跟骨載距突與其外側(cè)壁關(guān)系的測(cè)量

【摘要】  目的 研究跟骨載距突與其外側(cè)壁的解剖關(guān)系，獲得通過(guò)跟骨外側(cè)壁固定載距突螺釘?shù)陌踩�通道。方�?測(cè)量跟骨骨骼標(biāo)本50副，確定跟骨外側(cè)壁理想的進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘角度方向。取30例防腐處理的足，根據(jù)測(cè)得數(shù)據(jù)鉆入直徑3.5 mm的鋼針，觀察鋼針在載距突的位置及其與后關(guān)節(jié)面關(guān)系。結(jié)果 通過(guò)三臂形跟骨鋼板的上臂以理想的進(jìn)釘點(diǎn)和角度可以鉆入直徑4.0 mm全螺紋鈦釘兩枚。其前點(diǎn)螺釘平均長(zhǎng)度為41.84 mm，與跟骨外側(cè)面平均呈69.41°、與跟骨外側(cè)面的底垂面平均呈22.67°；后點(diǎn)螺釘平均長(zhǎng)度為42.28 mm，與跟骨外側(cè)面平均呈68.45°、與跟骨外側(cè)面的底垂面平均呈20.79°；30足60枚鋼針有2枚鉆出跟骨后關(guān)節(jié)面，鉆入安全率為97.67%。結(jié)論 根據(jù)所測(cè)得的解剖數(shù)據(jù)可以確定通過(guò)跟骨外側(cè)壁固定載距突螺釘?shù)陌踩�通道�?nbsp;
【關(guān)鍵詞】  跟骨 解剖 骨折
［ABSTRACT］ObjectiveTo study the anatomy of calcaneous sustentaculum tali and paries lateralis, and confirm the safe fixation pathway for  sustentaculum tali and paries lateralis.MethodsFifty pairs of calcaneous specimen were measured to study the ideal site and direction of paries lateralis of calcaneous. Based on the data measured, two 3.5 mm?diameter nails were drilled into each of the 30 antiseptic sample feet. The position of the nail and its relationship with the post articular facet of calcaneous were observed.ResultsTwo 4.0 mm?diameter nails were drilled through the upper arm of three arm pattern calcaneous plate according to the measured ideal site and direction. The screw length of prefixed point was 41.84 mm, the screw angle with paries lateralis was 69.41°, the screw angle with inferior verticular plane of paries lateralis was 22.67°; the  length of postfixed  point was 42.28 mm, the angle with paries lateralis was 68.45°, the angle with inferior verticular plane of paries lateralis was 20.79°. Of the 60 nails drilled, two were drilled out of the post facies articularis of calcaneous, the accuracy rate was 97.67%.ConclusionA safe pathway through paries lateralis for sustentaculum tali fixation could be decided based on the anatomic data.
    ［KEY WORDS］calcaneous; anatomy; fracture
