精神科病案管理過程中出現(xiàn)的問題及相關(guān)對(duì)策研究

摘要：隨著我國醫(yī)改工作逐步向醫(yī)療保險(xiǎn)制度推進(jìn), 促使醫(yī)療費(fèi)用付款方式發(fā)生了變化, 由原來的醫(yī)院制約變?yōu)楸ｋU(xiǎn)結(jié)構(gòu)制約, 需要將病案資料作為付款依據(jù), 這一點(diǎn)對(duì)醫(yī)療結(jié)構(gòu)來說至關(guān)重要, 對(duì)病人信息采集提出了嚴(yán)格的要求。如果病人信息采集不到位, 信息記錄不完整, 醫(yī)療結(jié)構(gòu)將陷入不能自我舉證的司法困境, 降低參保者和保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的信任度。因此病案管理成為現(xiàn)代化醫(yī)院管理的重要基礎(chǔ)組成部分。醫(yī)院必須保證每一份病案的完整性和真實(shí)性, 為所有病案利用者服務(wù)。
關(guān)鍵詞：精神科；病案管理
        我院是精神科�？漆t(yī)院, 因精神病人的特殊性, 既往求醫(yī)的病人少, 沒有人要求復(fù)印病案; 而近年由于國家對(duì)精神衛(wèi)生的重視, 對(duì)弱勢群體的關(guān)注, 越來越多的精神病人被送入醫(yī)院。精神病是特殊病種, 基本上所有的精神病人都能成為低保對(duì)象被救助, 很多精神病人需要進(jìn)行勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定, 辦理病退, 極少數(shù)需要進(jìn)行司法鑒定。近兩年來醫(yī)院復(fù)印病案的人越來越多, 病案管理工作中的問題逐漸凸顯。首先體現(xiàn)在住院病人基本信息的采集。
        病案, 首要的是有一個(gè)識(shí)別標(biāo)志, 即病案號(hào), 是識(shí)別病人的唯一標(biāo)識(shí), 收集病人身份證明材料及分派病案號(hào)是對(duì)每位住院或就診病人做的第一份工作, 也是以后獲得恰當(dāng)?shù)牟∪松矸葑C明材料的唯一途徑, 是平凡、精細(xì)、重要的環(huán)節(jié)管理。
        1  存在問題
        1.1 病案號(hào)不連續(xù), 漏號(hào)現(xiàn)象嚴(yán)重
        由于精神病人的特殊性, 常需反復(fù)住院, 甚至一年數(shù)次。病人難以管理, 家屬送患者來院時(shí), 一般都是急送入病室, 無法做到按常規(guī)掛號(hào), 看門診。住院登記處人員根本來不及問, 直接將已有住院病案號(hào)的住院病案首頁遞給家屬, 家屬帶入病室, 醫(yī)師經(jīng)詢問, 發(fā)現(xiàn)患者已住院多次, 遂將住院病案首頁收入辦公桌, 再用無病案號(hào)的首頁填上既往病案號(hào), 新病案號(hào)就被棄之不用了; 或者直接將新病案號(hào)劃掉, 填上既往病案號(hào), 導(dǎo)致漏號(hào)現(xiàn)象非常嚴(yán)重, 給人一種管理不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠∠蟆?
        1.2 同一病人有多個(gè)病案號(hào)
        精神病人根本不能保管既往病歷, 家屬亦很難保管, 即使保管了也很難帶來, 以至再次或多次入院時(shí)基本不能提供以往門診病歷。有時(shí)送病人來院的家屬發(fā)生變化, 根本不知道患者住院多少次, 或者曾經(jīng)有沒有住過, 使住院醫(yī)師無所適從。很多年輕患者的家屬由于患者婚嫁則有時(shí)故意隱瞞病史, 不承認(rèn)曾經(jīng)患過病住過院。加上個(gè)別不負(fù)責(zé)任的醫(yī)師認(rèn)為精神病人反正就這么回事, 懶得去病案室借閱以往病案, 就用患者剛辦好住院手續(xù)的新病案號(hào)。以上是導(dǎo)致同一病人有多個(gè)病案號(hào)的主要原因。
        1.3 姓名不一致
        同一患者姓名不同, 經(jīng)常出現(xiàn)病案室要求患者來找主管醫(yī)師證明, 或者找派出所開具證明。
        2 姓名、年齡不一致的原因
        2.1 在錄入過程中, 經(jīng)常是因?yàn)橥��? 諧音) , 而出現(xiàn)姓名誤差, 有的甚至相差很遠(yuǎn)。部分家屬文化水平低, 方言重, 不能講清楚, 也不能寫下來, 導(dǎo)致醫(yī)師無可奈何, 造成錄入錯(cuò)誤。
        2.2 有個(gè)別家屬弄虛作假, 假報(bào)他人的姓名等, 騙取醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的賠付。
        2.3 個(gè)別病人由于病態(tài)思維, 不斷變換著姓名。
        2.4 個(gè)別醫(yī)師態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn), 只重視醫(yī)療信息, 不重視社會(huì)學(xué)信息, 認(rèn)為不影響治療, 不認(rèn)真采集, 不核實(shí), 甚至在患者或家屬提出要求時(shí), 醫(yī)師仍無所謂, 不更改不修正。有的醫(yī)師則書寫過于潦草, 字跡難以辨認(rèn)。弄清楚患者姓名, 需要查看三測單、護(hù)理記錄、住院證等多個(gè)項(xiàng)目。
        2.5 年齡不一致
