表格式護理記錄單在急診護理工作中的實施與效果

【摘要】目的  通過應用表格式護理記錄，減輕護理文件書寫工作量，使護士有更多的時間觀察和護理患者，提高急診護理工作效率。方法  將護理記錄的內(nèi)容表格化，采用打勾或者通用的縮寫中文、英文進行記錄。結(jié)果  簡化了護理記錄書寫流程，能夠客觀、真實、準確、及時的書寫護理記錄，提高急診護理工作效率和質(zhì)量，減輕急診護士的工作壓力。結(jié)論  表格式護理記錄單的應用能直觀反應急診病人病情，體現(xiàn)動態(tài)、連續(xù)性護理，提高護士對護理記錄的分析、總結(jié)的書寫能力，強化急診護士法律意識。
【關(guān)鍵詞】急診  表格式護理記錄單  實施  效果
        護理記錄是護士對患者在得到醫(yī)護人員急救醫(yī)療護理過程的客觀記錄及真實反映。為提高急診科護理記錄的客觀、完整、科學性，方便急診臨床護理工作，減輕護士負擔，提高工作效率，我科在醫(yī)院護理部的指導下，在原有急診護理記錄單的基礎上，修改并設計了一套書寫簡便、省時省力的護理表格。于2009年11月～2010年7月經(jīng)過實踐與修改，日趨完善，取得良好的效果，現(xiàn)介紹如下。
        1  表格式護理記錄單的設計
        記錄單的設計與指導思想，以《新病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定》為質(zhì)控要求，使急診護理記錄能客觀、全面、準確、真實、動態(tài)地反映患者病情變化、治療和護理過程，目的使急診護理記錄省時、便捷、無重復、無遺漏。急診科表格式護理記錄單包括：出診記錄單、急診科急危重患者護理記錄單、急診科病人交接記錄單。
        2  表格式護理記錄單的內(nèi)容和使用方法
        2.1眉欄  
        包括：病人姓名、性別、年齡、診斷等病人信息資料。
        2.2記錄的內(nèi)容
        2.2.1出診記錄單  包括：出診地點、接到呼救電話時間、出車時間、到達現(xiàn)場時間、出診醫(yī)護人員及當班的救護車司機。
到達現(xiàn)場時病人的意識狀態(tài)采用格拉斯哥昏迷評分法，并記錄當時病人的生命體征；急救護理措施及治療處置方法采用打勾的形式，在轉(zhuǎn)運病人的途中嚴密監(jiān)測病情變化，每10min左右隨時記錄病人的生命體征，病人突發(fā)病情變化隨時就地搶救，確保將病人安全轉(zhuǎn)運到院內(nèi)。在轉(zhuǎn)運途中或出診途中出現(xiàn)特殊情況變化的，記錄在備注欄內(nèi)。為了加強并提高醫(yī)護人員的自我保護意識，出診記錄單上設置風險告知欄，主診醫(yī)師將轉(zhuǎn)運途中存在或可能遇到的風險告知病人或家屬，并請病人或家屬簽名確認，表示其接受并理解轉(zhuǎn)運風險；如果有相關(guān)司法部門的工作人員同時在現(xiàn)場處理的，請其在相應欄內(nèi)簽名，作為舉證或相關(guān)證明。        2.2.2危重患者護理記錄單  記錄內(nèi)容及方法：眉欄包括科別、床號、入院方式、有無陪護及關(guān)系、初步診斷、頁碼。表格的第一行為記錄內(nèi)容的目錄，依次為記錄日期及時間、生命體征、神志、瞳孔、心電示波、微量血糖、入出量、給氧、醫(yī)技檢查項目、急救措施、主癥、護理措施及效果、簽名。記錄時間按照《新病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定》采用24小時制；各項生命體征的單位放置在目錄欄內(nèi)；意識狀態(tài)采用格拉斯哥昏迷評分法記錄；瞳孔對光反射采用特殊符號表示：靈敏“+”，遲鈍“±”，消失“-”；入出量的名稱及數(shù)量分別填在相應的縱格內(nèi)，以通用縮寫英文或中文的形式記錄入量的方式及出量的性狀及顏色；給氧包括給氧的方式及流量；醫(yī)技檢查項目采用打勾或通用縮寫英文記錄，具體的檢查部位在“主癥、護理措施及效果”欄內(nèi)進一步描述；急救措施采用打勾形式記錄；主癥、護理措施及效果一欄記錄病人的客觀病情，所采取的急救護理措施的效果以及部分急救措施相關(guān)技術(shù)參數(shù)的補充描述。
        2.2.3急診科病人交接記錄單  是指急診科護士在護送病人到達病房或他科門診診室后，與病房護士或他科門診護士對病人資料信息及病情情況進行交接的記錄。眉欄包括日期、姓名、性別、年齡、送入科室、診斷、送入方式、病人有無身份標識、有無綠色通道標識。眉欄下方的表格分為兩個縱格，左縱格為目錄，右縱格為相關(guān)的具體內(nèi)容，依次為病人生命體征、神志、各類管道情況、引流情況、靜脈輸液情況、皮膚情況、病歷資料，最后一欄為特殊交班欄，記錄目錄欄內(nèi)缺省的項目及其他需要特殊交班的注意事項等。表格的尾欄包括護送出時間及護送簽名，到達病房時間及接收護士簽名。
        3  結(jié)果
        3.1我科通過應用表格護理記錄單，對2009年上半年與2010年上半年使用表格式護理記錄單前后的護理文件書寫質(zhì)量、出診記錄的書寫時間進行比較，使用表格護理記錄單后的文件書寫質(zhì)量比以前顯著提高，書寫時間顯著縮短。
        3.2表格式護理記錄單具有簡便、快捷、及時、具有實用性、可操作性強的特點，體現(xiàn)了動態(tài)、連續(xù)的護理過程。
        4  討論
        表格式護理記錄單的優(yōu)點：①具有方便、快捷、及時的優(yōu)點。②記錄直觀反映病情，體現(xiàn)了動態(tài)、連續(xù)性護理。③內(nèi)容詳細，簡化了護理記錄，節(jié)省了記錄時間。④記錄客觀、真實、符合新病歷書寫規(guī)范，具有法律效應。
參 考 文 獻
[1]周秀華.急危重癥護理學.2006，6：243-244.
[2]廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳.新病例書寫規(guī)范與管理規(guī)定. 2010.2：第一大點.第4小點.

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