    近幾十年來(lái)，隨著對(duì)跟骨骨折病理解剖知識(shí)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，使外科醫(yī)生能夠?qū)Ω�骨骨折通過(guò)手術(shù)治療獲得較好的臨床療效，但目前沒(méi)有詳細(xì)的以臨床治療為出發(fā)點(diǎn)的載距突與外側(cè)壁的解剖數(shù)據(jù)。本文通過(guò)測(cè)量載距突與跟骨外側(cè)壁三維解剖關(guān)系，獲得通過(guò)跟骨外側(cè)壁固定載距突螺釘?shù)睦硐氲倪M(jìn)釘位置和進(jìn)釘角度，可以改善臨床治療特別是手術(shù)固定的效果，減少并發(fā)癥，獲得更好的臨床治療效果。
    1  材料和方法
    1.1  材料
    干燥國(guó)人尸體跟骨骨骼標(biāo)本50副（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室提供），左右各50個(gè)，男性62個(gè)，女性38個(gè)，所有測(cè)量骨骼標(biāo)本排除畸形和骨質(zhì)有破壞或嚴(yán)重增生者。平板玻璃兩塊、跟骨固定夾兩個(gè)（自制）、游標(biāo)卡尺、鋼板尺、直角三角尺、工程外徑測(cè)量尺。
    1.2  方法
    1.2.1  確定跟骨外側(cè)壁的理想進(jìn)針點(diǎn)  于跟骨后關(guān)節(jié)面外側(cè)前下緣到滑車突上緣連線的中點(diǎn)作后關(guān)節(jié)面外側(cè)緣的平行線，相交于跟骨外側(cè)面后上緣的骨嵴，把該連線3等分，等分點(diǎn)定為跟骨外側(cè)壁的理想進(jìn)針點(diǎn)。確定為前點(diǎn)a，后點(diǎn)b（圖1、2）。
    1.2.2  確定載距突測(cè)量點(diǎn)  載距突內(nèi)側(cè)面類似四邊形，取其長(zhǎng)軸的中軸線，3等分該線確定前后A、B兩點(diǎn)，把A、B兩點(diǎn)確定為固定螺絲釘在載距突的理想的末端位置（圖1、2）。
    1.2.3  確定參照面  以跟骨外側(cè)面底面垂直平面作為進(jìn)釘?shù)牧硪恢匾獏⒄彰�，確定為經(jīng)過(guò)跟骨關(guān)節(jié)面最下外點(diǎn)和跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)部下外點(diǎn)連線的跟骨外側(cè)面的垂面（圖1、2）。
    1.2.4  測(cè)量  由a、b兩點(diǎn)在跟骨外側(cè)壁向載距突的A、B兩點(diǎn)間連線，aA和bB兩條直線就是螺絲釘連接跟骨外側(cè)壁和載距突的理想位置（圖1、2）。
    ①分別測(cè)量a、b兩點(diǎn)和A、B兩點(diǎn)到跟骨外側(cè)面底面垂直平面間的垂線距離（a′、b′、A′、B′為其相應(yīng)點(diǎn)的跟骨外側(cè)面底面垂直平面的投影），即aa′、bb′、AA′、BB′的距離；②測(cè)量載距突的A、B兩點(diǎn)到跟骨外側(cè)面的垂直距離AA″、BB″的距離（A″、B″是A、B兩點(diǎn)在跟骨外側(cè)面的垂直投影）；③測(cè)量A、B點(diǎn)分別到a、b兩點(diǎn)間的距離。即測(cè)量aA線、bB線的距離。其最長(zhǎng)距離就是跟骨外側(cè)壁到載距突內(nèi)緣的最大距離；④測(cè)量a、b兩點(diǎn)到跟骨中關(guān)節(jié)面外側(cè)緣距離，也就是通過(guò)外側(cè)面相應(yīng)區(qū)域到載距突的最短距離aa″、 bb″；⑤測(cè)量載距突的長(zhǎng)、寬、高，以距下中關(guān)節(jié)面的最大長(zhǎng)為長(zhǎng)度，以其關(guān)節(jié)面中部寬為寬度，以關(guān)節(jié)面中點(diǎn)到載距突下骨面的距離為其厚度。在跟骨骨折手術(shù)中可以根據(jù)骨折的類型和鋼板釘孔的位置確定打入一枚或兩枚螺絲釘。
    圖1  進(jìn)釘點(diǎn)與跟骨外側(cè)面底面垂直平面的關(guān)系
    A、B為載距突中軸線3等分點(diǎn);a、b為跟骨外側(cè)面對(duì)應(yīng)3等分點(diǎn);a′、b′、A′、B′為其相應(yīng)點(diǎn)的跟骨外側(cè)面垂直平面投影;α1是aA線與跟骨外側(cè)面垂直平面所成角;α2是bB線與跟骨外側(cè)面垂直平面所成角
    圖2  進(jìn)釘點(diǎn)與跟骨外側(cè)面的關(guān)系
