大腦內(nèi)靜脈在經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路中的意義

　　作者：賢俊民 豐育功 張麗云

　　【摘要】 目的 探討大腦內(nèi)靜脈在經(jīng)胼胝體?穹隆間手術(shù)入路中的意義。方法 利用15例人尸顱腦標(biāo)本，在顯微鏡下模擬經(jīng)胼胝體?穹隆間入路，并對大腦內(nèi)靜脈及其相關(guān)屬支進(jìn)行解剖，觀察并測量相關(guān)的數(shù)據(jù)。結(jié)果 大腦內(nèi)靜脈在解剖學(xué)上存在較大的變異，其明顯變異的屬支即透明隔靜脈外徑與大腦內(nèi)靜脈前部的外徑差別不大。結(jié)論 大腦內(nèi)靜脈有些變異使得大腦內(nèi)靜脈或其較大的屬支成為選擇經(jīng)胼胝體?穹隆間手術(shù)入路時(shí)進(jìn)入第三腦室的障礙，這些情況應(yīng)當(dāng)引起神經(jīng)外科醫(yī)師的注意，以減少術(shù)中不必要的出血和術(shù)后并發(fā)癥。

　　【關(guān)鍵詞】 腦靜脈；胼胝體；穹隆(腦)；外科手術(shù)；解剖

　　第三腦室內(nèi)病變有多種手術(shù)入路可供選擇，如經(jīng)胼胝體?側(cè)腦室?脈絡(luò)裂入路，胼胝體?側(cè)腦室?室間孔入路，終板?翼點(diǎn)聯(lián)合入路，經(jīng)幕下小腦上入路，經(jīng)胼胝體?穹隆間入路等［1］。近年來，經(jīng)胼胝體?穹隆間入路因其眾多的優(yōu)點(diǎn)備受廣大神經(jīng)外科醫(yī)師的推崇。有關(guān)經(jīng)胼胝體?穹隆間入路的顯微解剖已有許多學(xué)者做了報(bào)道［2,3］，但對大腦內(nèi)靜脈的研究較少。本研究旨在探討大腦內(nèi)靜脈在經(jīng)胼胝體?穹隆間手術(shù)入路中的意義，為切除第三腦室病變提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。

　　1 材料與方法

　　1.1 標(biāo)本

　　15例(30側(cè))不分性別，完整、無腐朽、損傷的人尸顱腦標(biāo)本, 由青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室提供。材料包括手術(shù)顯微鏡,神經(jīng)外科常用開顱手術(shù)器械及顯微外科手術(shù)器械,頭架,腦自動牽開器,游標(biāo)卡尺(精確度為0.02 mm)，W55型SONY數(shù)碼相機(jī)。

　　1.2 方法

　　用溫生理鹽水將頸內(nèi)動脈、椎動脈和頸內(nèi)靜脈沖洗至無血栓。經(jīng)頸內(nèi)靜脈或直竇灌入混有藍(lán)色染料乳膠,經(jīng)頸內(nèi)動脈與椎動脈灌入混有紅色染料的乳膠，并放置48 h。將標(biāo)本固定為面朝上，并抬高15°～20°。模擬手術(shù)切口(右額馬蹄形切口)，皮瓣3/4位于冠狀縫前, 后界在冠狀縫后1～2 cm,向前6～7 cm,內(nèi)側(cè)在中線, 向外4～5 cm,皮瓣翻向額部,骨窗內(nèi)緣在上矢狀竇的邊緣處，咬除骨緣。半月形剪開硬腦膜, 基底折向上矢狀竇。以下步驟在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行操作, 顯微鏡前傾15°～20°,切斷冠狀縫前方的回流靜脈,沿中線冠狀縫處向前向雙外耳道假想連線分離半球3～4 cm。用自動牽開器牽開右側(cè)半球，辨認(rèn)并游離開兩側(cè)的胼周動脈,即可看到白色的胼胝體,此即為胼胝體的中前部，半球內(nèi)面辨認(rèn)出中央前溝, 以此作為切開胼胝體的后界。以大腦鐮作為標(biāo)志，嚴(yán)格沿中線切開胼胝體2.0～2.5 cm, 即可看到居中的透明隔及其間隙。用剝離子將透明隔從中間鈍性分離到達(dá)穹隆體的中間縫, 在室間孔上方向后切開穹隆間2 cm,然后鈍性分離位于第三腦室頂?shù)膬蓚?cè)大腦內(nèi)靜脈，即可看到第三腦室腔。

　　根據(jù)需要對大腦半球作水平、矢狀位切開,觀察并測量相關(guān)數(shù)據(jù),獲取圖片, 所測得的數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用SPSS軟件處理數(shù)據(jù)。

　　2 結(jié)果

　　2.1 分離兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的結(jié)果

　　在分離兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈時(shí)，1具將兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈分向一側(cè)，1具分開兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈后損傷了其下的透明隔靜脈，1具分開兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈后發(fā)現(xiàn)了其下的透明隔靜脈，1具誤將透明隔靜脈當(dāng)成同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈而忽略了其下的大腦內(nèi)靜脈。

