淺談“書寫性”醫(yī)療事故的預(yù)防

【摘要】在臨床醫(yī)療工作中，一切醫(yī)療活動和與醫(yī)療有關(guān)的行為均必須有書面記錄，這是一個慣例，在訴訟中也便于法庭查證。所有記錄的文字資料，都可能成為醫(yī)療事故鑒定和法庭調(diào)查取證的主要依據(jù)。所以如何避免“書寫性”醫(yī)療事故的發(fā)生，是醫(yī)生和醫(yī)院保護自己的有效手段。所有記錄的內(nèi)容必須正確，不得有疏漏和違反醫(yī)療常規(guī)的記錄。
【關(guān)鍵詞】書寫性;醫(yī)療事故; 預(yù)防
        隨著醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變和人們法律意識的提高，醫(yī)生既要“懂醫(yī)”又要“懂法”，提高法律意識有助于我們正確處理醫(yī)療糾紛，更好的保護自己和醫(yī)院的權(quán)利。[1]醫(yī)生在處理病人的病情上有一定的自主權(quán)，有根據(jù)病情作出醫(yī)學決定的權(quán)力，只要這種決定是對病人有利、符合醫(yī)療常規(guī)就可以，無須病人同意。但是證明醫(yī)生決定是恰當?shù)囊约搬t(yī)生作出有利于病情好轉(zhuǎn)的處置，必須記錄。臨床醫(yī)生應(yīng)重視病歷的書寫，自己的思想和醫(yī)療行為記錄在病歷上。所有記錄的內(nèi)容必須正確，不得有疏漏，更不得有違反醫(yī)療常規(guī)的記錄。筆誤在法庭上是得不到承認的。醫(yī)療文書中的問題是本文的關(guān)鍵，筆者據(jù)自己體會并借鑒他人經(jīng)驗總結(jié)如下：
        1規(guī)范病案書寫，提高病案質(zhì)量
        1.1病歷要規(guī)范書寫，嚴禁涂改、偽造、隱匿、丟失。寫錯了千萬不要用刀片刮、粘貼去粘，用紅筆在上面一劃后面接著寫，一定要露出原書寫的內(nèi)容。包括醫(yī)囑單、護理記錄等，還要注意病例記錄中醫(yī)囑上有的病程上必須有，叫復式病歷記錄法。
        1.2在書寫方面一定要注意字跡清晰，勿寫錯字、漏字、簡化字，有時可能因一字之差，“陰”“陽”不分，給患者和家屬造成巨大的精神損害，從而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。比如：“癌”和“疝”，“闌尾”和“蘭尾”等，我們每一個醫(yī)生只要做到書寫字跡清晰易辨，避免錯字、漏字、簡化字。另外對一些習慣性的漏項一定要寫上，比如：“急性闌尾炎”寫成“急闌”，一下就省了三個字，一忙就寫成“急炎”，到底是啥急炎�。�
        1.3書寫要有預(yù)見性。注意對疾病預(yù)見性的記載，比如一個“中風”患者，在急性期我們就要告訴患者家屬病情有加重的可能，并在病程中記錄，如此可以避免因治療效果不好而狀告醫(yī)院。過于自信也潛在著不可避免的醫(yī)療糾紛。如：有些醫(yī)生滿懷信心的對患者保證三副藥解決患者的“結(jié)石”問題、一周內(nèi)解決患者的“浮腫”問題等，結(jié)果三副藥下肚結(jié)石紋絲未動，一周后浮腫原因還未明確診斷。為了避免醫(yī)療糾紛我們不可隨意夸大，但也不可不說，關(guān)鍵是要有遠見卓識，運籌于帷幄之中。
        1.4書寫內(nèi)容真實。虛假的病例會使醫(yī)療機構(gòu)陷入被動、在法律面前難于舉證，在訴訟中處于被動地位。當患者苦苦相求時要冷靜，事后反目成仇的例子很多，不能因此埋下醫(yī)療糾紛的隱患。及時記載病案就是為了不漏記，確保病案的真實性。也是為了預(yù)防事后封存病案不致病案不完整，讓我們在法律面前陷于被動。[2]
        1.5措辭準確，避免引起歧義、異議、混淆的陳述。此種問題在我們?nèi)粘９ぷ髦谐３０l(fā)生。比如：我們在書寫現(xiàn)病史一般情況中對大、小便的描述常常是：“大、小便正�！�，而在我國一般將“血、尿、便”定為住院病人的常規(guī)檢查。當患者問你，既然大小便正常為什么還要查大、小便呢？這不是亂開檢查嗎？所以我們在陳述清楚地同時措辭一定要嚴謹。
        2報告單要及時準確