    A、B兩點(diǎn)為載距突中軸線3等分點(diǎn);a、b為跟骨外側(cè)面對(duì)應(yīng)3等分點(diǎn);β1是aA線與跟骨外側(cè)壁所成角;β2是bB線與跟骨外側(cè)壁所成角
    1.2.5  計(jì)算  應(yīng)用公式sinβ1= AA″/Aa  計(jì)算出β1的角度，該角度就是aA線與外側(cè)壁所成角度。同樣應(yīng)用公式sinβ2= BB″/Bb也可以計(jì)算出bB線與外側(cè)壁所成的角度β2。應(yīng)用公式sinα1=（ AA′- aa′）/Aa  計(jì)算出α1的角度，該角度就是aA線與跟骨外側(cè)面底面垂直平面所成的角度。同樣應(yīng)用公式 sinα2= （BB′- bb′）/Bb可以計(jì)算出bB線與跟骨外側(cè)面底面垂直平面所成的角度α2。
    1.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
    結(jié)果用±s表示，應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗(yàn)。
    2  結(jié)    果
    通過(guò)三臂形跟骨鋼板的上臂以理想的進(jìn)釘點(diǎn)和角度可以鉆入直徑4.0 mm全螺紋鈦釘兩枚。其aA平均長(zhǎng)度是41.84 mm，進(jìn)釘方向與跟骨外側(cè)面平均呈69.41°、與跟骨外側(cè)面底面的垂面平均呈22.67°；bB平均長(zhǎng)度是42.28 mm，進(jìn)釘方向與跟骨外側(cè)面平均呈68.45°、與跟骨外側(cè)面底面的垂面平均呈20.79°；跟骨外側(cè)壁到載距突外側(cè)緣的最短距離是（28.99±2.55）mm。

   取30例防腐處理的足部標(biāo)本，不分性別和左右，根據(jù)實(shí)驗(yàn)測(cè)得數(shù)據(jù)即在a點(diǎn)與跟骨外側(cè)面呈69°，與跟骨外側(cè)面底面垂直平面呈22°；在b點(diǎn)與跟骨外側(cè)面呈68°，與跟骨外側(cè)面底面垂直平面呈20°；分別鉆入直徑3.5 mm的鋼針，測(cè)量鋼針在載距突的位置。a點(diǎn)和b點(diǎn)進(jìn)釘?shù)母�骨外�?cè)面角度與跟骨外側(cè)面垂面間角度及進(jìn)釘理想位置兩點(diǎn)間的距離差異無(wú)顯著性（t=0.61～0.89,P>0.05）；男女性別間a、b點(diǎn)進(jìn)針的外側(cè)角、外側(cè)面垂面角、長(zhǎng)度差異無(wú)顯著性（t=0.58～1.93,P>0.05）。見(jiàn)表1、2。 表1  理想進(jìn)釘點(diǎn)角度和長(zhǎng)度測(cè)量表2  不同性別間數(shù)據(jù)的比較
    30足60枚鋼針有2枚鉆出跟骨后關(guān)節(jié)面，正確率是97.67%。無(wú)鉆入載距突下面的情況出現(xiàn)。 
  3  討    論
    臨床上通過(guò)延長(zhǎng)的跟骨外側(cè)入路可以獲得良好的暴露，跟骨外側(cè)面類似平面，在部分需要手術(shù)治療的跟骨骨折中是放置內(nèi)固定材料的良好平臺(tái)。跟骨丘部、跟骨結(jié)節(jié)骨質(zhì)的增厚部分以及相應(yīng)的軟骨下骨區(qū)成為理想的螺釘握持部位，通過(guò)鋼板螺釘對(duì)上述骨塊進(jìn)行準(zhǔn)確固定，使跟骨內(nèi)外側(cè)連成一體，形成內(nèi)外夾板，將獲得跟骨骨折最大程度的復(fù)位和固定效果[1]。經(jīng)測(cè)量載距突長(zhǎng)度平均23 mm、厚度平均8.7 mm，足以通過(guò)2枚以上的國(guó)產(chǎn)直徑4.0 mm的全牙松質(zhì)骨螺釘。從實(shí)際應(yīng)用來(lái)看，對(duì)載距突完整軟組織固定牢固的跟骨內(nèi)側(cè)骨塊，1枚螺釘就可以穩(wěn)定牢固地連接外側(cè)壁骨塊、跟骨鋼板和載距突。