　　2.2 大腦內(nèi)靜脈的構(gòu)成

　　將大腦內(nèi)靜脈的構(gòu)成分為5種類型：Ⅰ型由丘腦紋狀體上靜脈、透明隔靜脈和脈絡(luò)膜靜脈形成,共13側(cè)（43.33%）；Ⅱ型由丘腦紋狀體上靜脈和脈絡(luò)膜靜脈形成，共6側(cè)（20.00%）； Ⅲ型由丘腦紋狀體上靜脈和透明隔靜脈形成，共5側(cè)（16.67%）；Ⅳ型由丘腦紋狀體上靜脈單獨(dú)形成，共3側(cè)（10.00%）；Ⅴ型為其他形式，共3側(cè)（10.00%）。

　　2.3 大腦內(nèi)靜脈構(gòu)成的變異

　　14側(cè)（46.66%）透明隔靜脈匯入大腦內(nèi)靜脈的位點(diǎn)偏離室間孔后緣，向后移位3.42～15.02 mm（平均6.36 mm），其中有2側(cè)明顯變異的透明隔靜脈平行并位于同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈之下，向后行于丘腦的后部注入大腦內(nèi)靜脈,注入點(diǎn)距室間孔后緣的距離分別為15.02 mm 和9.78 mm,與大腦內(nèi)靜脈分別相差3.84 mm和5.22 mm，透明隔靜脈的外徑分別為1.40 mm和1.38 mm，與之相應(yīng)的大腦內(nèi)靜脈前部的外徑分別為1.62 mm和1.56 mm。另有1側(cè)明顯變異的透明隔靜脈位于同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈之上，平行于對側(cè)的大腦內(nèi)靜脈向后行，于丘腦的后部注入大腦內(nèi)靜脈,注入點(diǎn)距室間孔后緣的距離為9.86 mm,與大腦內(nèi)靜脈相差3.84 mm,透明隔靜脈的外徑為1.02 mm，與之相應(yīng)的大腦內(nèi)靜脈前部的外徑為1.42 mm。有2例（13.33%）標(biāo)本的左右大腦內(nèi)靜脈呈上下位的關(guān)系(前部呈上下位，向后漸轉(zhuǎn)移呈平行關(guān)系)，相差1.52～3.78 mm。大腦內(nèi)靜脈前部（以大腦中央前溝為界點(diǎn)）的外徑為（1.947±0.289）mm。

　　3 討論

　　經(jīng)胼胝體?穹隆間入路切除第三腦室病變是APUZZO等［4］于1982年首先提出的，并完成了11 例手術(shù)。由于該入路與其他入路相比有到達(dá)第三腦室最近，直視下操作， 可以最大限度地暴露腫瘤和最大程度地保護(hù)下丘腦的優(yōu)點(diǎn)。除切開胼胝體外，不損傷正常腦組織，減少了術(shù)后偏癱、昏迷、記憶力障礙、緘默癥的發(fā)生； 通過調(diào)整病人頭位和顯微鏡的角度, 可以暴露第三腦室前、中、后部較大腫瘤,并能做到全切除或近全切除； 術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，而且胼胝體切開對術(shù)后癲癇的發(fā)作也有一定的預(yù)防作用［5,6］。由于其上述優(yōu)點(diǎn)，近年來倍受廣大神經(jīng)外科醫(yī)師的青睞。

　　大腦內(nèi)靜脈也稱為GALEN大腦小靜脈，該靜脈主要收集豆?fàn)詈�、尾狀核、胼胝體、側(cè)腦室和第三腦室脈絡(luò)叢以及丘腦等處的血液。該靜脈位于第三腦室頂上方中間帆內(nèi)兩層脈絡(luò)膜組織之間，一般起始于室間孔的后上緣室管膜下，由脈絡(luò)膜上靜脈、透明隔靜脈和丘腦紋狀體上靜脈匯合而成。左右各一條，并行由前向后方行走，兩者各距中線2 mm，約行至第三腦室后方，在胼胝體壓部的前下面兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈合成一條大腦大靜脈。

　　大腦內(nèi)靜脈為經(jīng)胼胝體?穹隆間手術(shù)入路中涉及的重要的結(jié)構(gòu)，其解剖變異性較大，兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的關(guān)系亦有較大解剖變異，損傷大腦內(nèi)靜脈術(shù)后可能會引起病人嚴(yán)重的腦水腫、高熱、呼吸急促甚至死亡等［7］。

