病案首頁質(zhì)量問題及管理對策

【摘要】目的  規(guī)范病案首頁填寫，保證統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準確性。方法  分析案首頁中存在的問題,采取一系列措施。結(jié)果  提高了病案首頁書寫質(zhì)量。結(jié)論  病案首頁是醫(yī)療信息的載體，要保證信息的準確性。
【關(guān)鍵詞】病案首頁  問題  對策
        病案首頁是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動過程中對診療情況的全面記錄。案病首頁是病案的縮影,是病案信息的核心部分,它提供了病案的主要內(nèi)容和重要信息。病案首頁質(zhì)量直接影響著醫(yī)院醫(yī)療信息的準確性，同時也客觀地反映出醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的高低和管理水平。
        1  存在問題
        1.1 基本信息部分
        基本信息部分為病人最基本的信息，漏填或錯填都會為將來確認病人造成很大困難。工作中常見的一些缺陷有：①姓名：不準確，造成同音不同字或名字錯誤。為檢索及以后病歷的應(yīng)用造成困難。②年齡：年齡與出生日期不符，造成與身份證的出生日期不符。③婚姻：新生兒科患者填寫為已婚。④性別：婦產(chǎn)科患者為男性。⑤地址和聯(lián)系電話：寫到村、路、街、門牌號的為少數(shù)，為日后隨訪調(diào)查造成了困難。⑥身份證：是個難點，多數(shù)填寫不全，多數(shù)因病人沒有隨身攜帶身份證的習(xí)慣，但這一項很有意義，可以避免病人為報銷填寫他人身份證號碼，防止因此而帶來的可能醫(yī)療事故或糾紛。
        1.2  醫(yī)療信息部分  
        不規(guī)范或不正確的書寫都會嚴重影響規(guī)范、標準質(zhì)量管理，尤其是有些醫(yī)務(wù)人員對臨床術(shù)語的概念模糊不清，對疾病診斷名稱有較大隨意性。主要表現(xiàn)在：①入院日期、出院日期、住院天數(shù)與實際不相符。②出院診斷：主要診斷選擇不規(guī)范，不準確。未選擇對身體健康危害最大，花費精力最多，住院時間最長，當前主要治療的疾病作為主要診斷[2]，填寫疾病名稱任意簡化或缺乏科學(xué)性。③院內(nèi)感染情況不全或不明確部位，傳染病漏報。④出院診斷與病理診斷不相符。⑤損傷及中毒：多數(shù)醫(yī)師不注意填寫外部原因或內(nèi)容籠統(tǒng)寫成外傷、車禍等。⑥患者做了手術(shù)而首頁中手術(shù)欄目未填。⑦手術(shù)切口概念不清。⑧死亡病人搶救次數(shù)與搶救成功次數(shù)相等。⑨其他部分信息：如診斷符合情況、藥物過敏、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、血型及輸血情況漏填或錯填⑩。醫(yī)師簽名不規(guī)范、漏簽、簽名潦草。
        1.3 ICD編碼  
        使用國際疾病分類標準編碼是中國與國際接軌的一種標志，在國外許多國家ICD的用途大大超過我國，我國還單純停留在疾病編碼水平,且編碼準確率低。國際上則利用編碼在做醫(yī)療費用的控制、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的控制、醫(yī)療保險付款管理。ICD編碼的準確率直接影響醫(yī)院的社會形象和經(jīng)濟效益，ICD編碼直接參與了醫(yī)院和社會的管理。
        2  相應(yīng)對策
        2.1 強化意識，提高思想素質(zhì)
        人員素質(zhì)的提高，有賴于人的觀念意識及業(yè)務(wù)素質(zhì)的更新和發(fā)展。也只有高素質(zhì)的管理人員，才能提高病案首頁管理質(zhì)量。
因此注重培養(yǎng)人員的素質(zhì)，是病案首頁質(zhì)量管理的關(guān)鍵。
        2.1.1 全程意識：提高病案首頁質(zhì)量，不能信賴終末環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，全程控制（基礎(chǔ)質(zhì)量、形成過程中的質(zhì)量、終末質(zhì)量）一個都不可少。
        2.1.2 法制意識：病案首頁的缺陷或過失與對法律責任追究和處理的輕重都密切相關(guān)。沒有強有力的病案書寫法律法規(guī)的約束，病案質(zhì)量無法得到保障。開展病案法制教育，培養(yǎng)和增強醫(yī)務(wù)人員法制觀念和意識刻不容緩。       2.2 加強培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)
        2.2.1 崗前培訓(xùn)：對醫(yī)務(wù)人員采取多種形式、多種途徑的繼續(xù)教育，如實施崗前培訓(xùn)、上崗教育，實例教育等，不斷強化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德和工作責任心，鼓勵大家踏踏實實地做好工作。此外，對臨床醫(yī)務(wù)人員，特別是進修、實習(xí)學(xué)員進行病案知識崗前培訓(xùn)，講授病案首頁的重要性、病案首頁的規(guī)范填寫及注意事項、首頁整理過程中常見的問題等，使其在實際工作中認真、積極主動地處理好每一份病案。強調(diào)填寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時和完整。制定相關(guān)的抽查評比計劃，針對檢查中存在問題舉辦各級醫(yī)師病案書寫培訓(xùn)班，下發(fā)并組織學(xué)習(xí)病案規(guī)范書寫文件，不斷提高臨床醫(yī)務(wù)人員對病案價值的認識和業(yè)務(wù)素質(zhì)，保證病案首頁質(zhì)量。
