電子數(shù)字化病案應(yīng)用及發(fā)展中的關(guān)鍵問(wèn)題

【摘要】 隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，電子病案已在病案管理技術(shù)中日漸發(fā)展。本文探討電子病案應(yīng)用的重要性及我院電子病案實(shí)施及發(fā)展中的關(guān)鍵的幾個(gè)問(wèn)題，并提出應(yīng)注意的問(wèn)題及解決辦法，有助于我院更好地實(shí)施及完善病案的電子化。
【關(guān)鍵詞】  電子病案  應(yīng)用  病案管理
        近幾年來(lái)，醫(yī)院的信息化建設(shè)進(jìn)步很快，不少醫(yī)院逐漸開(kāi)始應(yīng)用電子病案。我院于2010年3月，對(duì)病案信息采取了計(jì)算機(jī)數(shù)字化管理，不但節(jié)約了大量的庫(kù)房空間，也使病案信息管理脫離了純手工操作，減輕了勞動(dòng)強(qiáng)度，提高了檢索速度、病案利用率和工作效率[1]。本院經(jīng)過(guò)2年時(shí)間的運(yùn)行和實(shí)際應(yīng)用，現(xiàn)已基本完成病案信息檢索、統(tǒng)計(jì)、病案影像調(diào)閱、還原等相關(guān)功能。本文就電子數(shù)字化病案應(yīng)用及發(fā)展總結(jié)如下：
        一、電子數(shù)字化病案的概念及優(yōu)勢(shì)
        1、電子數(shù)字化病案概念
        病案檔案是關(guān)于臨床醫(yī)學(xué)的檔案資料，病案作為醫(yī)療信息的原始資料，在醫(yī)療質(zhì)量管理中起著重要的作用，不僅能為醫(yī)院管理、臨床、教學(xué)、科研的寶貴資料，也能對(duì)公安、司法、保險(xiǎn)等部門(mén)提供重要信息。電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）也叫計(jì)算機(jī)化的病歷系統(tǒng)，它是用電子設(shè)備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化病人醫(yī)療記錄。
        2、電子數(shù)字化病案的優(yōu)勢(shì)
        我院現(xiàn)保管著建院以來(lái)的所有病案近70萬(wàn)份，并且以每月近5,000份的字增加，病案數(shù)量的日益劇增及相關(guān)需求的增加，導(dǎo)致安全和利用之間的矛盾日益突出。傳統(tǒng)紙張病案的歸檔方法，不僅占用大量的庫(kù)房空間，也增加了病案調(diào)閱、查找的難度。又可能因年久灰塵多、變鼠咬等原因，使病案受損。
        電子病歷具有以下特點(diǎn)：（1）存儲(chǔ)方便 電子病歷可存儲(chǔ)于醫(yī)院電子病歷服務(wù)器中，也可存儲(chǔ)于光盤(pán)塔或磁帶庫(kù)中，所占的空間比傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷要小得多，也方便得多。（2）信息更加完整 電子病歷不僅可記錄紙病歷的全部?jī)?nèi)容，還可記錄影像科圖片、心電圖及手術(shù)麻醉等圖片、聲像動(dòng)態(tài)信號(hào)等，使病歷更加直觀和全面，保證了醫(yī)療信息的完整性；（3）共享快捷 利用電子病歷，醫(yī)生可在有工作站的地方隨時(shí)檢索住院病人信息，有利于更加完整的了解病情，進(jìn)行下一步治療。電子病歷還可進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診和研究。（4）方便科研及教學(xué) 電子病歷為臨床教學(xué)、科研提供了多種快捷的信息檢索方式。 
        二、 我院病案電子化的實(shí)施和應(yīng)用
        我院于2009年3月啟用電子病案檔案管理技術(shù)，主要由病案的數(shù)字化加工、存儲(chǔ)（或者直接存儲(chǔ)）、首頁(yè)、應(yīng)用檢索等4個(gè)方面構(gòu)成。首先，對(duì)于原始紙質(zhì)病案通過(guò)計(jì)算機(jī)終端逐頁(yè)掃描的方式，采集數(shù)字化影像信息，保存數(shù)據(jù)到病案服務(wù)器同時(shí)刻成DVD光盤(pán)備份。每份資料進(jìn)行掃描前都要詳細(xì)檢查其書(shū)寫(xiě)的完整性，拍攝后進(jìn)行加密封鎖，保證其病案資料的完整性和可靠性。用戶(hù)可通過(guò)工作站調(diào)閱已電子化病案。同時(shí)在全院逐步實(shí)行病案首頁(yè)、入院記錄、首次病程記錄、檢驗(yàn)申請(qǐng)、檢驗(yàn)報(bào)告、出院小結(jié)等部分病案的電子化，實(shí)行電子化的部分可以直接通過(guò)病案服務(wù)器并刻錄DVD光盤(pán)備份。目前實(shí)行電子病案管理技術(shù)2年半以來(lái)，已基本完成庫(kù)存50萬(wàn)余份共計(jì)1660萬(wàn)余頁(yè)的電子化病案檔案工作量，刻錄DVD光盤(pán)1030余張。而臨床上病歷的完全電子化仍由于各種原因未完全實(shí)施，只是把檢驗(yàn)報(bào)告、影像科報(bào)告、病理科報(bào)告、以及病案首頁(yè)及出院小結(jié)的電子數(shù)字化，這些數(shù)據(jù)可以通過(guò)聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)直接實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)�，F(xiàn)在，通過(guò)電子化病案檔案查找病案，只需數(shù)秒鐘時(shí)間，復(fù)印1份病案只需兩到三分鐘，較原來(lái)查找紙質(zhì)病歷時(shí)間縮短3-5倍。節(jié)約病案室?guī)旆棵娣e達(dá)2/3，工作人員所需人數(shù)減少了一半。醫(yī)院工作人員經(jīng)過(guò)授權(quán)后，可在院局域網(wǎng)內(nèi)工作站上調(diào)閱病案供臨床、科研和教學(xué)使用。
