醫(yī)源性膽道損傷的原因分析及防治策略

【摘要】目的 探討及分析醫(yī)源性膽道損傷的常見(jiàn)原因及防治措施。方法 回顧性分析本院收治的醫(yī)源性膽道損傷41例進(jìn)行分析，在損傷部位和分類(lèi)，損傷原因，術(shù)中診斷及時(shí)處理，預(yù)后及預(yù)防給予總結(jié)。結(jié)果 醫(yī)源性膽道損傷可見(jiàn)于各種膽道手術(shù)和胃大部切除術(shù)、肝切除術(shù)等非膽道手術(shù)，其中以膽囊切除手術(shù)最為常見(jiàn)。結(jié)論 術(shù)前正確選擇病例、術(shù)中規(guī)范操作、果斷處置異常情況可有效預(yù)防膽道損傷。及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道損傷，采用合適的治療措施是保證良好預(yù)后的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)源性 膽道損傷 原因 防治
        醫(yī)源性膽道損傷近年來(lái)在國(guó)內(nèi)呈上升趨勢(shì)，除常見(jiàn)的膽囊切除術(shù)及膽道手術(shù)外，亦可見(jiàn)于各種非膽道手術(shù)，如胃大部切除術(shù)、肝切除術(shù)等。本文對(duì)41例醫(yī)源性膽道損傷的患者臨床治療進(jìn)行分析和探討，找出出現(xiàn)醫(yī)源性膽道損傷的原因及防治措施。
        1 資料與方法
        1.1臨床資料 
        本次研究的患者共41例，其中男性20例,女性21例，年齡在30-72歲之間。在這41例患者中，原發(fā)病為膽囊結(jié)石15例，肝臟腫瘤11例，膽管結(jié)石10例，以及其它原因疾病。15例膽囊結(jié)石患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中伴有膽囊炎急性發(fā)作10例，慢性膽囊炎5例。10例膽總管結(jié)石中有7例行腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)。在治療原發(fā)性疾病時(shí)，出現(xiàn)膽總管損傷20例，肝總管損傷10例，右肝管損傷5例，左右肝管匯合部損傷1例。損傷性質(zhì):膽總管橫斷2例，膽總管縫扎15例，肝總管縫扎10例，右肝管縫扎6例，左右肝管匯合處橫斷縫扎3例。
        1.2損傷部位和分類(lèi) 
        醫(yī)源性膽道損傷根據(jù)損傷按Bismuth 分型分為5型[1]。本組情況如下:Ⅰ型:膽總管被絲線結(jié)扎或被鈦夾夾閉10例:Ⅱ型:膽囊管、肝總管和膽總管匯合處被部分切除6例: Ⅲ型:肝總管和膽總管被部分切除或完全橫斷18例;Ⅳ型:左右肝管口、肝總管和部分膽總管被切除5例;Ⅴ型:右肝管撕裂或被結(jié)扎2例。
        1.3診斷及處理情況
        術(shù)中發(fā)現(xiàn)27例，主要表現(xiàn)為術(shù)野可見(jiàn)膽汁滲漏，行術(shù)中膽道造影見(jiàn)膽總管下段或后壁有造影劑外滲，行膽管壁修補(bǔ)或膽管修復(fù)+T管引流術(shù)+腹腔引流術(shù)治愈；術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏11例，患者表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹、黃疸、腹膜炎和發(fā)熱癥狀，經(jīng)腹腔超聲檢查證實(shí)腹腔積液，行超聲引導(dǎo)腹腔置管引流，其中7例腹膜炎程度較輕，引流管量每日低于300ml，經(jīng)腹腔置管引流后膽漏逐漸減少并痊愈，引流時(shí)間最短1周，最長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月。
4例腹腹膜炎程度較重，經(jīng)腹腔置管引流后腹膜炎體征緩解，但膽漏未見(jiàn)減少，遂予行ENBD術(shù)，術(shù)后1例痊愈，2例于術(shù)后3個(gè)月行瘺口修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后第3天開(kāi)始即出現(xiàn)進(jìn)行性加重黃疸3例，腹腔超聲檢查及MRCP證實(shí)肝外膽管橫斷，經(jīng)PTCD術(shù)先行近端膽管外引流術(shù)，2例于3個(gè)月后行膽腸 Roux-y吻合術(shù)治愈，1例于3個(gè)月后行肝外膽管重建端端吻合術(shù)治愈。
        2 討論
        2.1膽道損傷的原因 　
