主動脈球囊反搏泵患者靜脈持續(xù)應(yīng)用肝素的觀察及護理

        我院自2010年9月至2011年9月對21例急性心肌梗死患者急診造影后進行介入治療的患者應(yīng)用主動脈球囊反搏（ＩＡＢＰ）作為血流動力學(xué)的支持手段，為預(yù)防經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)介入術(shù)（PCI）的血栓形成和栓塞，術(shù)后通常以600～1000U/h肝素持續(xù)靜脈滴注[1]，同時要求患者平臥，穿刺側(cè)肢體伸直位，以防止穿刺部位出血[2]，通過細(xì)致的觀察及輔以完善的護理措施，使患者提高了術(shù)后的舒適度，治療獲得較好療效。
        1  臨床資料
        21例均在12小時內(nèi)發(fā)病的急性心肌梗死患者，男10例，女11例，年齡67～82歲，平均74.3±5.5歲。其中前壁心肌梗死9例，下壁心肌梗死3例，心功能衰竭5例，休克3例，1例為梗死后再梗。所有病例冠狀動脈造影均顯示多支彌漫性病變，嚴(yán)重鈣化，7例為2支血管閉塞。血管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，無法進行介入治療，故采用主動脈球囊反搏作為血流動力學(xué)的支持手段，維持治療。
        2  方法
        2.1術(shù)前準(zhǔn)備：IABP導(dǎo)管、心包穿刺包、換能器、無菌手套、口罩、帽子、氦氣瓶、一次性手術(shù)包、手術(shù)刀片、換藥包、心電血壓監(jiān)護儀、除顫儀、臨時起搏器、吸痰器等并確保設(shè)備和儀器性能良好。
        2.2手術(shù)過程：行右股動脈穿刺，放置IABP導(dǎo)管，Ｘ線透視下把導(dǎo)管前端放在鎖骨下動脈以遠(yuǎn)，將導(dǎo)管接口與IABP機泵氣管相連，采用R波觸發(fā)，1：1反搏，如果心率＞120次／分，用1：2反搏。常規(guī)應(yīng)用口服藥物，升壓及抗心衰等治療。
        2.3術(shù)后支持：術(shù)后每小時500IU肝素鹽水靜脈滴注，每2小時肝素鹽水沖管1次，激活的全血凝固時間（ACT）保持在160～180秒。根據(jù)病情掌握維持應(yīng)用IABP反搏時間，持續(xù)時間最長者13天。
        2.4脫機指征：組織灌注改善，精神狀況改善，四肢溫暖，尿量＞30ml，心率＜100次／分，已停用或少用升壓藥物，心臟指數(shù)≥2L／min，MAP＞70mmHg，無心衰，無惡性心律失常。
        3  護理
        3.1術(shù)前護理
        3.1.1心理護理。
護士需要進行心理疏導(dǎo)，向家屬及患者本人提供疾病治療相關(guān)知識并解釋急診IABP植入術(shù)的必要性、重要性。簡單介紹手術(shù)操作過程并指導(dǎo)患者術(shù)中及術(shù)后有關(guān)注意事項，消除病人的不良情緒。      3.2術(shù)中觀察與護理配合。術(shù)中病情變化快，隨時可能出現(xiàn)各種緊急情況，護士要協(xié)助醫(yī)生監(jiān)測各種數(shù)據(jù)并及時處理各種并發(fā)癥，應(yīng)做到：用物準(zhǔn)備齊全、備好搶救藥品如阿托品、多巴胺等。
        3.3術(shù)后觀察和護理
        3.3.1評估病人心理狀態(tài)，對清醒病人，護士應(yīng)用通俗易懂的語言，解釋術(shù)后恢復(fù)過程，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。病人入住監(jiān)護室，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心電變化，觀察生命體征是否穩(wěn)定，如發(fā)生頭暈、胸痛等不適反應(yīng)，及時通知醫(yī)生。
        3.3.2觀察病人穿刺股動脈側(cè)肢體皮溫顏色是否正常，感覺是否良好，有無肢體麻木疼痛感。觀察病人術(shù)肢足背動脈搏動強弱，并與對側(cè)健肢比較。如出現(xiàn)足背動脈搏動減弱、術(shù)肢皮溫降低、術(shù)肢脹痛等癥狀時常提示下肢動脈栓塞，應(yīng)立即報告醫(yī)生給予及時處置。
        3.3.3觀察病人股動脈穿刺部位是否有滲血、出血、血腫，如存在上述情況，要注意其大小范圍，是否有動態(tài)變化，并保持穿刺處敷料完整干燥，以減少感染的發(fā)生。
        3.3.4觀察病人尿色及尿量，尿少提示球囊阻塞腎動脈口，如發(fā)現(xiàn)肉眼血尿及醬油樣尿液，提示有溶血的可能，及時通知醫(yī)生。觀察病人如有胸腹疼痛，提示主動脈夾層，立即通知醫(yī)生。
        3.3.5體位的指導(dǎo)與護理：病人由于臥床時間較長，被迫采取平臥位，常感到腰背部酸痛，周身乏力、骶尾部麻木不適�？山o予指導(dǎo)病人采取健側(cè)翻身不超過30度，但應(yīng)保持術(shù)肢始終處于平直，并采用溫水擦身、賽膚潤按摩油每2～3小時按摩骶尾關(guān)節(jié)及其它受壓部位以使病人舒適。
        3.3.6監(jiān)測IABP機器內(nèi)的各種壓力管道是否通暢，數(shù)值是否正常，氦氣瓶內(nèi)氣體是否充足，每小時沖管一次，確保管中無血，以免形成血栓。以600～1000U/h肝素持續(xù)靜脈滴注，同時監(jiān)測ACT值，使ACT值保持在180～200秒，停機時間不可超過20分鐘。
        3.3.7拔除IABP導(dǎo)管時，應(yīng)局部按壓止血15～30分鐘，同時觀察足背動脈及肢體皮膚顏色，以彈力繃帶“8“字法包扎，并以1kg沙袋壓迫穿刺點6小時，12小時后可拆除加壓繃帶，24小時后可離床活動。
        4  結(jié)果
        21例患者中18例按脫機指征拔除反搏球囊后存活，3例雖臨床達到脫機指征，但拔除反搏球囊后病情迅速惡化、死亡。
        5  討論
        急性心肌梗死患者，尤其并發(fā)心力衰竭、休克時病情危重，死亡率很高，應(yīng)積極采取急診介入治療救治，但血管病變過于復(fù)雜的病例，介入治療施行困難，極其危險，應(yīng)用IABP支持治療可增加冠脈血流速度，降低左心室的后負(fù)荷，改善心臟功能，為危重患者提供救治手段，并為外科手術(shù)爭取到時間，亦可使一部分病人存活時間延長。在適當(dāng)藥物治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情變化維持應(yīng)用IABP，對心臟功能的改善大有益處，在護理工作中我們體會到細(xì)致周到的護理可以幫助患者順利渡過危險期，尤其對急性心梗伴心源性休克、心衰的病人，可顯著降低死亡率，同時提高搶救成功率。
參 考 文 獻
[1]錢學(xué)賢，胡大一，李天德.現(xiàn)代冠心病監(jiān)護治療學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2003.501-503.
[2]錢學(xué)賢，戴玉華，孔華宇.現(xiàn)代心血管病學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1999.329.

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