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氯米芬延長應用探討
【摘要】目的：延長氯米芬促排天數(shù)在不孕患者臨床上應用的有效性；方法：收集不孕患者40例，分成兩組，A組延長，B組加用人絕經(jīng)期促性腺素（humanmenopausalgonadotropinHMG）；結果：HCG日兩組內(nèi)膜厚度，優(yōu)勢卵泡差異無統(tǒng)計學意義；妊娠率B組較高，差異無統(tǒng)計學意義；結論：對于部分常規(guī)口服促排患者，我們可以適當延長促排天數(shù)。
【關鍵詞】不孕；氯米芬；延長
不孕患者中，有一部分患者是多囊卵巢綜合征（PolycysticOvarianSyndromePCOS）或卵泡發(fā)育不良患者。處理這些患者，臨床上常用促排來解決。然而對于一些患者，常規(guī)行5天促排，卵泡仍未能生長，與其加用人絕經(jīng)期促性腺素（humanmenopausalgonadotropinHMG），不僅增加患者費用，也增加了患者身體上的不適。我們就這類患者，與其延長口服促排藥物的天數(shù)，探討這種使用方法對患者的幫助。
1資料與方法
1。1一般資料：2011年在我科就診的不孕患者40例。納入標準：1、排除卵巢功能減退者；2、輸卵管經(jīng)子宮輸卵管造影檢查，至少一側卵管通暢；3、男方精ye正常；4、無生殖道畸形及心理因素導致性交不能等不育；5、無免疫性不育；女方年齡21~35歲，平均（28．8±3．4）歲，患者不育年限1～4年，平均（4．2±2．8）年。
1。2方法
1。2。1用藥方法：月經(jīng)第5天依據(jù)BMI或上一周期促排結果，口服枸櫞酸氯米芬（CodalSyntoLimited，Cyprus/塞浦路斯生產(chǎn)），50mg/天或100mg/天，月經(jīng)第10天返院行陰道B超，了解卵泡生長趨勢。隨即將卵泡生長不良患者分成兩組，A組，繼續(xù)口服同等劑量，3天；B組添加HMG，75～150IU，直至卵泡成熟。
1。2。2監(jiān)測卵泡和指導同房時機：患者從月經(jīng)第10天開始行陰道B超（SSD—1400Aloco公司日本）監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)。當優(yōu)勢卵泡發(fā)育至16mm時，每天監(jiān)測尿LH，并作宮頸粘液評分。當有一個優(yōu)勢卵泡≥18mm；內(nèi)膜≥8mm，宮頸粘液評分≥9分，尿LH檢測陽性，指導同房時間。
1。2。3黃體支持：所有周期在排卵后當日開始給予黃體酮，每天20mg。
1。2。4妊娠標準：同房后16天，通過尿妊娠免疫試驗或血β—HCG檢測確定是否妊娠。同房后4周復查B超，檢測到孕囊，卵黃囊及心臟搏動者確定為臨床妊娠。
1。3統(tǒng)計學處理：采用SPSS13。0軟件統(tǒng)計，計量資料組間比較用t檢驗，率的比較用X2檢驗和Fisher確切概率統(tǒng)計，P<0。05為差異有統(tǒng)計。
2結果
2。1兩組的年齡（26。89±2。40VS27。53±1。49），月經(jīng)周期（39。00±5。35VS35。6±3。36），不孕年限（3。13±1。49VS2。90±1。43），體重指數(shù)（BMI）（22。29±3。38VS23。2±3。7）差異無統(tǒng)計學意義。
2。2子宮內(nèi)膜和卵泡發(fā)育的比較（1）內(nèi)膜厚度A組薄于B組，差異無統(tǒng)計學意義；（2）優(yōu)勢卵泡數(shù)比較。A組優(yōu)勢卵泡數(shù)略少于B組，差異無統(tǒng)計學意義；見表一：。
表一兩組HCG日各項指標比較（X±s）
2。3兩組妊娠情況比較A組妊娠率低于B組，但差異無統(tǒng)計學意義;A組流產(chǎn)率低于B組，但差異無統(tǒng)計學意義。見表二。表二兩組妊娠及流產(chǎn)情況比較［n（%）］
3討論
氯米芬的促排卵作用氯米芬能夠誘發(fā)排卵是由于它的化學結構與雌激素相似，能在靶細胞的胞漿與雌激素受體結合，進入胞核，形成氯米芬一核受體復合物，此復合物能使胞漿缺乏受體，使靶細胞失去對雌激素刺激的敏感性［1］。促使促性腺激素分泌上升，使卵細胞得以生長成熟。由于氯米芬占據(jù)H—P—O軸的雌激素受體，也避免促排導致的高濃度E2誘發(fā)的提前的LH峰。
卵巢對氯米芬耐藥使促排卵失敗，而延長服藥時間可以監(jiān)測卵泡的大小調(diào)整劑量和時間，保持用藥濃度始終在較高水平，使得發(fā)育遲緩的卵泡有時間充分發(fā)育。。由于平穩(wěn)的刺激卵泡發(fā)育，在用藥總量增加的同時，多卵泡的發(fā)生率并無明顯增加，甚至反而更低［2］。平均卵泡大小與正常服藥組及正常排卵無明顯差別，說明促排卵的效果是良好的。我們的研究也表明：延長氯米芬組的患者優(yōu)勢卵泡較添加HMG組的少，但差異無統(tǒng)計學意義。同時也表明延長氯米芬，可以得到如自然周期的單卵泡發(fā)育的結果。我們的研究說明，延長氯米芬組妊娠率叫HMG組低，但是兩組差異無統(tǒng)計學意義。
由于氯米芬影響顆粒細胞的黃素化［3］，并影響LH峰值和黃體功能，導致LUFS的發(fā)生，其流產(chǎn)率也較高。我們研究為提示延長氯米芬組流產(chǎn)率較添加HMG組低，與多數(shù)研究不一致，考慮與我們的樣本量較少有關。故這方面的研究還需進一步加大樣本量來說明。
氯米芬可以抑制內(nèi)膜的雌孕激素受體［4］，使內(nèi)膜發(fā)育不良。我們的研究中也證實延長服藥對患者內(nèi)膜發(fā)育的不良影響更為明顯，子宮內(nèi)膜厚度要明顯偏薄，低于常規(guī)服藥組，更顯著低于正常子宮內(nèi)膜厚度。需要加大補佳樂的劑量，才能使內(nèi)膜厚度增加。
綜上所述，我們認為對于那些內(nèi)膜不薄的常規(guī)CC促排卵失敗的患者，我們可以考慮與其延長使用氯米芬。
參考文獻
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［2］郭通航，劉雨生，駱麗華等，口服媽富隆并延長氯米芬用藥時間治療耐氯米芬的無排卵患者［J］實用婦產(chǎn)科雜志，2005，5，21，（5）311～313。
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�。�4］夏雅仙，周馥貞，黃荷鳳，等。氯米芬對子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體的影響。中華婦產(chǎn)科學雜志，1996，31（10）：606～609。
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