響的行動機制。
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