髖部一過性骨質(zhì)疏松癥影像學(xué)表現(xiàn)及其研究進展
【摘要】 髖關(guān)節(jié)一過性骨質(zhì)疏松癥以痛疼為重要表現(xiàn)，影像學(xué)診斷是重要的診斷方法之一。但臨床上對一過性骨質(zhì)疏松癥認識不足，常與股骨頭缺血性壞死混淆，為了加深對此病的認識，筆者現(xiàn)將一過性骨質(zhì)疏松癥影像學(xué)表現(xiàn)及其研究進展綜述如下。【關(guān)鍵詞】一過性骨質(zhì)疏松癥 股骨頭缺血性壞死 影像學(xué) 研究
髖部痛疼是臨床常見的癥狀，其診斷對治療方法的選擇和愈后尤其重要，髖關(guān)節(jié)一過性骨質(zhì)疏松癥以痛疼為重要表現(xiàn)，影像學(xué)診斷是重要的診斷方法之一。但臨床上對一過性骨質(zhì)疏松癥認識不足，常與股骨頭缺血性壞死混淆，為了加深對此病的認識，筆者現(xiàn)將一過性骨質(zhì)疏松癥影像學(xué)表現(xiàn)及其研究進展綜述如下：
髖部一過性骨質(zhì)疏松(transient osteoporosis of the hip，TOH)又稱為骨髓水腫綜合癥，多發(fā)于中年男性或孕婦，以無明顯誘因的出現(xiàn)髖部疼痛為特征性臨床表現(xiàn)，該病發(fā)病機制尚不清楚，一般在6-12個月內(nèi)逐漸自愈。
1 病因、臨床表現(xiàn)以及病理所見
TOH最早由Curtiss和Kincaid于1959年描述，稱暫時性失礦質(zhì)。由于其病因至今未明，文獻報道中有不同的命名，Lakhaupal等及江浩認為TOH的病因是反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良或與反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良綜合征有關(guān)。有的作者持不同意見，認為TOH與反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良是2種不同性質(zhì)的病變。骨髓水腫是非特異性表現(xiàn)，骨缺血壞死、骨挫傷、TOH和反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良等都可以表現(xiàn)為骨髓水腫。文獻報道，反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良常累及上肢，且易伴有皮膚改變及血管舒縮功能障礙，并常較TOH的患者更為虛弱無力。TOH少見，常發(fā)生于中年男性或懷孕3個月左右的婦女，雙側(cè)均可發(fā)生。臨床特點為無明顯誘因的出現(xiàn)髖部疼痛，病程多為6-8個月，無需特殊治療，可自行緩解，屬一種自限性疾病。TOH可累及髖關(guān)節(jié)以外其他負重關(guān)節(jié)，即所謂“區(qū)域性遷移性骨質(zhì)疏松”。通過髓芯減壓所獲標本的病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，局部骨礦密度有顯著變化，包括骨接縫、不規(guī)則編織骨、擴張骨竇，伴有髓內(nèi)積液和不同程度的脂肪細胞碎片，無骨壞死表現(xiàn)。
2 影像學(xué)表現(xiàn)
2.1X線攝影(Radiography)及CT(Computed Tomography) 早期為陰性，一般TOH患者在癥狀出現(xiàn)4～8周后，X線或CT可以表現(xiàn)為整個股骨頭和頸部彌漫性骨質(zhì)減少。繼續(xù)發(fā)展，可以表現(xiàn)為股骨頭軟骨下皮質(zhì)的完全消失。如果病情嚴重，骨小梁結(jié)構(gòu)幾乎可以完全消失。偶爾也可以波及到粗隆部、髖臼、髂骨翼和坐骨支。但關(guān)節(jié)間隙正常，股骨頭沒有塌陷。
2.2核磁共振成像(MRI) TOH核磁共振表現(xiàn)首先由Bloem描述，后被其他學(xué)者也證實。MRI脂肪抑制技術(shù)(STIR序列)是目前骨髓檢查中最敏感、最常用的序列，它可100%地抑制脂肪組織的信號，檢測出細微的骨骼和骨髓病灶。MRI檢查能夠早期發(fā)現(xiàn)TOH，在癥狀出現(xiàn)48h內(nèi)即可有陽性發(fā)現(xiàn)。TOH的MRI表現(xiàn)為彌漫性骨髓水腫，邊界不清，范圍較大，異常信號區(qū)可累及股骨頭、股骨頸、股骨干上段，常伴有關(guān)節(jié)積液。T1WI與T2WI呈均勻性低信號與高信號，無局灶性病變與雙線征，冠狀面顯示為佳。MRI增強檢查可顯示水腫對應(yīng)區(qū)域有強化效應(yīng)，可能與骨髓水腫伴有輕度纖維化、血管充血和間質(zhì)出血有關(guān)。另外，伴有關(guān)節(jié)積液時，鄰近的軟組織可有增強表現(xiàn)。0%-5%的患者可出現(xiàn)軟骨下低信號帶，與骨骺應(yīng)力性骨折或股骨頭衰竭骨折有關(guān)。Vande Berg等研究表明，股骨不伴有軟骨下病變的骨髓水腫對于TOH的陽性預(yù)測值為100%；伴有厚度大于4mm或長度大于12.5mm的軟骨下低信號帶時，MRI對于不可逆性病變的陽性預(yù)測值分別大于為85%和73%。
