經(jīng)鼻置腸內(nèi)營養(yǎng)管的臨床應用

                             作者：陳菊英 朱建芳 于麗芹

        1、背景資料
        營養(yǎng)支持： 
        腸外營養(yǎng)（PN）：投資大，營養(yǎng)液管理、護理復雜，不利于維持腸道屏障功能，并發(fā)癥多。
        腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：花費少，風險小，保持胃腸道功能和完整性。
        腸內(nèi)營養(yǎng)途徑：
        •口服：適用范圍小，只適用能進食患者。
        •鼻胃管：<30天，可引起胃潴留，半臥位
        •鼻腸管：>30天，很少引起胃潴留，舒適體位
        •胃造瘺/空腸造瘺：>4周，技術操作要求高
        2、研究目的
        明確行胃腸道大手術后，病人經(jīng)鼻腸管實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持達到治療效果和經(jīng)濟效益。
        3、資料與方法
        3.1 一般資料
        選擇我科2009年1月至2010年12月期間行胃腸道大手術的患者160例，隨機分為2組：鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)組（治療組）30例和靜脈營養(yǎng)組（對照組）29例。
        •治療組中胰十二指腸切除術3例，胃癌根治術14例，結(jié)直腸癌根治術7例，嚴重創(chuàng)傷行腸道手術6例。
        •對照組中胰十二指腸切除術2例，胃癌根治術13例，結(jié)直腸癌根治術7例，嚴重創(chuàng)傷行腸道手術7例。
        •兩組患者在年齡、性別、基礎疾病方面無顯著差異。
        3.2 操作方法
        •術前常規(guī)方法將鼻腸管置入胃內(nèi)，術中根據(jù)具體手術方式置管。
        •胰十二指腸切除術、胃癌根治術置于吻合口遠端約30cm處，其它手術置于空腸上段過屈氏韌帶處。
        3.3 營養(yǎng)支持方案
        •治療組：術后2-3天開始經(jīng)鼻腸管滴入糖鹽水500ml，次日滴入能全力500ml，速度50-60ml/h，三日滴入能全力1000ml，速度60-80ml/h，之后逐漸增加至1500-2000ml/日，速度100-150ml/h，不足液體由靜脈補足。
        3.4 腸內(nèi)營養(yǎng)期間的護理目標和護理要求
        3.4.1 護理目標
        •不發(fā)生嘔吐、腹脹等不適
        •攝入足夠的液體和營養(yǎng)素，按計劃完成腸內(nèi)營養(yǎng)
        •每日排便不超過3次
        •能說出腸內(nèi)營養(yǎng)的意義，配合完成腸內(nèi)營養(yǎng)計劃
        3.4.2 護理要求
        •心理護理：消除病人恐懼、厭煩情緒，取得病人支持配合。
        •營養(yǎng)管護理：妥善固定，保持營養(yǎng)管通暢。
        •營養(yǎng)液的管理：“三度”原則 ，速度、 濃度、 溫度。
        •營養(yǎng)評估：定時檢測血、尿糖、電解質(zhì)及肝腎功，記錄24h出入量，記錄體重、氮平衡及其它營養(yǎng)參數(shù)。
        •加強鼻腔、口腔護理
        4、結(jié)果
        治療組和對照組并發(fā)癥比較
      組別
        并發(fā)癥                治療組               對照組
        胃潴留 0 1
        腹脹 1 5
        腹瀉 0 1
        嘔吐 0 2
        靜脈炎 0 2
        代謝障礙 0 1 
        胃腸道恢復情況比較
                    組別
        恢復時間            治療組（天）       對照組（天）
        平均排氣時間         3.1                         3.7
        平均排便時間         3.9                 4.5
        住院天數(shù)比較        
          平均住天數(shù)              手術類別               治療組（天）     對照組（天）
        胰十二指腸切除術 15                         18
        胃癌根治術                 10                 13
        結(jié)直腸癌根治術         9                         12
        嚴重創(chuàng)傷行腸道手術 9                         12
        平均                         10.7                         13.7
        住院花費比較
        平均住院花費
        手術類別                治療組（元）            對照組（元）
        胰十二指腸切除術         20000                 22000
        胃癌根治術                 17000                 19000
        結(jié)直腸癌根治術         22000                 24000
        嚴重創(chuàng)傷行腸道手術 18000                 20000
        平均                                 19250         21250
            平均住院花費
        手術類別                治療組（元）            對照組（元）
        胰十二指腸切除術 20000                         22000
        胃癌根治術         17000                         19000
        結(jié)直腸癌根治術 22000                         24000
        嚴重創(chuàng)傷行腸道手術 18000                 20000
        平均                         19250                 21250
        5、結(jié)論與討論
        5.1 早期就可進行腸內(nèi)營養(yǎng)，傳統(tǒng)觀點認為，腹部手術后腸麻痹妨礙小腸對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，但新近研究表明，腸麻痹僅限于胃和結(jié)腸，小腸活動吸收功能在手術后一直存在，術后腸內(nèi)營養(yǎng)開始愈早，合成代謝恢復就愈早，術后腸內(nèi)營養(yǎng)可防止腸粘膜萎縮，預防腸道菌群移位，有利于加速吻合口的愈合。
        5.2 促進腸蠕動恢復，減輕腹脹，肛門排氣時間較未經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)患者提前24-48小時。
        5.3 降低感染率，減少并發(fā)癥。
        5.4 費用低，住院時間短。
        經(jīng)鼻置腸內(nèi)營養(yǎng)管的優(yōu)越性
        •與空腸造口比較，應用鼻腸管有很大的優(yōu)越性�？漳c造口雖然能早期給予場內(nèi)營養(yǎng)治療，但其有創(chuàng)性和護理的不便使患者難以接受，若術中置鼻腸管，術后第二天即可經(jīng)管飼行腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)濟方便，簡單易行，并發(fā)癥少。
        •經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)具有符合生理、經(jīng)濟、安全、方便的特點。
        •良好細致的護理是成功實施腸內(nèi)營養(yǎng)的保證。
        •經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)可提高患者的耐受性，減少胃腸道手術的并發(fā)癥，避免腸外營養(yǎng)的嚴重并發(fā)癥，利于術后恢復。
        縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟負擔，值得臨床推廣應用。

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