        2.2.2 編碼員培訓(xùn)：開展有關(guān)國際疾病分類標準的培訓(xùn) ICD的編碼和分類，是我國衛(wèi)生統(tǒng)計信息實現(xiàn)國際標準化和規(guī)范化的基本要求，最有效的途徑是將ICD-10編碼統(tǒng)計人員積極送出去學(xué)習(xí)培訓(xùn)，為他們能快速熟練掌握新的知識提供條件。作為病案編碼員應(yīng)具有正確編碼能力和主觀努力，較強的專業(yè)水平和技能，同時還應(yīng)熟悉一定的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，當出現(xiàn)一時難做出的編碼時，應(yīng)詳細閱讀病案內(nèi)容，或求助臨床醫(yī)師，這種良好的習(xí)慣對編碼員是十分有益的。相互交換和溝通對分類工作有積極作用，應(yīng)大力提倡。因此，質(zhì)量管理科在加強自身建設(shè)熟練掌握該業(yè)務(wù)的同時，要求臨床醫(yī)生對ICD-10編碼體系有一定的了解，只有這樣，才能更準確地填寫病案首頁，為做好醫(yī)院統(tǒng)計工作奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。
        2.3  嚴格按規(guī)范填寫首頁 
        主要是要讓醫(yī)務(wù)人員掌握規(guī)范，采取各種不同地方式，對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)。如將《首頁填寫的基本規(guī)范》放在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)，在醫(yī)院制作的《規(guī)范》口袋書中，將《首頁填寫的基本規(guī)范》作為重要內(nèi)容，便于醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí);質(zhì)量管理科制作《新版首頁填寫說明及存在問題》的幻燈片深入臨床一線面對醫(yī)生進行培訓(xùn)，并當面答疑解決醫(yī)生填寫中存在的問題;對新分配的醫(yī)生、實習(xí)生、進修生實行崗前培訓(xùn)，讓他們掌握首頁填寫規(guī)范，從而做到人人熟悉規(guī)范，事事遵循規(guī)范，規(guī)范化操作，規(guī)范化書寫。
        2.4 加強對出科病歷的質(zhì)控力度 
        醫(yī)院成立四級質(zhì)控組織，要求科室質(zhì)控小組切實發(fā)揮質(zhì)控作用，對每份病歷做到住院醫(yī)師自查，質(zhì)控人員把關(guān)，科主任再次審核，建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度，加強院、科、主治三級檢查考核。發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，確保不合格病歷不出科;質(zhì)控醫(yī)生每月要針對病案書寫及病案首頁填寫中存在的問題進行總結(jié)講評，做到科室質(zhì)控得力、有效。
        2.5 做好信息反饋工作 
        信息反饋是終末質(zhì)量重要環(huán)節(jié)。做到編碼員在編碼時，掌握首頁填寫存在問題的第一手資料，及時反饋給經(jīng)治醫(yī)師，進行補充修正;數(shù)據(jù)核查時發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給相關(guān)科室，提供錯誤類型和名單，讓科室自我教育;病案終末審查時，發(fā)現(xiàn)首頁問題，結(jié)合每月考評進行統(tǒng)計扣分，科學(xué)設(shè)置首頁考核指標及獎懲標準，與科室和個人績效掛鉤，并每月在全院范圍內(nèi)公布考評情況;每月把不合格病歷的書寫情況及責任人、所在科室在《質(zhì)量公報》公開公示，以達到督促提高的目的。
        3  結(jié)束語
        提高病案首頁填寫質(zhì)量，必須堅持終末質(zhì)量控制與環(huán)節(jié)質(zhì)量控制相結(jié)合，增強醫(yī)護及病案人員的責任心，最大限度地杜絕病案首頁存在的問題，保證首頁信息的及時、真實、準確、可靠性，從而不斷提高病案質(zhì)量。
參 考 文 獻
[1]王世彤，楚恒群，病案首頁填寫質(zhì)量管理研究[J].中國病案，2008，9（1）：22—23
[2]全國病案信息技術(shù)專業(yè)資格考試指導(dǎo).人民衛(wèi)生出版社.2011：419   
[3]胡燕生，李斌.病案書寫質(zhì)量管理中的誤區(qū)［J］.中國病案，2001，2（4）：14.

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