        三、 電子數(shù)字化病案發(fā)展中的問(wèn)題
        我院目前只是著重于病案電子化的發(fā)展，全院病人信息及資料處于部分電子化的中間過(guò)渡時(shí)期，與完善的電子病歷存在一定的差距，目前存在的問(wèn)題有如下幾個(gè)方面：
        1、系統(tǒng)軟件及硬件的配置問(wèn)題。完善的電子病歷功能要求：數(shù)據(jù)獲取、數(shù)據(jù)輸出和穩(wěn)定的系統(tǒng)性能。這些都要求建立完善的電子病歷管理系統(tǒng)及配備與之相配的硬件系統(tǒng)。目前我院著重只是實(shí)行歸檔病案的電子化時(shí)期，而完善的電子病歷管理系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)是必然趨勢(shì)，要求目前配備的硬件設(shè)施要具有兼容性，以備后期全面實(shí)施電子病歷時(shí)可以繼續(xù)使用。
        2、電子病歷普及的困難。大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員不能充分了解電子病歷的功能、作用以及電子病歷的必要性和必須性，同時(shí)能夠熟練使用計(jì)算機(jī)的醫(yī)務(wù)人員不足，阻礙了電子病歷的推廣。我院目前只對(duì)部分項(xiàng)目實(shí)行部分電子化的實(shí)驗(yàn)性階段，大家的普遍積極性不是很高�！　�
        3、規(guī)范病歷的格式及書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，確保病案及時(shí)歸檔。嚴(yán)格規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)格式和醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)。對(duì)于機(jī)打病歷，嚴(yán)格手工簽名，病歷中所有涉及簽名的處須全部實(shí)行手工簽名。病案應(yīng)在患者出院后一周內(nèi)送至病案室。有少量病案間隔時(shí)間加長(zhǎng)，這樣就不能保證病案及時(shí)的電子化。今后院部應(yīng)進(jìn)一步完善相關(guān)政策保證病歷的格式、書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及出院病案的及時(shí)歸檔，這些項(xiàng)目可納入質(zhì)量考核，或者與獎(jiǎng)金掛鉤，以引起科室的重視。
        4、電子病歷要確保其真實(shí)性和安全性。這是醫(yī)院管理中至關(guān)重要的一方面。要保證電子病歷內(nèi)的醫(yī)囑、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)不能丟失或被篡改，醫(yī)務(wù)人員自己的修改要有記錄，應(yīng)該利用盡可能的手段確保電子病歷的可靠性和一致性。
        5、電子病案的法律效力。病案室患者中要的就醫(yī)證據(jù)，也是裁定醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵證據(jù)。雖然目前數(shù)字簽名可以確保電子病案本身的可靠性和完整性，但由于現(xiàn)階段我國(guó)目前沒(méi)有對(duì)電子病案的相關(guān)法律規(guī)定，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員的電子簽名具體在實(shí)施過(guò)程中仍有很多分歧。衛(wèi)生行政主管部門(mén)應(yīng)盡快出臺(tái)有關(guān)法律以確定其法律地位。
        病案電子化是信息技術(shù)是醫(yī)院管理的必然趨勢(shì)，雖然我院目前是屬于實(shí)現(xiàn)病案及相關(guān)檢查的部分的初級(jí)階段，仍存在一些問(wèn)題，全面的病歷數(shù)字電子化實(shí)施仍需要一些時(shí)間，但是相信通過(guò)個(gè)部門(mén)之間的共同努力，電子數(shù)字化病歷將全面實(shí)施并逐漸完善。 
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 劉愛(ài)民.醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊(cè).北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：89-94.

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