籌建放療科的思路與探索

【摘要】 本文通過全國腫瘤發(fā)病率情況及放療的作用，結(jié)合國內(nèi)外的發(fā)展狀況分析本地區(qū)開展放療的條件，認為條件已經(jīng)成熟。從籌建放療科發(fā)展的總體思路：打好基礎，穩(wěn)步提高；高效實用，逐步完善。到探索實踐中的做好宣傳工作；提高資金效益；人員設置等方面介紹了一些經(jīng)驗和體會。
【關鍵詞】放射治療  放療科  放療設備  資金  人員
        發(fā)展現(xiàn)狀
        ㈠腫瘤發(fā)病率情況及放療的作用：惡性腫瘤是主要影響人類生命與健康的疾病之一，根據(jù)我們對中國腫瘤發(fā)病數(shù)據(jù)的估計與預測[1],2000年我國的惡性腫瘤總的發(fā)病人數(shù)為約213萬(男性130萬,女性83萬),到2005年將繼續(xù)增長14.6%，至近239萬(男性140萬,女性99萬)。只有早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療/或提高治療手段才能改善其生存率，降低腫瘤的死亡率。Tubianal1999年報告[2]45％的惡性腫瘤可治愈。其中手術治愈22％，放射治療治愈率18％，化學藥物治愈率5％。北京，上海，廣州，杭州統(tǒng)計顯示[3]：65-75％的腫瘤患者在其治療的不同階段需要接受放療，我國每年約有130萬腫瘤患者需要放療，但實際只有30萬人左右接受放療。還有100萬人沒有放療。這里有知識普及和設備條件的雙重原因。
        放射治療在臨床醫(yī)學中應用發(fā)展已有100多年了。尤其借助近幾十年計算機技術的飛速發(fā)展，放療物理學有了突破性進展。通過精確定位，精確設計和精確治療而達到提高腫瘤的控制率，降低并發(fā)癥的目標。在發(fā)達國家已達到圖像引導適形調(diào)強（IGRT）放療水平。上世紀九十年代WHO曾建議[4]：每百萬人口配置加速器2-3臺。同期美國已有的加速器:8.2臺，法國:4.0臺,英國:3.4臺，我國即使把鈷60機及加速器加在一起2001年才增加至0.79臺。
        2001年我國715家放療單位放療技術水平調(diào)查顯示[5]：66.6％在初級和常規(guī)放療(RT)水平，27.3％能進行三維適形放療(3D-RT)，6.1％開展適形調(diào)強放療(IMRT)。放療的必要性和市場的廣闊性已經(jīng)讓人看到其巨大的經(jīng)濟和社會效益，近幾年我國的放療規(guī)模及水平突飛猛進。全國許多地、縣級醫(yī)院紛紛更新放療設備或成立放療中心。放療對大型省級醫(yī)院更是必備項目。新疆放療事業(yè)也在發(fā)展迅速，近兩年新上放療設備的醫(yī)院就有6-7家醫(yī)院。
        ㈡本地開展放療的條件：我國2002年公布的惡性腫瘤發(fā)病情況（全國12市縣1993-1997年登記資料統(tǒng)計）發(fā)病率：男性143.9-213.1/10萬、女性112.9-157.2/10萬。隨著老齡化的到來，發(fā)病率還會逐漸增加�，F(xiàn)據(jù)此估算克拉瑪依每年需要放療的新發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者約200多人；我院每年外轉(zhuǎn)符合放療的病人有250人左右，而且病人數(shù)還有增加趨勢；粗略統(tǒng)計了18位轉(zhuǎn)院患者的單純放療費用，最低為0.4萬元，最高7.8萬元，共計55.9萬元，平均2.8萬元/人次/例，提示放療花費較高；克拉瑪依地區(qū)人均GTP排名全國前列、人口約30萬，石油職工和家屬占絕大多數(shù)。醫(yī)保政策優(yōu)越、大病醫(yī)療有保障；克拉瑪依市中心醫(yī)院是一所集醫(yī)、教、研、防為一體的綜合性三級甲等醫(yī)院。編制病床700張，實開病床900張。年門診工作量達120萬人次（含社區(qū)門診），年住院病人1.5萬人次。配置有美國超導型1.5T核磁共振、螺旋CT、彩色B超等影像設備，能夠用于放射治療的定位。已經(jīng)擁有腫瘤外科和血液腫瘤內(nèi)科的治療手段，加上放射治療才能成為較為完整的腫瘤綜合治療體系。如果引進醫(yī)用電子直線加速器，就能夠完善、提高惡性腫瘤的治療手段及水平，方便病人，減輕病人及醫(yī)保的經(jīng)濟負擔，減少資金外流，增強醫(yī)院整體實力，完全符合醫(yī)療水平發(fā)展的要求。目前開展放療的條件已經(jīng)成熟