        2.1.1解剖因素 在于解剖結(jié)構(gòu)上約47%的人存在膽管變異[2]膽管損傷主要是由于膽囊管與肝總管匯合形式解剖變異引起[3]。此外 ,右肝管變異及副右肝管解剖變異如術(shù)中不仔細(xì)辨認(rèn)可導(dǎo)致膽漏。另外膽囊動(dòng)脈可有10%左右起源于肝右動(dòng)脈以外或按照變異路徑行走 常造成術(shù)中出血 術(shù)者如經(jīng)驗(yàn)不豐富盲目鉗夾止血亦可造成膽管損傷。靠近第一肝門(mén)的肝臟腫瘤常緊鄰肝門(mén)部膽管，術(shù)中為達(dá)到腫瘤完整切除，�？芍抡`傷肝門(mén)部膽管造成膽管狹窄、橫斷。       2.1.2病理因素 膽囊炎急性發(fā)作至局部組織炎癥水腫，膽囊三角解剖層次不清，手術(shù)易發(fā)生出血是發(fā)生膽道損傷的重要原因。膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部引起Mirrizzi綜合征者常易將膽總管當(dāng)成膽囊管而橫斷或誤傷，有報(bào)道 Mirizzi綜合征行膽囊切除術(shù)時(shí)膽道損傷的概率可達(dá)16.7%[4]。本組中有7例屬此類(lèi)情況。另外，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的膽道感染可導(dǎo)致肝門(mén)部纖維組織增生,易引起膽囊管與肝總管,膽囊與肝總管界限不清,特別是萎縮性膽囊炎行膽囊切除時(shí)膽囊或膽囊管與肝管間常形成致密的粘連,在分離膽囊時(shí)易誤傷膽管。
        2.1.3術(shù)者因素 術(shù)者對(duì)膽道的解剖變異認(rèn)識(shí)不足，臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺以及學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，術(shù)中操作粗暴，出血后盲目鉗夾，大塊結(jié)扎，過(guò)深縫扎，均易造成膽道甚至門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈損傷。尤其是急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作，發(fā)病期間超過(guò) 72h炎性反應(yīng)改變嚴(yán)重，局部充血、水腫、滲出，解剖關(guān)系不清。二次膽道手術(shù)，術(shù)中組織瘢痕組織增生，術(shù)者缺乏耐心，分離不當(dāng)致肝總管或左右肝管交叉部損傷。
        2.2膽道損傷的處理
        2.2.1術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷及時(shí)處理效果最理想 膽囊切除后以及膽道、肝臟術(shù)后腹腔生理鹽水沖洗干凈，再于術(shù)野置一干凈紗布觀察有無(wú)黃染，借此可幫助判斷膽道損傷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷缺損小可行膽管壁修補(bǔ)加T型管支撐引流，I期行膽管端端吻合加 T型管支撐。
        2.2.2術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性加重的黃疸者 多為膽道橫斷、閉鎖。應(yīng)根據(jù)患者肝功能情況盡可能爭(zhēng)取先行近端膽道外引流，2～3個(gè)月后行手術(shù)解除膽道梗阻。膽管缺損<2cm的膽管橫斷傷，只要斷端完整，應(yīng)盡力爭(zhēng)取行膽管端端吻合。如果膽管缺損較大無(wú)法行端端吻合者，應(yīng)行膽腸吻合術(shù)。膽腸吻合術(shù)主要為膽總管十二指腸吻合術(shù)和膽管空腸Roux-Y吻合。膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)應(yīng)用較為廣泛，療效確切。適用于膽管缺損嚴(yán)重，兩端距離遠(yuǎn)，不能行對(duì)端吻合者，特別是高位復(fù)雜的膽管損傷。膽腸吻合口應(yīng)足夠大，必要時(shí)可縱行切開(kāi)膽總管或側(cè)吻合，可取得較好臨床效果。
        2.2.3術(shù)后出現(xiàn)膽瘺，膽汁性腹腔炎，及時(shí)充分的腹腔引流。若為較小的膽瘺或因膽囊床毛細(xì)膽管仍有少量膽汁滲瘺，多可經(jīng)充分引流自愈。只有在術(shù)后經(jīng)引流后仍持續(xù)有大量膽汁外溢時(shí)，才考慮有大的膽道損傷。過(guò)早手術(shù)因局部組織水腫、近端膽管擴(kuò)張不明顯,手術(shù)難度大，若無(wú)明顯腹膜炎表現(xiàn)應(yīng)充分引流，3-6個(gè)月后，根據(jù)患者情況行瘺口修補(bǔ)或膽腸Roux-y吻合。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]Bismuth H. Postoperative strictures of the bile ducts[M].Blumgart LH.The biliary Tract V.NY:Churchill-living-stone,1982:209-218.
[2]吳金術(shù),毛先海,廖春紅等.1101例醫(yī)源性膽管損傷的臨床分析[J].中華肝膽外科雜志,2001,7（10）：60626081.
[3]李鳴，張鈞，何嘉賓等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的原因及處理[J].西部醫(yī)學(xué)，2006，18（1）：55256.
[4]Tan KY，Chng HC，Chen CY，et al. Mirrizzi syndrome:noteworthy aspects of a retrospective study in one centre[J].ANZ J Surg,2004,74(10):833-837.

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