2.3放射性核素骨掃描(Radionuclide Bone-Scanning) 放射性核素骨掃描是一個重要的診斷手段，它可以在癥狀出現(xiàn)后的幾天內(nèi)反映局部的代謝和血供情況，能在X線出現(xiàn)異常表現(xiàn)之前顯示病變。TOH的放射性核素骨掃描表現(xiàn)為在股骨頭、頸部位甚至到股骨粗隆間出現(xiàn)彌漫性的同位素濃聚表現(xiàn)，分布是均勻的。TOH圖像中看不到在股骨頭的上外側(cè)負重區(qū)同位素攝取減少，即形成“熱區(qū)”中的“冷區(qū)”征象；TOH圖像則通常情況下只局限在一側(cè)髖關(guān)節(jié)。
3 研究進展
起初研究人員認為TOH是股骨頭缺血壞死的早期表現(xiàn)；后來人們得出結(jié)論為TOH與股骨頭缺血壞死是兩種疾病，股骨頭缺血壞死與TOH之間不存在相關(guān)性。
20世紀80年代末至90年代初，TOH被認為是股骨頭缺血壞死的早期表現(xiàn)，隨著研究的深入，有學(xué)者認為TOH和股骨頭缺血壞死可能是缺血時間和程度不同而形成的兩種疾病，TOH由于缺血時間短，程度輕，無缺血性壞死的典型病理改變，即壞死組織被纖維組織和新生骨小梁包繞，是一種可逆性缺血改變，進一步研究認為TOH是股骨頭充血、脫鈣造成的不同程度股骨頭軟骨下骨折，當骨折程度重時，在X線片或CT上可見軟骨下骨折；當骨折程度輕時，X線片或CT上無明顯改變，僅表現(xiàn)為MRI上的水腫表現(xiàn)。 一般認為，當病變發(fā)展到MRI上檢測到骨髓水腫那一期時，區(qū)分缺血壞死和TOH是很難的，軟骨下沒有異常改變對診斷TOH有很強的特異性且陽性預(yù)測值很高，軟骨下出現(xiàn)低信號(厚4mm，長度大于12.5mm)可以確診為股骨頭缺血壞死，也有很高的陽性預(yù)測值。TOH是一種自限性疾病，不需要任何治療，TOH的信號強度的變化與組織病理發(fā)現(xiàn)一致，組織病理學(xué)顯示骨循環(huán)代謝增加和輕微的炎癥反應(yīng)，在保護性負重和對癥治療后可以自發(fā)消退，而股骨頭缺血壞死可能發(fā)展為關(guān)節(jié)破壞。在MRI上軟骨下局部病變可能被忽略，因為骨髓水腫發(fā)生在軸位的活骨區(qū)，周圍的骨髓水腫可能使軟骨下異常病變變模糊，VandeBerg et al.聲稱在MRI上看到的周圍的骨髓水腫是一個“假的均質(zhì)性水腫表現(xiàn)”。有沒有股骨頭缺血壞死的風險因素，如：酗酒、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、外傷、結(jié)締組織疾病等，存在對于鑒別股骨頭缺血壞死和TOH是十分重要的。以上因素與一過性骨質(zhì)疏松并無相關(guān)性。TOH在平片上伴有骨質(zhì)疏松，而這一點卻不是股骨頭缺血性壞死的影像特征�，F(xiàn)今大多數(shù)學(xué)者認為，TOH與股骨頭缺血性壞死是兩種獨立的疾病。Y-M.Kim在其研究中沒有發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)支持股骨頭缺血壞死與一過性骨質(zhì)疏松之間存在相關(guān)性。
李剛等認為，現(xiàn)有的情況下TOH與缺血性壞死鑒別仍很困難，確診需依靠骨髓穿刺活檢做細胞學(xué)和病理學(xué)檢查，MRI隨訪和臨床對癥治療對兩者的診斷和鑒別有重要幫助。但是，孫鋼等認為，TOH與缺血性壞死盡管有許多相似的臨床與影像學(xué)表現(xiàn)，但MRI征象還是有區(qū)別的，提高對TOH的認識，并做出正確診斷，對防治過度治療有重要臨床意義。張雪哲等綜合各類文獻和其8例TOH研究資料擬定TOH的診斷標準為：(1)疼痛，無感染、外傷及服用激素史。(2)MR T1WI示骨髓腔信號減弱，T2WI信號正�！龈�，這是與正常骨髓信號強度比較而言。(3)臨床癥狀自發(fā)性消失。筆者認為MRI脂肪抑制技術(shù)(STIR序列)、MRI增強檢查及MRI的隨訪觀察對診斷TOH有重要意義。
參 考 文 獻
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