        思路與探索
        ㈠放療科發(fā)展的總體思路：打好基礎，穩(wěn)步提高；高效實用，逐步完善。
        第一階段：先以常規(guī)放療為主，逐步過渡到適形放療為主，達到自治區(qū)先進水平。常規(guī)放療是放射治療的基礎，對設備條件要求不高，操作相對簡單，收費低廉。但由于定位設計精度差，療效有限，并發(fā)癥相對較多。適形放療的定位設計精度有所提高，要求三維照射形狀與腫瘤靶區(qū)形狀一致，同時注意保護正常組織，故療效提高而并發(fā)癥減少。是目前放療的主要手段之一。但需要配備專門的三維放射治療計劃系統(tǒng)（TPS）。在適形放療時，電動多葉光柵(MLC)可暫時用手工制作的鉛模代替。
        第二階段：開展調(diào)強放療，即在適形放療基礎上再加上劑量適形，對設備要求更高。除加速器性能好以外，必備設備有：電動多葉光柵(MLC)，三維放射治療計劃系統(tǒng)（TPS）和劑量驗證系統(tǒng)。（如原先加速器和三維放射治療計劃系統(tǒng)性能好,可不用更換，直接升級，節(jié)省資金）。根據(jù)需求逐步完善其他配套放療方式（后裝，組織間插植等），能滿足所有放療病人的需要。達到國內(nèi)先進水平。
        第三階段：開展圖像引導適形調(diào)強放療，在形狀、劑量、時間上符合靶區(qū)要求。達到國際先進水平。需要充裕的資金和良好的市場做后盾。
        ㈡探索實踐：經(jīng)過查閱文獻資料；咨詢專家意見；了解用戶反映和聽取廠家介紹后，我們進行下列探索。
        1.  做好宣傳工作：普及放療知識，消除恐懼心理。放療是惡性腫瘤三大治療手段之一。在無法手術或拒絕手術時是可替代的治療方法之一。現(xiàn)代的防護和放療技術完全可以達到正常人群和病人正常組織的保護。尤其是醫(yī)務人員要了解放療在惡性腫瘤和良性病變中應用指征，不良反應（并發(fā)癥）。并向病人做好宣傳解釋工作。擴大放療中心的知名度。我們已經(jīng)在腫瘤內(nèi)科和當?shù)仉娕_開始放療知識宣傳。
        2.  提高資金效益：根據(jù)多家大醫(yī)院的做法，主要建好機房，按高能機機房的防護要求建設，盡量寬敞,避免重復建房,一步到位，長期受益。辦公及病房可利用現(xiàn)有舊房，將節(jié)省的資金用于設備購進上。在征求環(huán)評專家的意見后，我們把加速機機房安置到地下，最大限度減少對環(huán)境的影響。同時也可以節(jié)約防護建設的費用。      ①加速器是放療最關鍵的設備，其劑量率、平坦度、穩(wěn)定性、故障率、開機率、機械精度等直接影響治療水平和效益。治療設備不同于診斷設備，質(zhì)量問題關系到病人療效和生死。同時也是放療技術提高的基本設備。為滿足肥胖體型或淺表腫瘤病人外照射的需要，最好配備雙光子并帶電子線。最好具有升級功能。據(jù)測算每臺加速器平均年工作量是照射病人500人左右。故我們著眼點最后由中低檔機轉(zhuǎn)向了高檔機。
        ②模擬機主要用于常規(guī)放療定位和三維適形放療的驗證。對治療精度影響相對小。為節(jié)省資金，可考慮采用國產(chǎn)機。在資金充足時，購進進口機。
        ③三維放射治療計劃系統(tǒng)(TPS)是適形放療必備設備。要求勾畫輪廓方便、計算準確、迅速、三維空間顯示、具備驗證工具、售后服務良好等。最好與加速器的檔次相匹配，正所謂好馬配好鞍。資金緊張可緩購。我們最后把TPS與加速器一起打包并帶有網(wǎng)絡系統(tǒng)。