    跟骨外側(cè)壁比較光滑平坦，沒(méi)有重要的組織經(jīng)過(guò)，適合于跟骨骨折后跟骨鋼板的放置。放置鋼板后的跟骨外側(cè)壁更類似一平面，鋼板與跟骨外側(cè)壁的3個(gè)最高的突起，即跟骨后關(guān)節(jié)面外側(cè)緣、滑車突和跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)部的外側(cè)面突起基本平齊，因此可以把跟骨外側(cè)面簡(jiǎn)化為一平面。跟骨外側(cè)面皮質(zhì)薄弱，跟骨體部骨小梁疏松，只有跟骨丘部骨質(zhì)致密能夠支撐后關(guān)節(jié)面，在跟骨骨折時(shí)是固定骨折支撐塌陷后關(guān)節(jié)面的最佳區(qū)域。跟骨鋼板的上臂正好放置在此處，平行于后關(guān)節(jié)面的外側(cè)緣，因此跟骨丘部的外側(cè)壁范圍是理想的螺絲釘進(jìn)釘區(qū)域。通過(guò)該區(qū)域螺絲釘可以連接鋼板固定內(nèi)側(cè)載距突，起到最佳穩(wěn)定骨折的作用。
    有學(xué)者利用假想平面對(duì)載距突解剖學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量，載距突上翻角為25.6°±6.8°、前傾角30.3°±5.7°，這是根據(jù)假想的水平面和冠狀面所測(cè)得的角度，對(duì)臨床螺絲釘?shù)拇蛉胗幸欢ǖ闹笇?dǎo)意義[2]。但是載距突對(duì)跟骨外側(cè)壁有不同的投影區(qū)域，理論上講從跟骨外側(cè)壁的任何位置都可以將螺釘安全地打入載距突，也就是說(shuō)以跟骨外側(cè)面為基準(zhǔn)面的不同區(qū)域的螺釘進(jìn)釘角度與單純的載距突解剖數(shù)據(jù)有明顯的不同。因此，國(guó)外有學(xué)者提出由跟骨外側(cè)壁固定螺釘時(shí)方向應(yīng)由外上向內(nèi)下，雖說(shuō)這樣安全但螺釘固定不牢靠[2]。文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)跟骨溝下經(jīng)鋼板螺釘孔鉆入螺釘時(shí)，應(yīng)向內(nèi)上約25°，才能將其固定到載距突上[3]。龔曉峰等[4]提出固定載距突的螺釘?shù)拇笾路较�，是向前�?nèi)30°，自關(guān)節(jié)面下5 mm鉆入。這些提法都是基于載距突的絕對(duì)解剖數(shù)據(jù)，而其與外側(cè)壁的關(guān)系多沒(méi)有涉及。本文設(shè)計(jì)了基于跟骨外側(cè)面的螺釘鉆入模型，結(jié)合臨床上通用的跟骨鋼板特點(diǎn)和跟骨的解剖特性，選定理想的螺釘位置，測(cè)定理想的螺釘打入角度方向。通過(guò)三臂形跟骨鋼板的上臂以理想的進(jìn)釘點(diǎn)和角度可以鉆入直徑4.0 mm全螺紋鈦釘2枚。其中：a點(diǎn)進(jìn)釘方向與跟骨外側(cè)面平均呈69.41°、與跟骨外側(cè)面底面的垂面平均呈22.67°；b點(diǎn)進(jìn)釘方向與跟骨外側(cè)面平均呈68.45°、與跟骨外側(cè)面底面的垂面平均呈20.79°。
    另外，由外向內(nèi)進(jìn)行鋼板螺釘固定，必須注意螺釘?shù)拈L(zhǎng)度。若螺釘穿破跟骨內(nèi)側(cè)壁，特別是在跟骨載距突的內(nèi)下方和載距突的內(nèi)側(cè)面，可影響拇長(zhǎng)屈肌腱和趾長(zhǎng)屈肌腱鞘管的光滑，產(chǎn)生磨損，引起功能障礙和疼痛，并有損傷內(nèi)側(cè)血管、神經(jīng)的可能。本文結(jié)果顯示，aA長(zhǎng)度為（41.84±3.39）mm, bB 的長(zhǎng)度為（42.28±3.59）mm，外側(cè)壁到載距突外側(cè)緣的距離是（28.99±2.55）mm。手術(shù)中盡量避免鉆透載距突內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，螺釘以到達(dá)載距突內(nèi)固定牢固為原則，其長(zhǎng)度可以參考跟骨體部螺釘?shù)拈L(zhǎng)度。
【參考文獻(xiàn)】
  [1]張鵬,黃勇,耿立杰,等. 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2004,6(11)：1305?1306.

[2]PAUL J, HOAN V N. Fractures of the calcaneus[J]. Foot Ankle Trauma, 2001,32:35?51.

[3]俞光榮,燕曉宇. 跟骨骨折治療方法的選擇[J]. 中華骨科雜志, 2006,26(2)：135?136.

[4]龔曉峰,武勇,賀良. 跟骨骨折中螺釘問(wèn)題[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2004,6(8)：861?863.

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