        患者方面, 農(nóng)村患者家屬講的多是虛歲,有的家屬不知道患者具體出生年月日。醫(yī)師方面, 部分人覺得出生年月日與病情治療沒有關(guān)系, 根本就沒有詢問, 在患者出院時(shí)隨意編一個(gè)出生年月日填在病案首頁上。導(dǎo)致同一患者有多個(gè)不同的出生年月日, 年齡誤差甚大等現(xiàn)象。        3  病案首頁中出現(xiàn)空缺的項(xiàng)目
        3.1 身份證號(hào)基本空缺
        這是病案管理中的難點(diǎn)問題, 也是解決上述問題的關(guān)鍵。雖然這是一項(xiàng)很有意義的內(nèi)容, 可以避免有的病人為報(bào)銷費(fèi)用或逃脫責(zé)任而填寫他人名字、單位、地址, 防止因此可能帶來的醫(yī)療糾紛; 雖然保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)明確規(guī)定患者要帶身份證, 醫(yī)院和醫(yī)師必須核對(duì)才能辦理入院手續(xù), 但在我院根本無法做到。由于精神病人的特殊性, 來院的患者基本不帶身份證, 也不能提供身份證號(hào)。
        3.2 職業(yè)、籍貫、婚姻
        同一病人不同的病案有不同的職業(yè)、籍貫、婚姻, 甚至同一份病案中醫(yī)護(hù)記錄不一致。曾經(jīng)有一份在架病案很典型, 醫(yī)師的記錄是：年齡36 歲, 職業(yè)農(nóng)民, 籍貫邵陽, 護(hù)士的記錄是：年齡35 歲, 職業(yè)工人, 籍貫雙峰,醫(yī)護(hù)的解釋是各自詢問的家屬不同。
        這些問題雖然在整體上對(duì)治療沒有影響, 但是不符合《病歷書寫基本規(guī)范》和《住院病案書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》, 造成信息不全、信息中斷、信息丟失或不準(zhǔn)確, 有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性, 不便于病案管理工作人員的錄入統(tǒng)計(jì)、臨床醫(yī)務(wù)人員的病案借閱、出院病人的病案復(fù)印以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的付費(fèi)。究其原因, 首先與精神病人的特殊性有關(guān), 但是最主要的還在于有些醫(yī)務(wù)人員目前仍對(duì)病案的重要作用認(rèn)識(shí)不足, 法律意識(shí)淡薄, 缺乏“以病人為中心”的服務(wù)理念, 責(zé)任心差, 不能耐心細(xì)致采集病史, 以至出現(xiàn)這些低級(jí)錯(cuò)誤, 影響病人復(fù)印病案、報(bào)銷費(fèi)用, 產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。精神病人及其家庭是是弱勢群體, 作為精神科醫(yī)務(wù)工作者更能深切體會(huì),更應(yīng)該關(guān)心他們, 不僅治好他們的病, 還要為他們復(fù)印病案減少麻煩, 為他們報(bào)銷費(fèi)用掃除障礙, 樹立主動(dòng)為患者服務(wù)的觀念, 與病人或家屬耐心細(xì)致溝通, 為病人服務(wù)的同時(shí)也為自己服務(wù), 方便自己借閱, 減少醫(yī)療糾紛, 樹立良好形象。
        最后醫(yī)院對(duì)病案管理要重視。雖然精神科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小, 醫(yī)療糾紛也相應(yīng)減少, 但是絕不能輕視病案質(zhì)量, 放松病案管理。
        4  改進(jìn)辦法
        4.1 領(lǐng)導(dǎo)要把病案管理放在議事日程上來, 制定標(biāo)準(zhǔn), 完善制度, 協(xié)調(diào)各部門、各環(huán)節(jié)之間的關(guān)系, 改進(jìn)病案工作流程,在全院建立網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系, 動(dòng)員全員參與病案質(zhì)量管理, 規(guī)定各部門各環(huán)節(jié)的職責(zé)。
        4.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn), 不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)。精神障礙是司法量刑的重要依據(jù), 信息誤差必將影響案件的處理, 必須要讓每一位醫(yī)務(wù)人員知道病案的重要性和病案管理的重要性
        4.3 加大處罰力度, 將處罰制度落實(shí)�！� 莫以善小而不為, 莫以惡小而為之” , “ 患生于所忽, 禍起于細(xì)微” 。如果一人犯規(guī)不處罰, 就會(huì)有更多的人違反規(guī)則制度。
        4.4 開展公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育。醫(yī)院可組織編寫相關(guān)材料, 利用墻報(bào)、講座、小冊(cè)子等多種宣傳形式進(jìn)行廣泛詳細(xì)的告知, 強(qiáng)調(diào)攜帶相關(guān)證件如身份證、醫(yī)保手冊(cè)、醫(yī)�？�、農(nóng)村合作醫(yī)療證等的重要性, 提倡病人住院實(shí)名制。
參考文獻(xiàn)
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