        ④電動多葉光柵最好是內(nèi)置的，不擠占擺位空間。如資金困難，也可暫緩配置，用手工制做鉛模檔塊代替。以后病人增多或要上調(diào)強放療時再配置，可能要比現(xiàn)在花費多一點。我們資金充足后、直接選擇60對多葉光柵。
        ⑤其它設備：配置基本的質(zhì)量驗證設備和模室材料。要注重設備的先進性和可拓展性以及功能性和系統(tǒng)性配套，避免因輔助設備缺如影響到主要設備的功能發(fā)揮。另外根據(jù)腫瘤患者的需求情況，再決定是否逐步完善其他配套放療方式（如X-刀、后裝機、組織間插植等）。我們考慮：目前需求太少，可先轉(zhuǎn)大醫(yī)院去做。這樣可以避免設備閑置和資源浪費。
        3.人員設置：借鑒其他醫(yī)院放療科的發(fā)展經(jīng)驗：自愿報名，面試考核，擇優(yōu)錄用。
        ①首先要熱愛放療專業(yè)，有責任心，善于鉆研，樂于奉獻。有良好的英語、物理、醫(yī)學和計算機基礎。身體健康，體力充沛。喜歡擺弄機械、電氣物品。年輕人眼明手快，反應敏捷，接受能力強，男性還有體力優(yōu)勢。故醫(yī)療和影象專業(yè)新畢業(yè)的年輕男性更適合放療專業(yè)。我們起初是三人小組：一名醫(yī)師、一名物理師、一名技師。均在外地多家醫(yī)院放療科專業(yè)對口學習兩年以上。優(yōu)勢是臨床經(jīng)驗豐富，缺陷是年齡偏大。今年增加一位放療醫(yī)師專業(yè)畢業(yè)的碩士生。
        ②精干高效，一專多能：技師會熟練操作和維護加速器、模擬機，還會鉛模制作和劑量刻度。核對治療計劃，參與質(zhì)量保證和質(zhì)量控制。物理師會做好治療計劃、驗證、劑量刻度，熟練操作加速器、模擬機和負責所有設備的一般維護。主持質(zhì)量保證和質(zhì)量控制工作。醫(yī)師負責門診、會診和病房工作。掌握放療指征，制定放療計劃，觀察放療反應并處理放療并發(fā)癥，參與定位、校位和第一次治療的擺位工作。
        ③形成梯隊，注重專業(yè)學習與交流，保證關鍵崗位人員的定期學習培訓。要以科研促進工作。不斷提高技能，發(fā)揮現(xiàn)有設備的最大效益。我們已經(jīng)開始每年派人參加國內(nèi)重要的學術會和學習班。
        ④科室管理計劃：A病房組：編制20-30張病床，暫時配備3-4名醫(yī)師；一個護理單元。主要接受放療或同期放化療的患者。便于資料積累、科研管理和技術提高。增進發(fā)展后勁。按臨床科室方式考核。
B機房組：先配備3個技師；2個物理師。以后根據(jù)工作量酌情增加人員。因為一般放療操作時至少需要三個人在場：一個操作機器；兩個負責擺位。才能減少差錯發(fā)生。按醫(yī)技科室方式考核。
        總之，放療學科是一門發(fā)展迅速的邊緣學科，涉及多門學科。知識和設備更新?lián)Q代較快，價格昂貴，投資巨大。收益好，風險高。在認真調(diào)查，仔細論證基礎上，大膽探索，逐漸推進,以達到社會和經(jīng)濟效益雙豐收的目的。
參 考 文 獻
[1]楊玲,李連弟,陳育德等.中國2000 年及2005 年惡性腫瘤發(fā)病死亡的估計與預測 中國衛(wèi)生統(tǒng)計2005，22（4）：219-220.
[2]殷蔚伯,谷銑之主編.腫瘤放射治療學（第三版）.北京.中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2002：2.
[3]殷蔚伯,田鳳華.2001年全國放射治療人員及設備調(diào)查報告.中華放射腫瘤學雜志2002，11（3）：146.　
[4]殷蔚伯,田鳳華,谷銑之.我國放射治療現(xiàn)狀存在問題及建議.中國腫瘤1999，8（4）：160.
[5]郎錦義,吳大可.我國放射治療發(fā)展現(xiàn)狀與展望 四川醫(yī)學.2004 ，25 (9)：1037.

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