        常聽到患者因報告結(jié)果不及時而抱怨醫(yī)院工作效率低。的確，有時一張小便分析急查結(jié)果單兩個多小時才出結(jié)果，如果這期間患者病情沒有加重是萬幸，否則因此將帶來的就不僅僅是醫(yī)療糾紛這么簡單了。及時的同時一定要保證報告的準確性。
為了減少報告單所帶來的醫(yī)療糾紛，我們應(yīng)從以下幾個方面做起：
        2.1及時將報告單交給主管醫(yī)生；
        2.2注意校對，把錯誤、漏字和易混淆的陳述減到最��；        2.3報告單應(yīng)交予醫(yī)務(wù)人員；
        2.4遇到緊急或重要的意外發(fā)現(xiàn)應(yīng)直接與負責醫(yī)生聯(lián)系，或親自交給醫(yī)生；
        2.5定期檢查設(shè)備的性能，保證報告的質(zhì)量。
        3處方醫(yī)囑的書寫
        行醫(yī)過程中醫(yī)生對患者的客觀檢查和治療，是通過開醫(yī)囑、處方后由護理、檢驗人員實施的�？茖W的醫(yī)囑能取得好的療效，達到“事半功倍”的效果；不合理的醫(yī)囑可能造成不必要的人力、物力、及財力的浪費，甚至造成患者軀體、生命的喪失，給家庭、社會帶來難于估量的損失。
        4醫(yī)學及診斷證明的出具
        醫(yī)生常會遇到一些“患者”為換工種、請假、醫(yī)療保險的報銷、病退等要求開具醫(yī)學證明及診斷證明。在法制逐步健全的今天，為避免“書寫性”醫(yī)療糾紛發(fā)生，我們要慎開醫(yī)學及診斷證明。開具醫(yī)學證明時要注意以下幾點：（1）仔細詢問病情、周密查體、充分取證，合理分析客觀證據(jù)，以取得疾病的正確判斷，給出合理的結(jié)論；（2）對一些暫時不能給出判斷的病情，在開具醫(yī)學證明和診斷證明時要以客觀描述為主，避免在根據(jù)不充分的情況下隨意分析、妄下結(jié)論，以確保醫(yī)學證明及診斷證明的真實性。
        5認真履行告知義務(wù)，正確執(zhí)行“知情同意權(quán)”
        知情是同意的前提和基礎(chǔ)。病人是否充分知情是其有效同意不可缺少的構(gòu)成要件，不要認為患者在已認定的同意書上簽字就行了，事實沒有這么簡單。告知包括三項內(nèi)容：①病情；②治療措施；③風險。為此要做到1.住院期間病情及其變化的知情同意；2.特殊檢查及特殊治療的知情同意；3.手術(shù)等有創(chuàng)檢查的知情同意；4.特殊情況的知情同意。如：病人在出院不利于疾病治療或經(jīng)濟上原因不能繼續(xù)治療的，應(yīng)說明這樣做的后果并要求患者和家屬簽字以示認知。我們要尊重患者的權(quán)利，意識不清的要尊重家屬的權(quán)利。注意取得患者“同意”和“不同意”的書面依據(jù)。[3]
        6健全病案管理制度
        如果一份書寫真實、規(guī)范而又慎密的病案因保管不善而丟失或隨意修改，在舉證時其可信度有多大？若病歷丟失又如何舉證？為此，我們要利用電子病案規(guī)范全面、標準、更改權(quán)利受限等優(yōu)點更好的服務(wù)臨床。建立各種規(guī)章制度及科學嚴謹?shù)牟“腹芾眢w系，強化安全防范意識及醫(yī)療安全管理制度，加強醫(yī)務(wù)人員的培訓管理提高整體業(yè)務(wù)素質(zhì)，定期或不定期的檢查和抽查，確保制度落實有效。[4]
        總之，為預(yù)防“書寫性”醫(yī)療事故的發(fā)生，我們要審慎、敬業(yè)、好學，提高法律意識，同時要有一個與之相適應(yīng)的質(zhì)量控制體系。 
參考文獻
[1]龍福德.淺述醫(yī)療行為中的法律意識.《中國醫(yī)院統(tǒng)計》，2004,01（044）
[2]羅振美.強化病案質(zhì)量管理 防范醫(yī)療糾紛.《中國醫(yī)院統(tǒng)計》，2006,04（040）
[3]蘇銀利、周嬋等.患者知情同意權(quán)落實現(xiàn)狀調(diào)查 期刊論文.《中國醫(yī)院管理雜志》.
[4]鐘麗玲、余蓮.淺談電子病案及其發(fā)展意義.《中國病案》，2004（10）：35-36
作者簡介：魏淑屏（1970.1-），女，本科，湖北鄖縣主治醫(yī)師，研究方向：超聲醫(yī)學。

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