　　曾司魯?shù)龋?］報(bào)道，大腦內(nèi)靜脈由丘腦紋狀體上靜脈彎曲處接受脈絡(luò)膜上靜脈和透明隔靜脈僅占（38.00±6.86）％,其他是由丘腦紋狀體上靜脈只接受脈絡(luò)膜上靜脈，或丘腦紋狀體上靜脈只接受透明隔靜脈，或由丘腦紋狀體上靜脈單獨(dú)在室間孔的后上緣室管膜下向后內(nèi)彎曲形成，并認(rèn)為有時(shí)有一支透明隔靜脈于透明隔后部穿過穹隆注入于大腦內(nèi)靜脈前部、中部或后部。YASARGIL 等［9］報(bào)道，有47.5%的透明隔前靜脈在室間孔的后上緣以后的位置注入大腦內(nèi)靜脈，距室間孔后緣的距離為3～13 mm（平均6 mm），這與我們的結(jié)果相近。本組在3具（20.00%）標(biāo)本中觀察到，3側(cè)明顯變異的透明隔靜脈在室間孔后緣注入大腦內(nèi)靜脈，且在注入大腦內(nèi)靜脈之前的一段基本與同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈保持平行。其中在1具標(biāo)本中觀察到，明顯變異的一側(cè)透明隔靜脈與對側(cè)的大腦內(nèi)靜脈平行向后走行，很容易被誤認(rèn)為兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的正常關(guān)系（明顯變異的透明隔靜脈外徑與大腦內(nèi)靜脈前部的外徑差別不太大），同時(shí)因忽略其下的大腦內(nèi)靜脈而極易損傷之。另外，如選擇經(jīng)胼胝體?穹隆間手術(shù)入路，還應(yīng)注意另一種明顯變異的透明隔靜脈，即透明隔靜脈平行并位于同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈之下，于丘腦的后部入大腦內(nèi)靜脈中部，此時(shí)分開位于第三腦室頂上方的兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈后，如將位于大腦內(nèi)靜脈下的透明隔靜脈忽略，在操作中很容易對其造成損傷。在此種情況下我們建議變換手術(shù)顯微鏡的角度，繼續(xù)鈍性分離第三腦室頂?shù)拿}絡(luò)叢，直至下方的靜脈暴露于術(shù)野，便可避免對其的損傷。

　　在大多數(shù)情況下，兩側(cè)的大腦內(nèi)靜脈是在第三腦室頂上方中間帆內(nèi)同一水平面并行由前向后方行走的，在分開兩側(cè)穹隆柱后很容易將其分開，暴露出第三腦室腔，而不會損傷兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈。但是雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈并非恒定相互平行，存在上下位的解剖變異關(guān)系。這種雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈不平行的關(guān)系已有學(xué)者報(bào)道［10,11］。本組有2 例標(biāo)本的左、右大腦內(nèi)靜脈呈上下位的關(guān)系(前部呈上下位，向后漸轉(zhuǎn)移呈平行關(guān)系)。經(jīng)胼胝體?穹隆間手術(shù)入路時(shí)應(yīng)注意此種特殊情況。常規(guī)在分開兩側(cè)穹隆后即可見到平行的兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈，但此時(shí)僅暴露出上位側(cè)的大腦內(nèi)靜脈，如盲目地由一側(cè)分離，很可能損傷上位或下位側(cè)大腦內(nèi)靜脈外側(cè)的回流支及靜脈角部，也易造成下位側(cè)大腦內(nèi)靜脈的損傷，并且影響術(shù)野、尤其是第三腦室前部的暴露［12］。此時(shí)我們建議可向后延長兩側(cè)穹隆的分離，但勿超過海馬間聯(lián)合，以免造成永久性的情感障礙和記憶障礙［13］，待暴露出兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的交叉點(diǎn)時(shí)再由后向前分離。如此法不能奏效，可根據(jù)術(shù)中情況改行其他入路：如經(jīng)胼胝體?側(cè)腦室?脈絡(luò)裂入路、胼胝體?側(cè)腦室?室間孔入路等，以避免損傷大腦內(nèi)靜脈。

　　結(jié)合臨床及影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)我們認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)行腦血管造影，以了解兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的關(guān)系和透明隔靜脈匯入大腦內(nèi)靜脈的部位及與之的關(guān)系，以便在術(shù)前做好周密的計(jì)劃，選擇最佳的手術(shù)入路，做到術(shù)時(shí)操作心中有數(shù)[14]。如術(shù)前靜脈造影因腫瘤壓迫、破壞等原因而使大腦內(nèi)靜脈系顯影不良時(shí)，應(yīng)注意雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈不平行情況和透明隔靜脈匯入大腦內(nèi)靜脈的位點(diǎn)及與之關(guān)系的變異，以避免不必要的損傷和出血。這對于手術(shù)的成功和減少并發(fā)癥具有重要的意義。

　　總之，大腦內(nèi)靜脈為經(jīng)胼胝體?穹隆間手術(shù)入路的必經(jīng)結(jié)構(gòu)，一般情況下在分開兩側(cè)穹隆后很容易將兩側(cè)大腦前靜脈分開而不會對其造成損傷，但大腦內(nèi)靜脈存在較大的解剖變異性，有些變異使得大腦內(nèi)靜脈或其較大的回流支成為選擇經(jīng)胼胝體?穹隆間手術(shù)入路時(shí)進(jìn)入第三腦室的障礙，這些情況應(yīng)當(dāng)引起神經(jīng)外科醫(yī)師的注意，以減少術(shù)中不必要的出血和術(shù)后并發(fā)癥。

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